急診大陷阱式主訴

1、急診四大常見“陷阱式”主訴,,,急診科是一門癥狀學(xué)科，急診醫(yī)生每天的工作就是面對各種各樣的癥狀，對癥治療，并盡力尋找癥狀背后的病因。同一個癥狀，其背后的病因可能千差萬別；同一種疾病，在不同患者身上體現(xiàn)的主訴可能各不相同。尤其是一些非特異性癥狀，如：心悸，頭暈，乏力等，臨床迷惑性更大。本文總結(jié)了急診4大常見“陷阱式”主訴與大家分享：,,一、陷阱1--心悸常規(guī)思路：患者主訴心悸時，在除外一些典型的快速性/緩慢性心律失常后，醫(yī)生很容易把它與

2、冠心病聯(lián)系在一起，從而給予擴管、改善循環(huán)治療，豈不知，陷阱常常隱匿其中。,,1、“陷阱”實例1：首診經(jīng)過：患者男性，62歲，就診時間為凌晨12點8分。主訴心悸4～5小時，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。入院查體：BP 150/93mmHg,P 120次/分，SPO2 96%，心肺腹查體無特殊。既往高血壓病史。急診化驗：血常規(guī)WBC 12.66×109/L，NE 92.6%。HGB 176g/L, PLT 202×109/L。

3、急診給予抗感染保護胃黏膜及改善心肌循環(huán)等對癥治療。,,病情變化：輸液過程中患者大汗，大便失禁，測血壓60/40mmHg，緊急平臥、補液后好轉(zhuǎn)。追問病史：患者發(fā)病前一天中午在飯店吃面條，中途家屬發(fā)現(xiàn)有味倒掉，6pm～7pm左右患者出現(xiàn)不適，嘔吐一次，心率快（100多次），家屬先后給予博蘇、穩(wěn)心顆粒等口服，不緩解來診。,,教訓(xùn)：心悸要尋找原因，伴嘔吐、HGB升高，要想到血容量不足的可能。,,2、“陷阱”實例2：首診經(jīng)過：患者男性，82

4、歲，就診時間為下午3點。主訴心悸半天?；颊呒韧嘘嚢l(fā)性房顫病史，平時規(guī)律口服胺碘酮。入院當(dāng)天家屬發(fā)現(xiàn)患者面色差，測脈搏增快，自服倍他樂克1片后來院。入院查體：BP 130/63mmHg, SPO296%，一般情況可，心肺腹查體無特殊。心電圖提示房顫律，HR 102次/分左右。針對房顫的急診處理原則，考慮無需應(yīng)用藥物控制心室率，完善血常規(guī)、電解質(zhì)等化驗，向家屬解釋病情后患者離院。,,后續(xù)變化：血常規(guī)示HGB 94g/L。追問家屬，患者上午

5、排黑便一次，后尿素氮結(jié)果為8.94mmol/L。,,教訓(xùn)：因患者有陣發(fā)性房顫病史，急診處理容易落入心律失常的誤區(qū)，而忽視了尋找心動過速的病因。對老年患者，貧血+尿素氮升高，應(yīng)想到消化道出血的可能。,,3、“陷阱”實例3：首診經(jīng)過：患者女性，44歲，就診時間為凌晨1點。主訴胸悶、心悸1小時。既往有可疑冠心病病史。入院查體：BP 112/77mmHg, P67次/分，SPO2 100%，一般情況可，心肺腹查體無特殊。心電圖基本正常。首診完

6、善血常規(guī)、電解質(zhì)等化驗，回報均正常，給予改善循環(huán)治療。,,后續(xù)變化：次日化驗甲功5項：TSH 4.913uIU/ml（0.550-4.78），F(xiàn)T31.77pmol/l（3.50-6.50），F(xiàn)T44.02pmol/l（11.45-23.17），T3 40.53ng/dl（60.00-180.00），T41.10ug/dl（3.20-12.60）。,,教訓(xùn)：患者主訴心悸，如存在心動過速，臨床醫(yī)生還能提高警惕。但患者心率及心電圖正常時，便

