抗菌藥物的臨床使用及管理陳立宇

1、,抗菌藥物的臨床使用和管理 主講人：陳立宇,主要內(nèi)容,抗菌藥物合理使用的基本概念抗菌藥物的分類及作用特點(diǎn) 感染性疾病如何選擇抗菌藥物合理使用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定臨床案例分析,一、 基本概念,抗菌藥物（antibacterial agents） 對病原菌有抑制和殺滅作用，用于細(xì)菌感染性疾病治療的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥。 抗菌藥物是治療細(xì)菌性感染最主要的

2、手段。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。,臨床合理使用抗菌藥物,是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過程中，針對具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防和治療疾病的目的，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。,,抗菌藥物的選擇應(yīng)依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄等特點(diǎn)，同時(shí)要結(jié)合患者的生理、病

3、理情況選擇用藥。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,合理應(yīng)用的要點(diǎn),1. 合理選用類別、品種。重癥細(xì)菌感染，應(yīng)猛擊。首先取相應(yīng)部位標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，并根據(jù)感染部位，推測可能致病菌，

4、選用抗生素。2. 合理使用給藥方案。劑量，給藥途徑，給藥間隔，療程，注意毒副反應(yīng)，并結(jié)合機(jī)體肝腎功能調(diào)整劑量。3.去除原發(fā)感染灶，如膿腫形成，必須切開引流，支持治療，包括營養(yǎng)支持，4.原發(fā)病的治療。,二、抗菌藥物的分類及作用特點(diǎn),機(jī)體藥物病原菌關(guān)系,病原微生物,抗菌藥物,,,,,,,抗菌作用,耐藥性,抗病能力,致病作用,不良反應(yīng),體內(nèi)過程,機(jī) 體,,,,,,,,胞漿內(nèi) 胞漿膜 細(xì)胞膜外,N-

5、乙酰胞壁酸前體,,,,消旋酶 合成酶,N-乙酰胞壁酸五肽,N-乙酰葡萄糖胺 甘氨酸,,二糖復(fù)合物 直鏈?zhǔn)?,,轉(zhuǎn)肽酶,粘肽,磷霉素?,環(huán)絲氨酸↗ ↘,萬古霉素 ?,桿菌肽 ?,?-內(nèi)酰胺類 ?,N-乙酰胞壁酸,抑制細(xì)胞壁粘肽合成的抗菌藥物,,喹諾酮類 DNA旋轉(zhuǎn)酶 利福霉素類 依賴DNA的RNA多聚酶,抑制DNA、RNA的合成,抑制蛋白的合成,氨基

6、糖苷類 蛋白質(zhì)合成全過程抑制藥 四環(huán)素類 30S 亞基抑制藥 氯霉素 林可霉素類 50S 亞基抑制藥 大環(huán)內(nèi)酯類,藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),濃度依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng) 氨基糖苷類 喹諾酮類時(shí)間依賴性弱持續(xù)效應(yīng) 青霉素類 頭孢菌素

7、類 其他β-內(nèi)酰胺類時(shí)間依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng) 阿齊霉素 萬古霉素,,濃度依賴性抗菌藥具有良好的快速殺菌作用，濃度是決定臨床療效的因素，其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切。 關(guān)鍵指標(biāo)Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷類、

8、喹諾酮類、硝基咪唑類藥物使用時(shí)應(yīng)將全天劑量一次給予。（老年患者喹諾酮藥仍可分2次給予）時(shí)間依賴性抗菌藥是指藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，即細(xì)菌的暴露時(shí)間，而峰值濃度并不很重要。 關(guān)鍵指標(biāo)T>MIC 。β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、四環(huán)素類屬于時(shí)間依賴性，應(yīng)將一日量分多次給予。,固有耐藥又稱天然耐藥,由細(xì)菌染色體基因決定,代代相傳。 獲得性耐藥：是指細(xì)菌在接觸抗生素后,改變

