呼吸科pct在細菌感染膿毒癥快速診斷與抗生素管理中的應用價值2015

1、PCT在細菌感染/膿毒癥快速診斷與抗生素管理中的應用價值,,細菌感染/膿毒癥的臨床挑戰(zhàn),急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護室（ICU） 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理外科病房 手術后是否發(fā)生細菌感染的監(jiān)測 ...........

2、血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細胞異常的鑒別診斷風濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 ..........,Chest 1992; 101: 1644-55,,膿毒癥的診斷,Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應綜合征（滿足以下2個或以上條件）體溫 > 38

3、℃ or 90/min呼吸急促 > 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白細胞,,臨床指征: 不特異 SIRS標準：發(fā)熱、WBC計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等微生物學: 血培養(yǎng),細菌感染/膿毒癥的診斷,培 養(yǎng),鑒定

4、及藥敏,報 告,,微生物感染診斷流程,WBC 白細胞計數(shù)Endotoxin 內(nèi)毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 腫瘤壞死因子Procalcitonin 降鈣素原CRP C反應蛋白Protein CHMG-1sTREM-1........,,,生物標志物檢測,細菌感染/膿毒癥的診斷,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學變化,Reinhart K,

5、et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時,可以快速反映治療效果,,,PCT,Müller B. et al., JCEM 2001,,CT,,在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個組織、器官大量形成，并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng),正常情況下,PCT生物學特性,細菌感染/膿

6、毒血癥,PCT濃度會隨著細菌感染情況升高而病毒感染卻受到抑制,為什么病毒感染時PCT不升高？,病毒感染時，釋放INF-γ和IL-1β，前者阻斷了PCT的釋放；而細菌感染時只有IL-1β，造成了PCT的大量釋放。 Adapted from inscheid et al. 2003,PCT與其他炎癥反應因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標，有著更好的ROC

7、曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性,Müller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性,1-,反映感染嚴重程度和器官功能障礙嚴重程度,,,在感染嚴重程度的指示方面，PCT比IL-6體現(xiàn)出更好的臨床相關性,,,在膿毒血癥相關的器官功能障礙評估指數(shù)方面，PCT比CRP體

8、現(xiàn)出更好的臨床相關性,Harbarth et al., 2001. Am.J.Respir.Crit Care Med. 164, 396-402. Meisner et al., 1999. Crit Care 3, 45-50.,,,細菌感染嚴重程度判斷,在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到

9、高的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,對膿毒癥的診斷、預后及治療監(jiān)測各生物學指標的評估性能,,診斷,預后,監(jiān)測,膿毒癥中PCT的使用,*德國重癥學會膿毒癥指導方針,PCT 2 ng/ml

10、表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克,,,由細菌感染引起的臨床癥狀?,病史: 咳嗽、呼吸困難體溫: 37.6°CCRP: 119 mg/L,病史: 咳嗽、有痰體溫: 38.3°CCRP: 250 mg/L,病例研究,一號病人,二號病人,最終診斷: 最終診斷: 肺腺癌

11、 肺炎鏈球菌引起的肺炎,病史: 咳嗽、呼吸困難體溫: 37.6°CCRP: 119 mg/LPCT: 0.14 ng/mL,一號病人,Lymphangiosis Pneumonia caused by carcinomatosa( adenoma cancer) Streptococcus pneu

12、moniae,病例研究,肺炎- 治療多久?不同于CRP，PCT顯示了一個對數(shù)線性下降,抗生素 iv,,,細菌感染/膿毒癥患者治療效果及預后監(jiān)測,F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功,隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程,(n=109),建議對下列患者監(jiān)測PCT

13、趨勢：,(1)監(jiān)測和評估抗生素治療效果： ①所有接受抗生素治療的患者； ②需要暫?；蛘呓K止抗生素治療的患者(建議每天檢測)； ③需要治療或監(jiān)測感染灶的患者(監(jiān)控治療成敗和是否合并感染，例如軟組織傷、腹膜炎、肺炎等)。,建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢：,(2)監(jiān)測并發(fā)細菌感染的情況： ①膿毒癥或嚴重感染風險較高的患者(例如，制動、免疫功能缺陷、外傷、手術等) (建議每天檢測)；

