多發(fā)腦梗死性癡呆

1、多發(fā)腦梗死性癡呆,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,multi-infarct dementia,別名,多發(fā)性腦梗死性癡呆；多梗死性癡呆,類別,神經(jīng)內(nèi)科/血管性癡呆,ICD號(hào),F01.1,概述,多發(fā)腦梗死性癡呆(multi-infarct dementia，MID)由加拿大神經(jīng)病學(xué)家Hachinski(1974)提出，是血管性癡呆(VaD)最常見(jiàn)的類型，占39.4%。由于反復(fù)發(fā)生卒中，雙側(cè)半球大腦中動(dòng)脈或后動(dòng)脈多個(gè)分支供血區(qū)的皮質(zhì)、白質(zhì)或基

2、底核區(qū)受累。導(dǎo)致智能及認(rèn)知功能障礙綜合征，是老年性癡呆的常見(jiàn)病因之一。,流行病學(xué),美國(guó)多中心神經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查顯示(Roman，1991)，約26.3%的60歲以上缺血性腦卒中患者合并癡呆。西方國(guó)家VaD占所有癡呆的15%～20%，日本VaD約占所有癡呆的50%，我國(guó)VaD的發(fā)病率也較高，有文章報(bào)告推測(cè)，在我國(guó)不低于200萬(wàn)人。其中多發(fā)腦梗死性癡性癡呆(MID)最常見(jiàn)。,病因,腦血管性病變是多發(fā)腦梗死性癡性癡呆(MID)的基礎(chǔ)， MID的

3、直接原因，主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈硬化斑塊不斷脫落，引起反復(fù)多發(fā)性腦梗死，繼而導(dǎo)致MID。危險(xiǎn)因素可能包括年齡、文化程度低、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失語(yǔ)等。,發(fā)病機(jī)制,頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干等大血管受累，動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、內(nèi)膜增厚、血栓形成或栓子(多次或一次多個(gè))脫落，可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)和半球內(nèi)多發(fā)大面積梗死病灶，多發(fā)性梗死病灶使腦組織容積明顯減少，導(dǎo)致腦萎縮及雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張。當(dāng)

4、梗死腦組織容積超過(guò)80～150ml時(shí)，臨床可出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)。尤其是額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)等特定部位血管源性損害，常易導(dǎo)致癡呆。 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)出血性或缺血性損害，缺血性多見(jiàn)。,發(fā)病機(jī)制,常見(jiàn)的病變是多發(fā)性腔隙性病變或大面積梗死灶，以及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干和皮質(zhì)支等大血管動(dòng)脈粥樣硬化病變，腦組織呈彌漫性病灶、多個(gè)局限性病灶或多發(fā)腔隙性病灶，以皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害為主。多發(fā)性梗死病灶形成，繼而可導(dǎo)致腦萎縮，腦白質(zhì)萎縮則可引起雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)

5、張。 血管病變并非MID的惟一病因，研究發(fā)現(xiàn)許多病人同時(shí)存在神經(jīng)變性相關(guān)的癡呆病變，只是臨床表現(xiàn)不明顯，處于亞臨床階段，一旦發(fā)生腦血管病事件，可較迅速出現(xiàn)癡呆綜合征的臨床表現(xiàn)，病理呈混合性癡呆表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),1.MID的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者有多次缺血性腦卒中事件病史，腦梗死局灶性定位體征，如中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、肌張力增高、錐體束征、假性延髓麻痹、感覺(jué)過(guò)度和尿便失禁等。 2.MID可急性起病，階段性進(jìn)

6、展，智能損害往往呈斑片狀缺損，精神活動(dòng)障礙與血管病變損及腦組織的部位和體積有直接關(guān)系。認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為近記憶力和計(jì)算力減退，表情淡漠、焦慮、少語(yǔ)、抑郁或欣快，不能勝任以往熟悉的工作和進(jìn)行正常的交往，外出迷路，不認(rèn)家門，穿錯(cuò)衣褲，最終生活不能自理。,臨床表現(xiàn),3.與AD相比，血管性癡呆(VaD)在時(shí)間及地點(diǎn)定向、短篇故事即刻和延遲回憶、命名和復(fù)述等方面損害較輕，執(zhí)行功能如自我整理、計(jì)劃、精細(xì)運(yùn)動(dòng)的協(xié)同作業(yè)等損害較重。不同的血管性病變引起