9、代謝途徑,使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散、變異等,形成高度和多重耐藥。 交叉耐藥：細(xì)菌對某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對其他從未接觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性。,抗（耐）藥性(resistance),細(xì)菌耐藥性變異的趨勢,近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下6個(gè)主要表現(xiàn)：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（P

10、RP）在世界范圍，包括 許多國家和地區(qū)傳播（4）出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)（6）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌變異,避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,合理選用抗菌藥 足夠的劑量和療程必要時(shí)聯(lián)合用藥 有計(jì)劃的輪換供藥開發(fā)新的抗菌藥,常用抗菌藥物,1、青霉素類,青霉素類藥物臨床應(yīng)用提示,詳細(xì)詢問患者有無過敏史用前要按規(guī)定方法進(jìn)行皮試（濃度為5

11、00單位/ ml，皮內(nèi)注射0.05～0.1 ml）。一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，應(yīng)立即肌注0.1%的腎上腺素0.5～1 ml，臨床癥狀無改善者，半小時(shí)后重復(fù)給藥1次，同時(shí)配合其他對癥治療。青霉素類藥物為殺菌性抗生素，殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，在短時(shí)間內(nèi)有較高的血藥濃度時(shí)對治療有利。若采取靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于約100ml輸液中，于0.5～1小時(shí)內(nèi)滴完。一則可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生致

12、敏物質(zhì)。,2. 頭孢菌素類,抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶臨床療效高，毒性低過敏反應(yīng)較青霉素類少,頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢他啶 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟,,,,,,,,,,,,,,,,,第1代頭孢菌素 對青霉素酶穩(wěn)定對許多革蘭陰

13、性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和某些革蘭陰性菌感染。頭孢氨芐（4號(hào)），頭孢唑啉（5號(hào)），頭孢拉定（6號(hào)），頭孢羥氨芐,第2代頭孢菌素 對多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定抗菌譜較第1代為廣對革蘭陰性菌的作用較第1代強(qiáng)對某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌的抗菌活性差。頭孢呋辛： 對多數(shù)G+菌有較強(qiáng)抗菌作用，對G-菌作用較頭孢唑啉強(qiáng)。能通過血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選用藥物。頭孢克羅：對G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強(qiáng)，對大腸、肺

14、炎桿菌，奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿,第3代頭孢菌素對多種青霉素酶穩(wěn)對革蘭陰性菌的抗菌作用強(qiáng)某些品種對綠膿桿菌有效某些品種的血清半衰期較長,第3代頭孢菌素,頭孢噻肟： 對腸桿菌科有極強(qiáng)的抗菌活性，對不動(dòng)桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌無效，對陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。頭孢三嗪：半衰期較長；易透過血腦屏障。頭孢他啶：對綠膿桿菌有高度活性為其特點(diǎn)。對腸桿菌科高敏。對金葡菌作用低于頭孢唑啉；對MRSA，腸球菌耐藥。頭孢哌酮：對綠膿桿菌有

15、較好作用，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差 ，經(jīng)膽道排泄。頭孢哌酮-舒巴坦：β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強(qiáng)對綠膿桿菌。,第4代頭孢菌素,1、對細(xì)菌通透性及組織滲透能力增加。2、抗菌機(jī)制獨(dú)特，除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強(qiáng)，抗菌活性增強(qiáng)。3、對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對產(chǎn)ESBL細(xì)菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)。4、 增強(qiáng)對革蘭陽性抗菌作用。5、有較強(qiáng)抗銅綠假單胞菌活性。頭孢吡肟：第一個(gè)用于臨床的第4代頭孢菌素,3、頭霉素類,抗菌譜似第

