護(hù)理程序的臨床運(yùn)用

1、護(hù)理程序的臨床運(yùn)用,昆山市第二人民醫(yī)院護(hù)理部 程國(guó)榮,護(hù)理程序的臨床運(yùn)用,第一部分 護(hù)理程序概述,第二部分 護(hù)理程序的五大步驟,第一部分 概述,一、護(hù)理程序的概念,1、程序,是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。,2、護(hù)理程序,,護(hù)理程序(nursing process)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。,第二部分、護(hù)理程序的步驟,護(hù)理程序五步之間的

2、關(guān)系,評(píng) 估收集資料分析整理資料,診 斷提出護(hù)理診斷,計(jì) 劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施,評(píng) 價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃,實(shí) 施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料,,,,,,,,,Nursing Assessment,定義:指護(hù)士有目的地、有計(jì)劃地、系統(tǒng)地、收集資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析及判斷的過(guò)程。目的：明確護(hù)理對(duì)象所要解決的護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理需要。,評(píng)估,㈠收集資料,1、目的： -為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù) -為

3、制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù) -為護(hù)理評(píng)價(jià)提供依據(jù) -為護(hù)理科研積累資料,2、資料的分類(lèi)主觀資料：是人的主觀感受。是患者對(duì)其所經(jīng)歷的感覺(jué)、思考的問(wèn)題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述?？陀^資料：是護(hù)士通過(guò)觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。,舉例,,㈠收集資料,我胸口悶頭暈解稀便每日2次血壓120/80mmhg我擔(dān)心病治不好 （請(qǐng)判斷哪些是主觀資料？哪些是客觀資料？）,3、資料的來(lái)源直接來(lái)源：

4、 病人間接來(lái)源：病人的重要關(guān)系人其他健康專(zhuān)業(yè)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn),㈠收集資料,4、資料的內(nèi)容一般資料：（床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)等）現(xiàn)病史：（患者主訴、主要癥狀的特點(diǎn)、病因、診療 過(guò)程、二便情況等）既往健康狀況：（既往史、過(guò)敏史等）護(hù)理體檢：（T、P、R、BP等客觀資料）心理狀況：（心理是否健康，情緒是否穩(wěn)定）社會(huì)狀況：（與同事、朋友關(guān)系如何？社會(huì)支持

5、系統(tǒng)如何？）,㈠收集資料,5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談 非正式交談護(hù)理體檢查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)：病歷、醫(yī)療護(hù)理記錄等,㈠收集資料,觀察法的方法：視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽(tīng)：呼吸、咳嗽、喘息、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過(guò)護(hù)士的嗅覺(jué)觀察到患者散發(fā)的各種氣味,正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。 例如入院后的采集病史。,

6、非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。,㈢整理與分析資料,分析與核實(shí)記錄資料,是對(duì)有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)：1）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料（如患者說(shuō)的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料）2）缺乏客觀資料支持的可疑資料,復(fù)查核實(shí),1．找出異常 2．找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素,分析,資 料 的 記 錄,所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ)資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)

7、學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字,病人訴“我從沒(méi)有象現(xiàn)在這么疼過(guò)” 病人劇烈疼痛（根據(jù)長(zhǎng)海痛尺評(píng)分為8-9分）病人訴“大便正常” 大便每日一次，黃軟便，無(wú)需緩瀉劑食量中等 每日主食6兩，早、中、晚各2兩,,,,護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,護(hù)理診斷,一、護(hù)理診斷的定義,是關(guān)于個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題/生命過(guò)程的反應(yīng)作出的一種臨床判斷。

8、 是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,護(hù)理診斷的分類(lèi),1、現(xiàn)存的護(hù)理診斷（書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)用PSE公式）2、潛在的/有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷（書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)用PE公式）3、健康的護(hù)理診斷（書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)只有P）注：P——健康問(wèn)題 S——癥狀或體征 E——原因,護(hù)理診斷的名稱(chēng)分為：,現(xiàn)存的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。

9、 如：便秘、焦慮、體溫過(guò)高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼,有……危險(xiǎn)的：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 目前雖然沒(méi)有發(fā)生問(wèn)題，但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問(wèn)題，因此“有……危險(xiǎn)的”的這類(lèi)護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見(jiàn)性。 如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/有感染的危險(xiǎn)/有外傷的危險(xiǎn)/有父母不稱(chēng)職的危險(xiǎn),護(hù)理診斷的名稱(chēng)分為：,健康的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)有潛力或提高健康水

10、平的狀態(tài)。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強(qiáng),護(hù)理診斷的名稱(chēng)分為：,,三部分陳述法,PES公式 （P+S+E）P：護(hù)理診斷的名稱(chēng)(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：癥狀或體征(Symptom)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷：例：體溫過(guò)高：T 39℃ ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān),二部分陳述,二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理

11、診斷(P+E)例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)例：有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān),一部分陳述,一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)例：母乳喂養(yǎng)有效,五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題,使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷● 一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)具體問(wèn)題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)● 明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素●“知識(shí)缺乏”的陳述 知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)●應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)