7、容易被誤診，尤其是對于中年女性，更容易陷入更年期的陷阱。通過本例，提醒我們：⑴遇到心悸，要排除甲功異常；⑵對心悸病人，要注意有無其他系統(tǒng)異常，如神志或精神的變化，這一點對診斷甲減或甲亢應(yīng)該會有幫助。,,二、陷阱2——頭暈、乏力頭暈是急診最常見的主訴之一，也是最容易遭遇陷阱的主訴。首診印象通常是與高血壓、腦血管病、頸椎病或前庭性眩暈相聯(lián)系，一概給予改善循環(huán)治療。但頭暈、乏力均為非特異性主訴，它可能僅是某種全身性疾病的一個片面反映，在臨床

8、上應(yīng)詳加甄別。,,1、“陷阱”實例1：首診經(jīng)過：患者男性，63歲，就診時間為晚上8點。主訴頭暈、雙下肢乏力1天?；颊?天前出現(xiàn)頭暈，雙下肢乏力，拖著地走，入院當(dāng)天在外院輸舒血寧后無明顯好轉(zhuǎn)。既往有高血壓、糖尿病、冠心病、2次腦梗。入院查體：BP 180/92mmHg, SPO2 95%，一般情況可，神清，語利，四肢肌力正常。急診查頭顱CT提示左側(cè)小腦、橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶及軟化灶。初步處理：醒腦靜+天眩清改善腦循環(huán)

9、，及倍他樂克降壓治療。,,后續(xù)變化：留觀期間發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38.9℃，無咳嗽，無大小便異常?；炑Ｒ?guī)示W(wǎng)BC 12.29×109/L，NE 76.1%。給予頭孢呋辛抗感染。次日復(fù)診，查胸片提示左中肺炎。,,教訓(xùn)：全身乏力或雙側(cè)肢體均無力，不應(yīng)首先考慮腦血管疾病。另外，很多發(fā)熱病人就診時并未主訴發(fā)熱，需要醫(yī)生查體時注意辨別。,,2、“陷阱”實例2：首診經(jīng)過：患者女性，74歲，就診時間為下午1點半。主訴頭暈、乏力半天，無單側(cè)

10、肢體活動障礙。既往有高血壓、糖尿病、頸椎病。入院查體：BP169/87mmHg, P 82次/分，SPO2100%，神清，自主體位，四肢肌力及肌張力正常。急診查頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶。頸椎正側(cè)位提示頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病。初步處理：醒腦靜+疏血通+天眩清改善腦循環(huán)。,,后續(xù)變化：6:30pm患者神志模糊，嗜睡，不認(rèn)人。緊急測血糖1.4mmol/L，靜脈推注高糖后患者神志恢復(fù)。,,教訓(xùn)：糖尿病患者主訴頭暈，應(yīng)首先排除血

11、糖異常，血糖過低或過高均可能導(dǎo)致頭暈。問診時，應(yīng)重點詢問患者進食及糖尿病用藥情況。另外，臨床上也經(jīng)常見到以頭暈為主訴的首發(fā)糖尿病患者。,,3、“陷阱”實例3：首診經(jīng)過：患者男性，72歲，就診時間為中午12點。主訴頭暈1周?；颊?周前開始出現(xiàn)頭暈、嘔吐，就診于某中醫(yī)院，考慮胃腸型感染給予中藥治療，癥狀無明顯緩解。既往糖尿病、丙肝、腦梗塞病史。入院查體：BP 91/52mmHg, P 102次/分，SPO2 99%，一般情況可，伸舌不偏，

12、四肢肌力及肌張力正常。急診查血常規(guī)WBC 12.15×109/L，NE 77.4%。HGB 127g/L, PLT正常。生化示：BUN 15.79mmol/L(2.8-7.2),CRE 157umol/L(59-104),UA 697 umol/L(208-428)，Glu 8.3mmol/L(3.3-6.1), K+ 3.27mmol/l(3.5-5.3)，余正常。尿比重≥1.030，膽紅素、蛋白及酮體各1+。D二聚體126