7、的臨床表現(xiàn)有所不同(表1)。,并發(fā)癥,患者常合并有自主神經(jīng)功能紊亂、抑郁癥、精神行為異常。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染及褥瘡等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液常規(guī)檢查和測(cè)定腦脊液、血清中Apo E多態(tài)性及Tau蛋白定量、β淀粉樣蛋白片段，有診斷與鑒別意義。,其他輔助檢查,1.主要通過(guò)患者的日常生活和社會(huì)能力評(píng)定及神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)完成，常用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、韋氏成人智力量表(WAIS-RC)、臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)和Bles

8、sed行為量表(BBBS)等，Hachinski缺血積分(HIS)量表可與變性病癡呆鑒別。 2.神經(jīng)影像學(xué)檢查 (1)CT掃描： 可顯示腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的大小不等低密度梗死灶，側(cè)腦室體旁暈狀低密度區(qū)腦白質(zhì)疏松癥(leukoaraeosis)和腦萎縮等。 (2)MRI檢查：,其他輔助檢查,可見(jiàn)雙側(cè)基底核、腦皮質(zhì)及白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，陳舊病灶界限清、信號(hào)較低，無(wú)明顯占位效應(yīng)，新鮮病灶界限不

9、清，信號(hào)強(qiáng)度不明顯，早期T1WI改變可不明顯，T2WI可顯示病灶；病灶周圍腦組織局限性腦萎縮或全腦萎縮。 3.電生理檢查 (1)EEG檢查： 正常老年人EEG主要表現(xiàn)為α節(jié)律減慢，α節(jié)律從青壯年10～11Hz減慢為老年期9.5Hz，顳區(qū)出現(xiàn)3～8Hz慢波；雙側(cè)額區(qū)和中央?yún)^(qū)出現(xiàn)彌漫性θ或δ活動(dòng)，特別在困倦狀態(tài)下顯著提示腦老化；在多發(fā)性腦梗死病灶導(dǎo)致EEG改變的基礎(chǔ)上α節(jié)律進(jìn)一步減慢至8～9Hz以下，雙側(cè)額區(qū)、顳區(qū)和中央

10、區(qū)出現(xiàn)彌漫性θ波，伴局灶性陣發(fā)高波幅δ節(jié)律。,其他輔助檢查,(2)誘發(fā)電位： MEP和SEP均出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)和波幅下降，大面積腦梗死的陽(yáng)性率80%～90%或以上，小灶性梗死陽(yáng)性率30%～50%；約40%的枕葉梗死導(dǎo)致皮質(zhì)盲患者，VEP可顯示異常波形和潛伏期時(shí)限延長(zhǎng)，視覺(jué)恢復(fù)后VEP波形明顯改善；缺血性卒中BAEP的異常檢出率為20%～70%，表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期(IPL)延遲，腦干梗死患者雙側(cè)BAEP異常，Ⅳ～Ⅴ波形消失，絕

11、對(duì)潛伏期(PL)延長(zhǎng)。,診斷,根據(jù)反復(fù)發(fā)生的腦卒中事件、伴發(fā)的神經(jīng)定位體征及認(rèn)知功能障礙等，確診有賴于病理檢查。MID的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.癡呆伴隨腦血管事件突然或緩慢發(fā)生，表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和抑郁等情緒改變。 2.病情呈階段式進(jìn)展，伴失語(yǔ)、偏癱、感覺(jué)障礙、偏盲及錐體束征等皮質(zhì)及皮質(zhì)下功能障礙體征，局灶性神經(jīng)功能缺失體征呈零星分布，每次卒中后癥狀加重。 3.CT或MRI檢查可見(jiàn)多發(fā)性梗死病變。,鑒別診斷,1.B

12、inswanger病 或稱皮質(zhì)下動(dòng)脈粥樣硬化性腦病(subcortical atherosclerotic encephalopathy)，是大腦前部皮質(zhì)下白質(zhì)缺血損害導(dǎo)致慢性進(jìn)展性認(rèn)知能力低下、步態(tài)不穩(wěn)和尿便失禁等，頗似正常顱壓性腦積水的臨床表現(xiàn)，無(wú)皮質(zhì)損害導(dǎo)致的失用癥或失認(rèn)癥。 2.進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML) 是罕見(jiàn)的多系統(tǒng)疾病，病因不明，可能與病毒感染和免疫功能障礙有關(guān)。病變?yōu)殡p側(cè)半球腦白質(zhì)不對(duì)稱多發(fā)性脫髓鞘病灶，鏡