12、能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛,書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)：,避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān)P（活動(dòng)無(wú)耐力）：S（活動(dòng)后心慌、氣短、呼吸困難）E（與心肌大面積梗死導(dǎo)致氧的供需不足有關(guān)）,六、醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,潛在的并發(fā)癥(PC) 例: 潛在并發(fā)癥: 過(guò)敏性休克注：合作性問(wèn)題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用

13、醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問(wèn)題。 注：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題,表4-1 護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題的區(qū)別（以冠心病為例） 項(xiàng)目 護(hù) 理 診 斷 醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 決定治療者 護(hù)理人員 醫(yī)生與護(hù)士合作處理 陳述的方式

14、胸痛：與心肌缺血 潛在并發(fā)癥：心律失常 缺氧有關(guān) PC 預(yù)期目標(biāo) 需要為病人確定預(yù)期 不需要確定預(yù)期目標(biāo) 目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理 因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍 效

15、果的標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)能單獨(dú)解決的問(wèn)題 護(hù)理措施 減輕、消除、預(yù)防 預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生

16、 病痛，促進(jìn)健康， 觀察病情的變化，為診斷 治療提供信息,,,,排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序,根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類(lèi)：首優(yōu)問(wèn)題/中優(yōu)問(wèn)題/次優(yōu)問(wèn)題首優(yōu)問(wèn)題：威脅病人生命、需要立即去解決的問(wèn)題。可有幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題同時(shí)

17、存在。 中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化 次優(yōu)問(wèn)題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問(wèn)題,護(hù)理診斷排列順序舉例,清理呼吸道無(wú)效（首優(yōu)） 體溫過(guò)高（首優(yōu)） 自理缺陷（中優(yōu)） 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（中優(yōu)） 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（次優(yōu)）,護(hù)理診斷排序時(shí)的注意事項(xiàng),1、按Maslow需要層次論排序（從低到高）2、排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求（優(yōu)先解決病人的迫切需要）

18、分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系3、 次序不是固定不變的（首優(yōu)問(wèn)題可能變成中優(yōu)問(wèn)題，中優(yōu)問(wèn)題也可能變成次優(yōu)問(wèn)題，次優(yōu)問(wèn)題也可以隨著病情的變化變成首優(yōu)問(wèn)題，一切依據(jù)病人的病情而定）4、目前未出現(xiàn)的問(wèn)題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān)5、可同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題，把主要精力放在首優(yōu)問(wèn)題上,制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理目標(biāo),經(jīng)過(guò)護(hù)理評(píng)估、得出護(hù)理診斷后，接下來(lái)就是制定護(hù)理計(jì)劃，確定護(hù)理目標(biāo) 。 護(hù)理計(jì)劃各科室都

19、有標(biāo)準(zhǔn)模板，這里不多講了。 下面主要談一下護(hù)理目標(biāo)的制定。護(hù)理目標(biāo)分為：短期目標(biāo)（一周內(nèi)能達(dá)到） 長(zhǎng)期目標(biāo)（需較長(zhǎng)時(shí)間，需通過(guò)若干個(gè)短期目標(biāo)才能逐步實(shí)現(xiàn)。,如何制訂護(hù)理目標(biāo)？,行為知識(shí)缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識(shí)目標(biāo)：病人能自我注射胰島素功能活動(dòng)無(wú)耐力：與病后長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：病人行走100米不覺(jué)心悸、氣短,舉例（詳細(xì)說(shuō)明）,一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致

20、排便疼痛有關(guān)目標(biāo)：病人能夠1、說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕4、保證每1—2天排便一次,,1.針對(duì)性: 護(hù)理措施只能針對(duì)一個(gè)目標(biāo),一個(gè)護(hù)理目標(biāo)可通過(guò)幾項(xiàng)護(hù)理 措施來(lái)實(shí)現(xiàn).2.可行性: 具體明確可行,結(jié)合病人的身心狀態(tài),護(hù)理人員 的配備及專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療科學(xué)依據(jù)設(shè)備情況來(lái)制定.3.安全性: 保證病人安全,使病人樂(lè)于接受4.合作性: 有些措

21、施需要與其他醫(yī)務(wù)人員及病人協(xié)商取得合作5.差異性: 針對(duì)不同的護(hù)理對(duì)象,護(hù)理措施應(yīng)因人而異6.科學(xué)性: 應(yīng)有科學(xué)依據(jù),制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng),護(hù)理評(píng)價(jià)何時(shí)進(jìn)行？,連續(xù)評(píng)價(jià)定期評(píng)價(jià)終末評(píng)價(jià),一、評(píng)價(jià)的步驟,（一）收集資料,（二）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn),(三）重審護(hù)理計(jì)劃,1．停止 2．修訂 3．刪除 4．增加,如果目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該探尋導(dǎo)致的原因。,1．所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面。 2．分析護(hù)