16、2代頭孢菌素對產(chǎn)ESBL菌有效對一些厭氧菌有效頭孢美唑、頭孢西丁,4、碳青霉烯類抗生素,抗菌譜廣，對多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感 對沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對脆弱類桿菌活性最強(qiáng) 對嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。亞胺培南,美洛培南：抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小 在腦膜炎病人腦脊液中可達(dá)到有效濃度。用于細(xì)菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟。帕尼培南：抗菌作用與亞胺培南相似，對窄嗜假單胞菌耐藥。對各種

17、細(xì)菌有1~2h的抗生素后效應(yīng)。,氨曲南：對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對G-菌作用強(qiáng)對各種G+菌、厭氧菌耐藥不良反應(yīng)少,5、單環(huán)類抗生素,6、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體細(xì)菌對不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高 主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素：半衰期長。羅紅霉素克拉霉素,7、氨基糖苷類抗

18、生素,抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性某些品種對結(jié)核桿菌有作用細(xì)菌對不同品種之間有交叉耐藥胃腸道吸收差有耳、腎毒性,前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋簯c大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。,氨基糖苷類抗生素的耳毒性,8、喹諾酮類抗菌藥物,第一代(1962年) 奈啶酸 僅用于尿路感

19、染。第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、腸道感染。第三代(1980年) 氟喹諾酮類 可用于各系統(tǒng)感染的治療。新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。,三、感染性疾病如何選擇抗菌藥物,主要根據(jù)：1、病變部位2、病原菌的藥敏3、病情的輕重,1、根據(jù)病變部位,（1）橫隔以上的感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類抗生素。金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉素,社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)

20、驗(yàn)性抗菌治療,①、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者： 常見病原體： 肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原 體，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類， 青霉素，第1或2代頭孢菌素， 新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等),②、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者,常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第2代頭孢菌素β內(nèi)酰胺類

21、/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。,③ 、重癥患者,常見病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團(tuán)菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇： 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松； 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 碳青霉烯類。 青霉素過敏者選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

22、,輕中癥HAP：常見病原體： 腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。 抗菌藥物選擇：(1) 第2，3代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者)(2) β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑(3) 青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克 林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,重癥HAP：常見病原體：銅綠假單胞菌， MRSA， 不動(dòng)桿菌，

23、 腸桿菌科細(xì)菌， 厭氧菌等。抗菌藥物選擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：(1)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2) 廣譜β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯類(如亞胺培南)(4)必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)(5)當(dāng)估計(jì)真

24、菌感染可能時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。,(2）橫隔以下的感染：,可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物,2、根據(jù)病原菌,a、腦膜炎雙球菌：青霉素頭孢三嗪b、肺炎鏈球菌：首選：青霉素G替換：頭孢呋辛 頭孢克羅 頭

25、孢羥氨芐 頭孢氨芐,,表、 肺炎球菌肺炎的治療,肺炎球菌的級別 首選抗生素 替代抗生素 青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 頭孢唑林、頭孢噻肟 頭孢曲

26、松、大環(huán)內(nèi)酯類 氨芐西林、多西環(huán)素青霉素低耐MIC 0.12~1ug/ml青霉素G 200~300MU IV Q4H， 頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林，

27、 氟喹諾酮類 克林霉素，多西環(huán)素青霉素高耐MIC> 1ug/ml萬古霉素，氟喹諾酮類,c、金葡菌,MSSA 首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、 慶大霉素 替代：頭孢唑林或頭孢呋辛， 克林霉素， 復(fù)方磺胺甲惡唑， 氟喹

28、諾酮類。MRSA 首選：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星替代(需經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：氟喹諾酮類碳青霉烯類壁霉素,d、流感嗜血桿菌：首選：第2，3代頭孢菌素， 新大環(huán)內(nèi)酯類， 復(fù)方磺胺甲惡唑， 氟喹諾酮類。替代：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,e、腸球菌：尿道感染:首選 氨芐西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。替換 萬古霉素、氟喹諾酮類。傷口感染，腹腔感染：