13、下腦組織壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和膠質(zhì)增生，可有包涵體。,鑒別診斷,影像學(xué)改變與MID相似，但皮質(zhì)不受累，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)通?？梢澡b別。 3.AD伴腦卒中 AD的認(rèn)知障礙呈緩慢進(jìn)展，可有高血壓、糖尿病等卒中危險(xiǎn)因素，影像學(xué)顯示腦梗死和腦萎縮，皮質(zhì)萎縮明顯。 4. 常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病(CADASIL) 多見(jiàn)于35～45歲，常有家族史，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的TIA、皮質(zhì)下缺血性梗死及腔隙性梗死，可有偏

14、頭痛、癡呆、假性延髓麻痹、抑郁和尿便失禁等，無(wú)高血壓病史。MRI可見(jiàn)皮質(zhì)下或腦橋梗死灶，腦或皮膚活檢可見(jiàn)特征性血管壁變厚、血管平滑肌中層細(xì)胞嗜鋨顆粒沉積。,治療,治療包括治療原發(fā)性腦血管疾病和腦功能恢復(fù)兩方面。 1.治療高血壓 使血壓維持適當(dāng)水平，可阻止和延緩癡呆的發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，VD伴高血壓患者，收縮壓控制在135～150mmHg可改善認(rèn)知功能，低于此水平癥狀惡化。 2.改善腦循環(huán)，增加腦血流量，提高氧利用度 (1)

15、二氫麥角堿類： 消除血管痙攣和增加血流量，改善神經(jīng)元功能，常用雙麥角堿0.5～1mg口服，3次/d，以及尼麥角林(麥角溴煙酯)。 (2)鈣離子拮抗藥：,治療,增加腦血流、防止鈣超載及自由基損傷，二氫吡啶類如尼莫地平，治療白質(zhì)疏松癥病人伴認(rèn)知障礙，1年后病情平穩(wěn)或改善，二苯烷胺類如氟桂利嗪。 (3)煙酸： 可增加腦血流量和改善記憶。 (4)中藥： 選用三七總皂苷(血栓通)、葛根素(普樂(lè)林)和

16、川芎嗪(甲基吡嗪)等，有活血化淤、改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用。 3.抗血小板聚集 常用阿司匹林75～150mg/d口服，抑制血小板聚集，穩(wěn)定血小板膜，改善腦循環(huán)，防止血栓形成；噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服，作用于細(xì)胞膜，直接影響血小板黏附與聚集，抑制血小板間凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)橋形成。,治療,4.腦代謝劑 促進(jìn)腦細(xì)胞對(duì)氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增強(qiáng)病人的反應(yīng)性和興奮性，增強(qiáng)記憶力。 (1)吡咯

17、烷酮： 常用吡拉西坦(腦復(fù)康)及茴拉西坦，可增加腦內(nèi)三磷腺苷(ATP)形成和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加葡萄糖利用和蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)大腦半球信息傳遞。 (2)甲氯芬酯： 可起中樞激素作用，增加葡萄糖利用，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和改善學(xué)習(xí)記憶功能。 (3)甲磺酸雙氫麥角毒堿(雙氫麥角堿)： 增強(qiáng)突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，刺激突觸后受體，改善神經(jīng)功能及腦細(xì)胞能量平衡。,治療,(4)阿咪三嗪： 如阿米三嗪/蘿巴/蘿巴新(

18、都可喜)增加動(dòng)脈血氧分分壓和血氧飽和飽和度，增加供氧、改善微循環(huán)和腦代謝。 (5)其他如腦蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A等。 5.腦保護(hù)藥 (1)鈣離子拮抗藥： 如尼莫地平和氟桂利嗪。 (2)興奮性氨基酸受體拮抗藥： 如硫酸鎂和MK801。 (3)自由基清除劑： 如維生素E、維生素C和銀杏葉制劑等。 6.對(duì)癥治療 (1)患者有抑郁癥