13、ng/mL。頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶。初步處理：抗感染+保護胃黏膜+及改善腦循環(huán)治療。,,后續(xù)變化：患者帶藥回社區(qū)輸液2天，因癥狀不緩解于第3天復(fù)診。復(fù)診查體：BP 107/66mmHg, P 97次/分，面色青灰，一般情況差，腹部無壓痛。追問病史，患者近1周納差，進食少，尿極少。因患者有丙肝病史，查閱1年前腹部B超提示肝臟彌漫性病變，脾大。為排除肝硬化，進一步檢查B超，結(jié)果提示：胰頭后外側(cè)低回聲結(jié)構(gòu)，與十二指腸分界不清，其周

14、圍、肝動脈旁、下腔靜脈旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)；胃潴留；肝臟彌漫性病變。查腹部增強CT提示十二指腸降段癌，并周圍多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯肝臟邊緣及右腎靜脈可能性大，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；脾臟增大，并脾梗塞。,,教訓(xùn)：對于一般情況較差且初步處理后病情仍進行性加重的患者，應(yīng)給予格外重視，積極完善相關(guān)檢查。,,三、陷阱3——肢體無力對于肢體無力，在臨床上應(yīng)首先鑒別是感覺乏力還是肌力確實下降？如有肌力下降，應(yīng)進一步鑒別：⑴是單側(cè)還是雙側(cè)？⑵是四肢均無力還是僅上

15、肢或下肢無力？⑶遠(yuǎn)端或近端肌力有無差別？腦血管病多表現(xiàn)為單側(cè)肢體肌力下降，如為其他情況，則應(yīng)考慮其他原因引起，如低鉀血癥、格林-巴利等。,,1、“陷阱”實例1：首診經(jīng)過：患者男性，27歲，就診時間為5:40pm。主訴四肢無力半小時，就診期間有噴射性嘔吐。入院查體：BP 100/60mmHg,P 100次/分，心肺查體無特殊。急診給予頭顱CT檢查。,,后續(xù)變化：6:40pm患者查完CT返回時在診室門口突發(fā)意識障礙，伴抽搐，心電圖為室顫，

16、搶救無效死亡。后化驗回報：血鉀1.39mmol/L,復(fù)蘇時發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺部位可捫及150pxx100px大小的包塊，質(zhì)中，邊界清楚。推斷死因為甲亢導(dǎo)致低鉀，從而引起周期性麻痹及猝死可能。,,教訓(xùn)：從本病例，再次提醒我們：四肢對稱性無力，不應(yīng)首先想到中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，尤其是對于青年患者，應(yīng)首先排除低鉀。另外，對于病因不明的危重患者，應(yīng)首先完善血糖及心電圖等床旁便捷檢查，確保安全后再外出檢查。,,四、陷阱4——暈厥暈厥是急診另一個極易誤診

17、的主訴，多數(shù)低年資醫(yī)生會將暈厥首先與腦血管病聯(lián)系起來。而從暈厥的定義中可以看出，實際上能導(dǎo)致暈厥的腦血管病少之又少（主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血），臨床上最常見的暈厥原因是神經(jīng)反射性暈厥、大量失血/失液導(dǎo)致的體位性低血壓及心源性暈厥。,,1、“陷阱”實例1：首診經(jīng)過：患者女性，50歲，就診時間為9pm。主訴暈厥半天。患者發(fā)病當(dāng)天6am上廁所小便后被發(fā)現(xiàn)躺于衛(wèi)生間，后意識自行恢復(fù)，至區(qū)醫(yī)院就診，測血壓80/50mmHg，心電圖“正?！薄＝o予輸液

18、對癥治療。,,后續(xù)變化：中午12點患者起身行走約20米后，自覺大汗，數(shù)秒后再次意識喪失，持續(xù)約5～6分鐘，無嘔吐白沫及四肢抽搐。心電圖示竇緩，心率51次/分。9pm轉(zhuǎn)至我院急診。心電圖提示V1-5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。頸椎CT：C4/5椎間盤輕度突出。頭顱CT陰性。胸片未見活動性病變。血常規(guī)：HGB 94g/l；D二聚體 969ng/ml。急診八項、心肌酶陰性。給予擴管、改善循環(huán)等治療，后收入神經(jīng)內(nèi)科病房。3天后CT提示雙肺動脈多發(fā)栓塞。,,教