29、首選 氨芐西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。替換 萬古霉素、亞胺培南（糞腸球菌感染）。,心內(nèi)膜炎：首選—青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素。替換---萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。萬古霉素耐藥株的治療：首選：奎奴普丁-達(dá)福普丁某些菌株對氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾類敏感，但臨床結(jié)果不定。替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥） 新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素 呋喃妥因（尿道感染） 氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素,f、肺炎克

30、雷伯菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：亞胺培南 3代頭孢菌素 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 氟喹諾酮 氨曲南替換：氨基糖苷類 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 哌拉西林 頭孢吡肟,g、大腸桿菌（敗血癥，腹腔感染，傷口感染）首選

31、： 3代頭孢菌素 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶替換： 亞胺培南 氨基糖苷類 氟喹諾酮（耐藥株多） 第 1代或2代頭孢菌素 氨曲南 哌拉西林 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥,大腸桿菌（泌尿道感染）首選：氨芐西林（只限敏感株） 磺

32、胺甲惡唑-甲氧芐啶 氨基糖苷類 頭孢菌素類 抗假單胞青霉素類替換：亞胺培南 氨曲南 氟喹諾酮（耐藥株增多）,h、產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥頭霉素類4代頭孢菌素，如頭孢吡肟,i、鮑曼不動(dòng)桿菌（肺炎，全身感染） 首選：亞胺培南

33、 氟喹諾酮+/-阿米卡星 氟喹諾酮+/-頭孢他啶或頭孢 哌酮-舒巴坦 替換： 頭孢吡肟 哌拉西林,j、銅綠假單胞菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：哌拉西林+氨基糖苷類替換：氨基糖苷類+/-碳青霉烯類 或-頭孢他啶 或氨曲南 或頭孢吡肟 或環(huán)丙沙星,銅綠假單胞菌（尿道感染）

34、首選：氨基糖苷類 哌拉西林 氟喹諾酮類替換：碳青霉烯類 或頭孢他啶 或氨曲南 或頭孢吡肟,j、陰溝腸桿菌 （菌血癥和肺炎）首選： 碳青霉烯類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 抗假單胞青霉素類替換： 3代頭孢菌素類

35、 或氨曲南 或頭孢吡肟,陰溝腸桿菌 （尿道感染）首選：3代頭孢菌素類替換：抗假單胞青霉素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 碳青霉烯類,k、嗜麥芽窄食假單胞菌（1）該菌廣泛存在，特別是亞胺培南大量使 用后新出現(xiàn)的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而廣泛耐藥，（3）治療：替卡西林/克拉維酸+環(huán)丙沙星

36、 替卡西林/克拉維酸+SMZ/TMP,l、軍團(tuán)菌：首選：紅霉素或聯(lián)合利福平， 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平 強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平,m、厭氧菌：首選：甲硝唑， 克林霉素， β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑替代：替硝唑， 氨芐西林， 阿莫西林， 頭孢西丁,n、

37、真菌：首選：氟康唑，兩性霉素B（新型隱球菌，念珠菌屬和組織胞漿菌）替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌，隱球菌) 伊曲康唑(曲霉菌，組織胞漿菌，隱球菌屬，部分念珠菌),o、巨細(xì)胞病毒 首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用丙種球蛋白(IVIG)替代：磷甲酸鈉,p、卡氏肺孢子蟲 首選：復(fù)方磺胺甲惡唑， 替代：戊烷脒， 氨苯砜,3、根據(jù)病情嚴(yán)重程度,

38、1、敗血癥：聯(lián)合治療，常用β-內(nèi)酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合。2、粒細(xì)胞缺乏伴感染：使用廣譜抗生素，如頭孢他定，亞胺培南等。3、免疫功能低下伴感染：使用廣譜、強(qiáng)效抗生素。,四、合理使用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定,1. 2003年10月24日，國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知》 2004年7月1日起,未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物(包括抗生素和磺胺類、喹諾酮類、抗結(jié)核

