帕金森康復(fù)南京2016

1、,帕金森病的物理康復(fù)治療,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科張麗芳2016.06.03.南京,Monograph by James Parkinson(1817),Introduction,,流行病學(xué),帕金森病是排行第二的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，年齡大于60歲的發(fā)病率是1.4%-4.3%美國2002-2011年住院登記帕金森患者300萬；歐洲帕金森患者大約120萬2030年，全球帕金森患者將翻一番,基底節(jié)區(qū)解剖,病理,Clini

2、cal biomarkers,,,Parkinsonism,,,,胃 腸Meissner和 Auerbach神經(jīng)叢,0,延髓的舌咽、迷走神經(jīng)運動背核和（或）嗅球、嗅束,1,橋腦被蓋、巨細(xì)胞網(wǎng)狀核、藍(lán)斑,2,中腦黑質(zhì)致密部 、豆?fàn)詈恕⑶澳X基底部的大細(xì)胞核團(tuán),3,前腦皮層、顳葉中間皮質(zhì)（扣帶回、海馬旁回）,4,新皮質(zhì),5,6,,,,,,,,,,,,Braak H, et al. Neurobiol Aging 2003; 24:197–

3、211.,Cognitive signs,帕金森病的病理學(xué)分級,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,多巴胺,乙酰膽堿,,,,帕金森病的神經(jīng)生化改變,運動癥狀√ 靜止性震顫√ 肌強直√ 動作遲緩√ 姿勢步態(tài)異常,非運動癥狀 √ 認(rèn)知/精神異常 √ 睡眠障礙 √ 自主神經(jīng)功能障礙 √ 感覺障礙,帕金森病的臨床特征,帕金森病的進(jìn)程,,,,紋狀體多巴

4、胺水平,0%,80%,100%,20 %,60%,40%,診斷,,4 — > 13 年,,,,,,,,,,Braak H, et al. Neurobiol Aging 2003;24:197–211.,帕金森病的診斷,H-Y分期,帕金森病的亞型,,帕金森病物理康復(fù)治療,帕金森病的管理,帕金森病康復(fù)的意義,帕金森康復(fù)的內(nèi)容,帕金森功能障礙--帕金森步態(tài),帕金森患者重心后移，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)過度彎曲、踝關(guān)節(jié)跖屈彼此適應(yīng)帕金森患者，

5、踝關(guān)節(jié)跖屈，腳跟不能充分著地，速度不減，身體前沖由于基底節(jié)區(qū)多巴胺分泌減少，對運動的調(diào)節(jié)不足，使步行中每個階段肌肉運動幅度減小,帕金森功能障礙--平衡障礙,帕金森患者姿勢不穩(wěn)的原因重力分布改變 抗干擾反射障礙受干擾時，下肢肌肉激活反應(yīng)延遲并且共同激活增多維持平衡姿勢的預(yù)調(diào)整不充分保護(hù)和救援策略不足,重心后移足的壓力中心前移,,向后跌倒前沖,訓(xùn)練步伐前先改善后跟著地的問題,帕金森功能障礙--吞咽障礙,帕金森病晚

6、期，吞咽過程相關(guān)肌肉張力增加，導(dǎo)致吞咽障礙，患者有流涎、飲水嗆咳等癥狀，在肺功能障礙的基礎(chǔ)上，易并發(fā)吸入性肺炎，致死亡。,治療主要是由言語治療師進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練,帕金森病功能障礙--認(rèn)知障礙,思維不靈活，處理信息時間增多計劃、抽象思維、注意力集中、組織方面問題突出,指令訓(xùn)練步歌訓(xùn)練,帕金森病功能障礙--情緒障礙,帕金森患者的非運動癥狀本身可以有焦慮、抑郁的表現(xiàn)同時帕金森病可以合并焦慮、抑郁狀態(tài),及時識別焦慮、抑郁，給予藥物治療，可

7、以改善患者對康復(fù)訓(xùn)練的配合及效果,帕金森病物理康復(fù)治療指南,帕金森患者醫(yī)療團(tuán)隊示意圖,帕金森病物理康復(fù)治療的目標(biāo),最大限度地提高患者運動質(zhì)量、功能獨立、健康狀況，同時盡量減少并發(fā)癥、支持患者自我管理和鍛煉，使患者更安全,提出核心內(nèi)容是體力、轉(zhuǎn)移、平衡、手工活動、步態(tài)，和2004年荷蘭的康復(fù)指南比較，去掉了姿勢糾正,帕金森病物理康復(fù)治療的核心內(nèi)容,體力 physical capacity,Physical capacity entails

8、 the capacity of the neuromuscular and cardiorespiratory system, expressed by exercise tolerance,joint mobility plus muscle tone, power and endurance. Sufficient physical capacity, comprised of muscle strength, endurance

9、,coordination and range of motion, is a precondition for performing activities of daily life and participation in society,體力指神經(jīng)肌肉和心肺系統(tǒng)所能承受的力量，尤其指活動耐力、關(guān)節(jié)活動度和肌肉容積、力量及耐力。更進(jìn)一步的體力，涉及肌肉力量、耐力、聯(lián)合運動和活動范圍，是日常生活和社會參與的基礎(chǔ)。大約三分之一的帕金

10、森患者有活動減少，步態(tài)異常、疲乏,As the disease progresses, complex motor sequences, such transfers and manual activities, may no longer be performed automatically . Transfers which are particularly problematic include rising from, and