19、可用選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)，如氟西汀20mg，1次/d，選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺上腺上腺素再攝取抑制劑(SNRI)萬(wàn)拉法新25mg，2～3次/d。,治療,(2)焦慮癥可用安定5mg，3次/d，癥狀明顯可用抗焦慮藥丁螺環(huán)酮30mg/d。 (3)失眠患者白天應(yīng)處于明亮的光線下，為恢復(fù)正常覺(jué)醒周期提供良好環(huán)境，可用佐匹克隆等。 7.康復(fù)治療 由于血管性癡呆的智能損害常為斑片狀或非全面性，伴局灶性神經(jīng)體征

20、，康復(fù)治療?？墒盏捷^好療效?？祻?fù)要有針對(duì)性，包括日常生活能力訓(xùn)練、肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和言語(yǔ)障礙康復(fù)等。情緒低落和自發(fā)性淡漠是加重癡呆的重要原因，應(yīng)使病人多與外界接觸，參加一定的社交活動(dòng)。,治療,通過(guò)中西藥綜合治療、康復(fù)及護(hù)理等提高患者的生活質(zhì)量，使之部分地回歸社會(huì)。,預(yù)后,與腦血管病的預(yù)后密切相關(guān)，同時(shí)癡呆的預(yù)后因病變部位、范圍不同也不一致，但總認(rèn)知功能衰退的過(guò)程，呈不可逆的進(jìn)程，進(jìn)展速度不一。,預(yù)防,1.及早發(fā)現(xiàn)并避免腦卒中的危險(xiǎn)因素

21、，如高血壓、糖尿病和高脂血癥等，并積極治療，高度頸動(dòng)脈狹窄者可手術(shù)治療。有助于降低血管性癡呆的發(fā)生。 2.戒煙、控制飲酒及合理飲食。 3.有明確遺傳背景者應(yīng)進(jìn)行基因診斷和治療。,檢查,1.腦脊液常規(guī)檢查 測(cè)定腦脊液、血清中APOE多態(tài)性及Tau蛋白定量、β淀粉樣蛋白片段。 2.鑒別檢查 主要通過(guò)患者的日常生活和社會(huì)能力評(píng)定及神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，常用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、韋氏成人智力量

22、表（WAIS-RC）、臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）和Blessed行為量表（BBBS）等，Hachinski缺血積分（HIS）量表可與變性病癡呆鑒別。 3.神經(jīng)影像學(xué)檢查 （1）腦CT掃描 可顯示腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的大小不等低密度梗死灶，側(cè)腦室體旁暈狀低密度區(qū)腦白質(zhì)疏松癥和腦萎縮等。,檢查,（2）腦MRI檢查 可見(jiàn)雙側(cè)基底核、腦皮質(zhì)及白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，陳舊病灶界限清、信號(hào)較低，無(wú)明顯占位效應(yīng)，新

23、鮮病灶界限不清，信號(hào)強(qiáng)度不明顯，早期T1WI改變可不明顯，T2WI可顯示病灶;病灶周圍腦組織局限性腦萎縮或全腦萎縮。 4.電生理檢查 （1）EEG檢查 正常老年人EEG主要表現(xiàn)為α節(jié)律減慢，α節(jié)律從青壯年10～11Hz減慢為老年期9.5Hz，顳區(qū)出現(xiàn)3～8Hz慢波；雙側(cè)額區(qū)和中央?yún)^(qū)出現(xiàn)彌漫性θ或δ活動(dòng)，特別在困倦狀態(tài)下顯著提示腦老化；在多發(fā)性腦梗死病灶導(dǎo)致EEG改變的基礎(chǔ)上α節(jié)律進(jìn)一步減慢至8～9Hz以下，雙側(cè)額區(qū)、

24、顳區(qū)和中央?yún)^(qū)出現(xiàn)彌漫性θ波，伴局灶性陣發(fā)高波幅δ節(jié)律。,檢查,（2）誘發(fā)電位 MEP和SEP均出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)和波幅下降，大面積腦梗死的陽(yáng)性率80%～90%或以上，小灶性梗死陽(yáng)性率30%～50%；約40%的枕葉梗死導(dǎo)致皮質(zhì)盲患者，VEP可顯示異常波形和潛伏期時(shí)限延長(zhǎng)，視覺(jué)恢復(fù)后VEP波形明顯改善；缺血性卒中BAEP的異常檢出率為20%～70%，表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期（IPL）延遲，腦干梗死患者雙側(cè)BAEP異常，Ⅳ-Ⅴ波形消失，絕對(duì)潛伏期（