39、、抗真菌藥物)，在全國范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售。,,2. 2004.10由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總 后衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 就細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理。3.《處方管理辦法》衛(wèi)生部第53號(hào)令2007.2.14發(fā)布,,4.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)5.國家基本藥物及基

40、本藥物管理制度 2009.126.關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕13號(hào)7.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào),,《指導(dǎo)原則》共分四部分：一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”；二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”；三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”；四是“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。,進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知,1.加強(qiáng)圍手術(shù)

41、期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見手術(shù)，要參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（附件1）選擇抗菌藥物。2.加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理 應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,3.嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

42、 按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用” 分級管理:“特殊使用”由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素； 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷； 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康

43、唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。,4.加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管 對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。 對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。,常見手

44、術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,手術(shù)部位頭頸外科手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)  心臟手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)  血管外科手術(shù)                   乳房手術(shù)      

45、60;                腹外疝手術(shù)                    

46、 應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)         骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、 金屬、關(guān)節(jié)置換)  胸外科手術(shù)(食管、肺)          胃十二指腸手術(shù)       

47、         膽道手術(shù)                     闌尾手術(shù)     

48、;                  結(jié)、直腸手術(shù)                  

49、泌尿外科手術(shù)                   婦產(chǎn)科手術(shù),抗菌藥物選擇第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素+甲硝唑第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素

50、第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑,五、抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析,案例分析----(1) 肺部感染抗菌藥物的合理使用,基本情況：患者男59歲，發(fā)熱1周（37.5~38.5℃），左胸痛，因肺炎收住院，既往

51、有糖尿病、高血壓。11月7日，WBC11.2×109/L，中性粒細(xì)胞比率87.7%，血沉88mm/h，血糖20.39mmol/L ，影像學(xué)顯示中心型肺癌伴左肺阻塞性肺病，肺膿瘍。用藥情況：11月6~7日頭孢呋辛納1.5g，tid，iv，gtt；阿奇霉素0.5g，qd， iv，gtt 。 11月8~9日頭孢吡肟2g，bid， iv，gtt；氟羅沙星0.4g，qd， iv，gtt。11月9日克林霉素0.6g，bid， iv，g

52、tt。,,原因分析 患者用藥沒有細(xì)菌學(xué)支持，用藥時(shí)間不夠，頻繁換藥，治療效果差。提示應(yīng)盡早確定病原菌及藥敏試驗(yàn)，為合理選用抗菌藥提供參考。聯(lián)合用藥需要有明確的指征（不明原因的嚴(yán)重感染或單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染；混合感染 ；延緩/減少耐藥性產(chǎn)生 減少不良反應(yīng)）,案例分析------（2）,基本情況與過程 患兒4歲，出現(xiàn)流涕、咳嗽、體溫38.8℃，家長給服用阿莫西林干糖漿、鹽酸嗎啉胍片及小兒速效感冒沖劑兩天，未

53、見好轉(zhuǎn)，來醫(yī)院就診。診斷為上呼吸道感染。處方：復(fù)方氨基比林注射液1ml，肌內(nèi)注射以退熱。0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢拉定粉針3g，5%葡萄糖注射液100ml+魚腥草注射液20ml，0.9%氯化鈉注射液100ml+氨芐西林鈉分針2g，iv、gtt，以及其他對癥治療?？咕委?2天后，患兒出現(xiàn)腹瀉，水樣便中可見膜狀物。住院后做血常規(guī)、便常規(guī)加細(xì)菌培養(yǎng)，最終診斷為上呼吸道感染（病毒性）合并假膜性腸炎。,,原因分析 該患兒初服鹽

