急性胰腺炎病例分析

1、1,胰腺的生理作用,內分泌功能 胰島A細胞----胰高血糖素 胰島B細胞----胰島素 外分泌功能腺泡細胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶,2,,,酶原無活性，胰管排入十二指腸,,×,胰腺自身消化,,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）：多種病因（主要是膽道疾病和酗酒）引起胰酶在胰腺內激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，伴或不伴有其它器官功能的改變。,3,診斷,根據《

2、急性胰腺炎診治指南（2014）》診斷標準，臨床上符合以下3項特征中的2項。即可診斷為急性胰腺炎。1）與AP相符合的腹痛；2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍3）腹部影像學檢查符合AP影像學改變。,輕癥急性胰腺炎 MAP） 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥；中重癥急性胰腺炎 MSAP）伴有一過性（≤48h）的器官功能障礙；重癥急性胰腺炎 SAP) 伴有持續(xù)（>48h）的器官功能衰竭；,臨床分型

3、,病史匯報,6,病史匯報,7,基本情況：男，45歲，BMI:27.88(Kg/m2) 主訴：上腹脹痛伴肛門排氣排便停止一天；現病史：患者進食油膩食物及飲酒后，于2月15日早晨出現上腹部疼痛，疼痛為脹痛，呈持續(xù)性，部位主要集中在中上腹及左側腹部，進食后腹脹痛加重。肛門排便排氣減少。,8,既往史： 高血壓病史10余年，血壓最高170/120mmHg，自服降壓藥（具體用藥不詳），血壓控制未監(jiān)測； 個人史：飲酒史，約白酒半斤/天*10余

4、年；吸煙史10支/天*10余年；無藥物依賴史過敏史：否認藥物及食物過敏史,9,患者表現： 急性發(fā)作，上腹部疼痛，疼痛為脹痛，呈持續(xù)性，進食后腹脹痛加重輔助檢查（入院當日）： 尿淀粉酶：1597U/L>正常值（0-450U/L）3倍。 上腹部CT：彌散性脂肪肝，胰腺飽滿，鄰近胰腺腸系膜水腫；

5、 ----------------急性胰腺炎,10,入院診斷,1. 監(jiān)護 ： 生命體征、動態(tài)腹部檢查 動態(tài)血常規(guī)、生化、血氣、淀粉酶 必要時B超、CT動態(tài)監(jiān)測2. 補液擴容： 維持水、電解質平衡

6、 早期擴容，維持有效血容量3. 抗菌藥物： 重癥常規(guī)使用，可預防胰腺壞死合并感染,ITUTI2011090103,11,4. 減少胰液外分泌1）禁食、胃腸減壓： 減少胃酸與食物刺激 減輕嘔吐和腹脹2）PPI(泮托拉唑） ： 抑制胃酸分泌 預防應激性潰瘍3）生長抑

7、素：抑制胰酶、胰液合成、分泌5、抑制胰酶活性 ：加貝酯,ITUTI2011090103,12,13,2016-02-16血常規(guī)示WBC12.7*109/L，N%78.5%；2016-02-16胰腺功能示：血淀粉酶:60U/L，尿淀粉酶:1597U/L（復查1568U/L）；2016-02-16腎功能示葡萄糖7.47mmol/L肝功能、大小便常規(guī)、腫瘤標記物基本正常；（C反應蛋白、血清淀粉酶因標本重度乳糜血，結果僅供參考）2

8、016-02-18血脂分析：總膽固醇 10.90mmol/L.甘油三脂6.74mmol/L；2016-02-18 胰腺功能示：血淀粉酶:47U/L，尿淀粉酶:213U/L2016-02-21胃鏡提示：賁門潰瘍 膽汁反流性胃炎,14,急性胰腺炎高脂血癥 高血壓賁門潰瘍膽汁返流性胃炎,15,出院診斷,病史匯報,16,糾正水電紊亂，維持有效血容量減少及抑制胰腺分泌防治并發(fā)癥,主要治療藥物,1、禁食、胃腸減壓2、補液3、抑

9、酶、抑酸治療4、抗感染---《2014年中國急性胰腺炎診治指南》,19,何時開放飲食？,補液原則？,聯合方案評價,抗生素選擇？,治療要點,目的：使胰腺處于靜息狀態(tài)，防止胰腺自身進一步消化。執(zhí)行日期：2月16日-2月17日問題1：何時開放飲食？（血淀粉酶？）,20,腹痛緩解,腹痛情況,腹痛,開放飲食,患者教育,禁食、胃腸減壓,,,21,,,指南：1）不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。2）患者腹痛減輕或消失、

10、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復或部分恢復時可以考慮開放飲食。3）開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。,22,,,補液過多加重液體潴留、心肺超負荷致ARDS、急性心功能衰竭,補液過少休克、微循環(huán)障礙、急性腎功能衰竭,目的：蛋白酶激活引起化學性炎癥、惡心嘔吐、可導致血容量不足，而緩激肽增多又會導致血管擴張、通透性增加，常出現低血壓休克。早期液體復蘇，糾正機體內環(huán)境紊亂，有助于臟器功能的維護。,,？,,問題2: 補液的平衡點？

11、目前建議， SAP急性反應期液體治療應遵循早期目標導向治療 （early goal-directed therapy， EGDT） 心率80～110次/min、 尿量≥0.5 mL/ （kg·h）、 平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、 紅細胞比容 （HCT） ≥30%、 中心靜脈血氧飽合度 （ScvO2 ） ≥70%、 中 心 靜 脈 壓（CVP）8～12mmHg,23,逐步開放