11、sitting down onto a chair, getting in or out of bed, and turning over in bed,轉(zhuǎn)移 Transfers,隨著疾病的進(jìn)展，復(fù)雜的程序運動，比如轉(zhuǎn)移和手工活動，可能不再能夠完成。轉(zhuǎn)移部分地包括了從椅子上站起和坐下，從床上的起身和躺下，以及在床上翻身。,Alike transfers, manual activities may become difficult t

12、o perform because of the complex motor sequences required. The fluidity, coordination, efficiency and speed of reach and dexterity of movements are often diminished,手工活動 Manual activities,像轉(zhuǎn)移那樣，手工活動因為牽涉復(fù)雜的運動程序也會變得困難，動作的流

13、暢、合作、效率、速度和動作的靈敏度都變差了。,Falls are very common in pwp. In prospective assessments, fall rates range from 38% to 54% for a three-month period to 68% for a 12-month period 289 and up to 87% for a 20-month period 241 . Usu

14、ally five years after onset of the first impairments, limitations in changing and maintaining body position (that is balance) develop due to progressively impaired postural reflexes,平衡與跌倒 Balance and falls,對于帕金森患者，跌倒很常見，

15、通常發(fā)生在發(fā)病5年后，保持和改變身體位置的障礙逐漸發(fā)展至姿勢反射障礙。在一個前瞻性的研究中，跌倒的發(fā)生率：觀察3個月38%-54%；12個月68%；20個月87%。,在疾病早期就可以出現(xiàn)步態(tài)異常。有兩種步態(tài)異常需要區(qū)別“前沖”和“凍結(jié)”,步態(tài) Gait,帕金森病物理康復(fù)治療的其他內(nèi)容--疼痛,帕金森病物理康復(fù)治療的其他內(nèi)容--呼吸,由于疾病的病理改變和藥物的副作用，PWP患者有呼吸功能障礙，常成為他們住院的主訴，也可能導(dǎo)致病情加重，甚

16、至死亡。吸入性肺炎是PWP患者最主要的死因，一般發(fā)生在H-Y5期。導(dǎo)致呼吸功能障礙的可能原因有：1、吞咽功能障礙2、上呼吸道梗阻和胸壁限制3、呼吸肌無力和咳嗽反射減弱4、限制性疾病5、睡眠呼吸紊亂6、體力活動減少，導(dǎo)致活動耐力、最大適應(yīng)水平和肺功能降低。,帕金森病患者自我管理模式,帕金森患者康復(fù)評定,WHO推薦的體力活動量,成年人：中度活動量：≥150M/周， 高強度活動量：≥75M/周每次至少10分鐘肌強度每周至少

17、2天主要肌群訓(xùn)練老年人：移動困難的，3D/ 天改善平衡預(yù)防跌倒,中、高強度體力活動類型,帕金森物理康復(fù)禁忌癥,帕金森物理康復(fù)相對禁忌癥,傳統(tǒng)的物理治療,在步行速度、肌肉力量、運動功能方面是強推薦這個推薦基于27個臨床對照研究，入選了1139例患者，多數(shù)在H_Y1-3期，研究中訓(xùn)練主要是運動功能的訓(xùn)練，部分是肌肉力量和強度的訓(xùn)練。,跑臺訓(xùn)練,在步行速度和步伐方面是強推薦這個推薦是基于11個臨床對照研究，納入259例H-Y1-3期患者

18、，跑臺訓(xùn)練可以在醫(yī)院，也可以在社區(qū)，或者單獨訓(xùn)練。,舞蹈,舞蹈（主要指探戈）對于運動功能和平衡能力弱推薦這個基于3個臨床對照研究，納入119例H-Y1-4期PWP，最大的一個研究是社區(qū)的，1周2次60分鐘的探戈課，總共10-52周。,太極,對改善運動功能強推薦基于3個臨床對照研究，納入200例H-Y1-4期PWP,太極尤其可以改善平衡和步態(tài)。推薦主要基于最大的一個研究，２４周，每周２次６０分鐘太極鍛煉。同時顯示太極是安全的，可接受的

19、。對運動功能改善的作用可以維持３個月。,全身震動是無效甚至不利的,按摩弱推薦,減輕疼痛,目前沒有物理治療減輕ＰＷＰ患者疼痛的臨床對照研究,改善呼吸功能,,已經(jīng)發(fā)表的2個PWP物理康復(fù)改善呼吸功能的臨床對照研究，但是沒有包括他們認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，所以沒有推薦被采納,Exercise can be ‘upgraded’ into practice,關(guān)于如何提供一般性原則優(yōu)化運動學(xué)習(xí)的例子,一般的注意事項1、訓(xùn)練場所2、依據(jù)患者癥狀波動調(diào)整

20、每日的訓(xùn)練3、依據(jù)患者的心理障礙、疼痛、疲乏調(diào)整訓(xùn)練4、可以借助e-health5、知道何種情況下需要停止訓(xùn)練,當(dāng)下列情況發(fā)生時要停止訓(xùn)練,1、惡心2、胸部超過數(shù)分鐘的悶或痛3、異常呼吸，比如每分鐘超過40次4、嚴(yán)重的疲乏或呼吸困難5、眩暈或頭暈?zāi)垦?、心慌或心悸7、疼痛8、突然出冷汗9、如果有監(jiān)護(hù)：訓(xùn)練中收縮壓減低超過10mmHg,帕金森康復(fù)病例-,帕金森康復(fù)病例-,帕金森康復(fù)病例-,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊,治療師,Thank