14、 ②長期機械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風險)； ③置入任何類型的靜脈或動脈導管(有導管相關性感染的風險)； ④免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細胞減少)；,建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢：,⑤手術或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風險或懷疑膿毒癥的情況；⑥ 有二重感染風險的患者(燒傷、病毒感染)；⑦有非特異性診斷或診斷不明的患者。,PCT

15、 額外的微生物參數(shù)配合臨床抗生素管理,,Lancet 2004; 363, 600-607,＊ 懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進行早期的診斷以及指導臨床抗生素的使用,研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細菌?病毒?) ，因此

16、約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染針對細菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學指標，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用,抗生素應用原則,對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應使用抗生素對于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應強烈禁止抗生素治療,兩組抗生素使用量比較,抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）,p = 0

17、.03,p = 0.003,p < 0.001,p < 0.001,p = 0.003,死亡率、臨床預后、住院天數(shù)、住院期間預后相同,Christ-Crain M et al, Lancet 2004,Schuetz P et al, JAMA. 2009 ;302 (10):1059-1066,* 應用血清PCT水平指導抗生素使用，以治療下呼吸道感染的ProHOSP隨機控制研究,目的：監(jiān)測血清PCT水平是否能在不增加嚴重并

18、發(fā)癥風險的情況下,最大程度地減少濫用抗生素對象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴重LRTI患者設計：該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究將入選患者隨機分為對照組和PCT指導治療組(PCT組)對照組根據(jù)標準指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時參考血清PCT水平終點：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復發(fā)感染需要抗生素治療,ProHOSP - Feasibility in a Multi

19、center Setting÷PCT與控制組比較,,,,,PCT指導抗生素使用的預后結(jié)果,SAE n=168 (18.1%),SAE n=234 (17.2%),針對所有入選患者，結(jié)果顯示： PCT組抗生素平均使用時間比對照組縮短34.8%在CAP亞組(n=92)、重癥COPD亞組(n=228)和急性支氣管炎亞組(n=151)中，PCT組抗生素平均使用時間均明顯縮短兩組副作用總體情況類似(15.4% vs

20、18.9%)，但PCT組抗生素相關副作用明顯減少(19.8% vs 28.1%),Schuetz P et al, JAMA. 2009 ;302 (10):1059-1066,＊針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者PCT指導臨床抗生素的使用,如何確定何時停用抗生素的困難:*多達 40% 的CAP病人不出現(xiàn)發(fā)熱*>70%推測為細菌感染的CAP 病人鑒定不出致病細菌,結(jié)果表明：使用PCT指導抗生素的使用,其用藥療程由12天降至5天

21、，縮短約 ～55％，但其治療效果不變,n=151 (標準組), n=151 PCT 指導組PCT 指導下，在病人到達醫(yī)院當天，抗生素使用減少14%， (99% Vs 85%), 在整個療程中，PCT指導組的療程時間為5天，標準組為12 天兩組的治療結(jié)果相約 : 整體為 83%,減少抗生素的消耗，縮短治療天數(shù),Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7,

22、PCT與真菌感染,Candida (念珠菌) 念珠菌相關的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏Aspergillosis (曲霉菌) PCT 會延遲上升 大多數(shù)情況下, PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十,菌血癥,念珠菌血癥,單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律,念

23、珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,念珠菌感染膿毒癥 vs 細菌感染膿毒癥,,,cooperation,革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較,革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽性菌,厭氧菌,,,,革蘭氏陰性菌感染時PC

24、T值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素，可能存在一個二次刺激導致PCT濃度較高。,目前國外普遍認為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。,作為臨床醫(yī)生，能用PCT做什么？,診斷細菌感染 - 明確感染存