54、酸嗎啉胍癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生遂考慮為細(xì)菌感染屬誤診，進(jìn)一步聯(lián)用多種抗菌藥物，最終導(dǎo)致患兒并發(fā)假膜性腸炎。提示 上呼吸道感染（如感冒）可為病毒感染、細(xì)菌感染或二者混合感染，但多為病毒感染，不應(yīng)使用抗菌藥物，除非有輔助檢查證實(shí)存在細(xì)菌感染。對于單純病毒感染，使用抗病毒藥不一定能立竿見影，但不能因此就認(rèn)為合并細(xì)菌感染。,案例分析------（3）,基本情況與過程 57歲女性患者，肺部感染。處方： 0.9%氯化鈉注射液250m

55、l+克林霉素0.9g，q.d,iv.gtt，4天，同時(shí)口服阿奇霉素0.5g，q.d。原因分析 克林霉素與阿齊霉素分別屬于林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，作用機(jī)制均為作用于細(xì)菌核糖體的50s亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，二者對肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和流感桿菌、肺炎支原體有作用?？肆置顾貙颂求w的親和力較強(qiáng)，與阿奇霉素同時(shí)競爭相同的靶位，產(chǎn)生拮抗作用，一般不主張聯(lián)合應(yīng)用。,,提示 克林霉素與阿奇霉素均屬抑菌劑，作用于微

56、生物的生長期，要求在體液中保持一定的有效濃度。所以，必須按照規(guī)定的時(shí)間用藥，如漏服或少服可導(dǎo)致血藥濃度下降、影響療效。 聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物需要有明確的指征，不必要的聯(lián)合用藥會(huì)使ADR增多，也浪費(fèi)衛(wèi)生資源。 以往的理論，殺菌劑和抑菌劑不能同時(shí)使用，但循證醫(yī)學(xué)研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類和β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用可以提高肺部感染的療效。,案例分析------（4）,基本情況與過程 男性患者，79歲?；技毙阅懩已?，醫(yī)生處方： 0.

57、9%氯化鈉注射液100ml+頭孢他啶4g，bid,iv.gtt，同時(shí)對癥治療。原因分析 頭孢他啶說明書中用量，對腎功能正常者，大多數(shù)感染，每8h給藥1g或每12h給藥2g。重度感染可用到2g tid。老年人的日劑量不應(yīng)超過3g。腎功能不全者要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。顯然，給患者超劑量用藥。很可能出現(xiàn)腦病、抽搐和昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。,,提示 老年人（65歲以上）用藥應(yīng)注意，更易引起藥物不良反應(yīng)。臨床研究表明，AD

58、R的發(fā)生大多數(shù)屬于藥動(dòng)學(xué)方面的原因，只有少數(shù)藥物屬于藥效學(xué)的原因。因此，需了解老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝、排協(xié)），合理用藥，對高齡老人，應(yīng)特別注意劑量、ADR、藥物相互作用，詳細(xì)閱讀藥品說明書。 藥品說明書中規(guī)定的劑量是法定劑量，超劑量使用導(dǎo)致不良事件發(fā)生，醫(yī)院和當(dāng)事人將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。,案例分析-----（5）配伍禁忌用藥,患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去村衛(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地

59、塞米松5mg、利巴韋林600mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后患者突感呼吸困難，心慌，胸悶，繼而心跳停止，搶救無效死亡。,,分析 頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能會(huì)產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)分開使用。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴(yán)重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜脈使用的問題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是

60、與利巴韋林等抗病毒藥物或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù)病例一次混合使用藥品多達(dá)4種。,提示國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)顯示，抗感染藥不良事件報(bào)告比例接近總體報(bào)告的50%，而頭孢曲松鈉不良事件報(bào)告總數(shù)、嚴(yán)重病例的報(bào)告數(shù)量在抗感染藥中又占較高比例，死亡病例報(bào)告數(shù)量位居抗感染藥首位。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心經(jīng)過半年多的全面系統(tǒng)評價(jià)后認(rèn)為，頭孢曲松鈉合理使用利益明顯大于風(fēng)險(xiǎn);在藥品不良反應(yīng)或事件報(bào)告中不合理用藥現(xiàn)象廣泛存在，不合