12、飲食逐步停液,診療過程：,24,25,1.液體復蘇、維持水電解質平衡和加強監(jiān)護治療是早期治療的重點，由于全身炎癥反應綜合征引起毛細血管滲漏綜合征， 導致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。2.根據《中國急性胰腺炎診療指南(2013 上海)》，一經診斷應立即開始進行控制性的液體復蘇。復蘇液首選乳酸林格氏液。3.輸液種類包括膠體物質、0.9%氯化鈉溶液和平衡液。擴容時注意及時補充微量元素和維生素。對于需要快速復蘇的病人可適量選用

13、代血漿制劑。,1、生長抑素及類似物：可直接抑制胰腺外分泌2、加貝脂廣泛抑制與AP發(fā)展相關酶的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶媒體膜，改善微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。主張早期足量應用。3、H2受體拮抗劑（H2RA）和質子泵抑制劑（PPI）：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生。,27,聯合給藥,,3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用,1.生長抑素（思他寧） 一種人工合成的十四肽環(huán)狀化合物，具有與

14、天然內源性生長抑素類似的作用。該藥具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。同時抑制胃酸分泌以及胃蛋白酶、胃泌素的釋放，對胰腺細胞有保護作用。 由于半衰期很短，臨床多推薦盡早使用，給予劑量250ug/h24小時持續(xù)泵入對癥治療。 目前臨床上由奧曲肽 善寧（八肽環(huán)狀化合物）代替。藥學監(jiān)護：少數患者使用生長抑素后會產生惡心、惡心、腹痛、腹瀉及脂肪便等反應。在治療初期會引起血糖下降，建議護士加強巡視，監(jiān)測血糖。,

15、2.加貝酯作為一種非肽類蛋白酶的抑制劑，可抑制胰蛋白酶、激肽釋放酶、纖維蛋白溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥的發(fā)生?？捎糜诩毙猿鲅獕乃佬鸵认傺椎妮o助治療。藥學監(jiān)護：加貝酯要求點滴速度不宜過快，應控制1mg/kg/h以內，不宜超過2.5mg/kg/h。提醒護士注意滴速。,一般情況下急性胰腺炎系胰腺自身消化性疾病，屬無菌性炎癥，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫

16、低下等）可能發(fā)生的腸源性細菌易位，推薦使用。遵循三大原則： 抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、有效通過血胰屏障、脂溶性強等。推薦的一線用藥： 碳氫霉烯類；青霉素+內酰胺酶抑制劑；喹諾酮類/三代頭孢類+抗厭氧菌等。 ----《2013年中國急性胰腺炎診治指南》,30,4.抗感染,何時調整？ 抗菌藥物療程7~14天，一般結合生化指標和臨床表現。藥物選擇？

17、 無效：青霉素G、胺芐青霉素、派拉西林、美洛西林，頭孢噻吩、唑啉、孟多及頭孢西丁、拉氧頭孢、氨基糖甙類 患者入院血常規(guī)示WBC12.7*109/L，N%78.5% 提示有繼發(fā)感染可能，這里應用抗菌藥物有適應癥。 頭孢他啶 bid ivgtt 2.25g,31,5.抗炎1.胰腺組織的損傷過程中產生炎性介質，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、 白細胞三烯等起著重要介導作用.2.這些炎性介質和血管活性物質

18、如一氧化氮（NO）、血栓素（TXA2）等還導致胰腺血液循環(huán)障礙，又可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，使炎癥逐級放大，會引起多臟器炎癥損傷和功能障礙損害，為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死原因。 -------陸再英 鐘南山主編.內科學.（第7版）.人民衛(wèi)生出版社，2008,血必凈主要成分：紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等中藥材提取物，主要成分為紅花黃色素A等可以拮抗內毒素并抑制內源性炎性介質(TNF

19、α)失控釋放，臨床上可用于腹腔內感染引起的全身炎性反應綜合征。藥學監(jiān)護：1.在治療由感染引起的全身炎性反應綜合征及多器官功能障礙綜合征時，在控制原發(fā)病的基礎上使用，配合抗生素及液體支持等治療措施。2.本品與其他注射劑同時使用時，要用50ml生理鹽水間隔。,血必凈能抑制血小板活化因子(PAF)、TNF－α和白細胞介素等多種細胞因子，具有擴張血管，改善微循環(huán)與組織灌注，抑制血小板聚集，促進纖維組織重吸收、膠原纖維的降解及保護血管內皮

20、細胞等作用，能抑制炎性介質的過度釋放，從而有效地減少損傷因子對肌體的損傷.參考文獻：胡崗,文放桃,蔣啟梅,等．血必凈注射液綜合治療重癥急性胰腺炎療效觀察．中國藥房,2010,21(31):2949董改英,黃曉靜血必凈注射液治療急性胰腺炎的Meta分析.天津藥學.2011,23(4):30-33,喜炎平主要成份:穿心蓮內酯總酯磺化物解熱消炎:對多種內毒素、肺炎球菌、溶血性鏈球菌的發(fā)熱有解熱作用?？咕?對革蘭氏陽性及陰性細

21、菌包括致病性大腸桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌等細菌均有明顯的殺菌和抑菌作用;藥學監(jiān)護：1.喜炎平注射液易發(fā)生過敏反應，建議醫(yī)護人員在用藥前詳細詢問患者的過敏史，對穿心蓮類藥物過敏者禁用。2.用藥過程緩慢滴注，特別是開始30分鐘內要密切觀察用藥反應，發(fā)現異常立即停藥并采用積極救治措施。,概述,36,1、AP患者從禁食到開放飲食需結合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢復情況。2、AP患者補液應遵循個體化原則。3、AP患者抑酶制劑宜早期足量使