25、在的可能性 - 改善臨床狀態(tài)的評估在感染方面的征兆性評估 - 考慮病情的過程抗生素的使用定位 - 當前LRTI診斷指南的補充膿毒癥中的“魔術彈”？ - PCT僅僅是一個生物學指標,針對細菌感染，PCT僅僅是一個生物學指標所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結(jié)合患者的臨床癥狀綜合判斷,,85歲老年女性進入急診科時主要臨床癥狀： 進行性呼吸困難3周。3周以來,患者

26、感覺呼吸急促進行 性加重,有輕微咳嗽但沒有咳痰，無胸痛既往病史：慢性阻塞性肺病，冠心病，有安裝心臟起搏 器，輕微癡呆基礎生命體征： BP130/75mmHg, BT 38.1°C, HR 95/min, RR 27/min, SpO2=88% in room air體格檢查：聽診時可聽到雙

27、肺羅音及明顯的喘息聲 (wheezing +),雙腿凹陷性水腫,臨床病例 急性的呼吸困難對臨床是一個嚴峻的挑戰(zhàn),鑒別診斷 臨床醫(yī)生需要盡快明確呼吸困難的病源，心源性還是肺源性，還是必須要考慮綜合因素影響？充血性心衰？慢性阻塞性肺病的惡化？慢性阻塞性肺病伴二次感染？,,,在這個病例中，胸片沒有任何的臨床輔助作用,TnI、NT proBNP： 明確是否是心梗或心衰，以

28、排 除心臟方面引起呼吸困難的可能性 D-二聚體：明確是否有肺栓塞發(fā)生的可能性 PCT：明確是否有細菌感染，以及是否需要進行抗 生素治療,上述特異性較高的臨床實驗室指標將有可能確定患者病情發(fā)展的傾向，同時改變臨床醫(yī)生的治療決策,病情進展,實驗室數(shù)據(jù):WBC count：4800/mm3 ( 4000-10000/mm3 )Procalcit

29、onin：1.67 ng/mL ( >0.5 ng/ml )NT proBNP：200pg/ml (< cut off 450 pg/mL) TnI：0.04 ug/L (< cut off 0.16 ug/L) D-Dimer：416 ug/L (< cut off 500 ug/L)根據(jù)實驗室數(shù)據(jù)，臨床考慮是COPD伴發(fā)二次細菌感染引起的肺炎可能性很大，立即開始抗生素治療策略,急診生物標

30、志物對臨床醫(yī)師幫助診斷/鑒別急性呼吸困難,對PCT檢測的影響,受以下因素影響 * 甲狀腺功能 是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物* 腎功能 嚴重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響* 類固醇藥物* 自身免疫性疾病* 年齡、性別* 免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染,非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物 (OKT3,TN

31、Fa,IL-2.)嚴重燒傷血液透析中暑,PCT檢測的局限性,2013薈萃分析 PCT在膿毒癥診斷及減少抗生素中的應用,PCT作為膿毒癥診斷標志物 系統(tǒng)回顧薈萃分析,收集文獻至2012年12月總共30篇國際文獻、3244名臨床病例分析,Wacker C etc, Lancet Infect Di

32、s 2013; 13: 426-35,Sensitivity : 0.77 (95% CI 0.72–0.81) Specificity : 0.79 (95% CI 0.74–0.84),AUC 0.85 (95% CI 0.81–0.88),Wacker C etc, Lancet Infect Dis 2013; 13: 426-35,ROC分析,PCT cut off值對于臨床診斷

33、至關重要。研究發(fā)現(xiàn)，PCT濃度在1-2ng/ml以上時，有助于臨床鑒別其他炎癥條件下的膿毒癥 PCT對于膿毒癥的診斷不是一個完美的指標，事實上理想的指標并不存在，但PCT絕對目前最優(yōu)異的指標。其他類似CRP、IL-6、IL-8等臨床表現(xiàn)并不理想 PCT可以用作膿毒癥診斷及縮短抗生素療程，但臨床不能單一的參考PCT結(jié)果，應該結(jié)合病史、體格檢查、微生物學檢查綜合判斷；并且應持續(xù)的監(jiān)測,薈萃分析結(jié)果,Wacker C etc, L