整體護理與護理程序

1、,整體護理與護理程序,歙縣人民醫(yī)院護理部吳連紅2018.5.18,責任制整體護理的概念,是一種以患者為中心，將整體護理與責任制結(jié)合起來的一種工作模式。運用護理程序的理論和方法，實施系統(tǒng)、計劃、全面護理的護理思想和護理實踐活動。,整體護理的發(fā)展背景,醫(yī)學模式的演變對護理的要求系統(tǒng)理論的滲透現(xiàn)代護理學的發(fā)展,整體護理的思想內(nèi)涵,強調(diào)人的整體性人是一個生理、心理、社會和精神的綜合體，其健康要受到這些方面因素的影響。人的一切均需要護

2、理，從生到死、從健康到疾病，貫穿于人生命活動的過程。人是一個開放的系統(tǒng)，其健康取決于個體內(nèi)環(huán)境和生存的外環(huán)境兩者統(tǒng)一的整體環(huán)境的平衡與穩(wěn)定。,整體護理的思想內(nèi)涵,強調(diào)護理的整體性護理是一個連續(xù)的整體，即對服務對象提供系統(tǒng)的、連續(xù)的、計劃的、保證患者的從入院到出院的不間斷護理。,整體護理的思想內(nèi)涵,強調(diào)護理專業(yè)的整體性護理是由一些相互關(guān)聯(lián)和相互作用的要素組成的一個系統(tǒng)的整體,臨床護理、社區(qū)護理、護理教育、護理管理等各個環(huán)節(jié)，以及護理

3、人員之間、護理人員與護理對象之間，護理人員與其他醫(yī)務人員之間都應緊密聯(lián)系、協(xié)調(diào)一致。,整體護理的實踐特征,以現(xiàn)代護理觀為指導以護理程序為核心實施主動的計劃性護理體現(xiàn)護患醫(yī)合作過程,護理程序的定義,護理程序(nursing process)是指導護理人員以滿足護理對象的身心需要，恢復和增進護理對象的健康為目標，運用系統(tǒng)的方法實施計劃性、連續(xù)性、全面整體護理的一種理論與實踐模式。理論基礎：需要理論、系統(tǒng)理論、溝通理論、壓力與適應理論

4、。,護理程序的步驟,護理程序由評估（assessing）診斷（dianosing）計劃（planning）實施（imlementing）評價（evluating） 五個步驟組成。,評估、診斷、計劃、實施,,,,輸入,（護理對象原先的健康情況）,,,評價,,,,,,未達到預定的目標,達到預定的目標,,程序中止,,再收集資料,（經(jīng)護理后護理對象的健康情況）,護理程序系統(tǒng)模式,,,,評估,診斷,計劃,實施,,評價,,,,,,1

5、、收集資料2、整理分析 資料,1、確定護理 診斷,1、排列護理診斷 順序2、確定護理目標3、制定護理措施4、構(gòu)成護理計劃,1、實施前準備2、執(zhí)行護理 計劃3、完成護理 記錄,1、收集資料2、判斷效果3、分析原因4、修訂計劃,護理程序,護理評估,評估是護理程序的基礎，是一個連續(xù)不斷的、動態(tài)的過程，它貫穿于護理工作的始終。評估包括：收集資料整理資料分析資料,收集資

6、料,收集資料的目的為分析、判斷、和正確做出護理診斷或提出護理問題提供依據(jù)。為制定護理計劃提供依據(jù)為評價護理效果提供依據(jù)為護理科研積累資料,資料的內(nèi)容,一般情況現(xiàn)在健康狀況既往健康情況家族史護理體檢病人心理狀態(tài)社會情況,資料的來源,病人本身主觀資料：病人的主訴，多為病人的主觀感覺。（第一來源）客觀資料：需要他人觀察，或借助醫(yī)療儀器檢出的癥狀、體征。家庭成員或與病人有關(guān)的重要成員其他保健人員繼往健康記錄各種實

7、驗報告參考資料,收集資料的方法,觀察交談正式交談非正式交談體格檢查（護士的工作重點在于區(qū)別正常與異常，在異常中以生活能否自理，肢體活動度，感知等為重點）閱讀,分析整理資料,進行分類檢查有無遺漏收集到的資料必須進行復查及核實對資料進行篩選與正常值比較找出異常找出相關(guān)因素及危險因素,資料的分類,按馬斯洛的需要層次論分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實現(xiàn)的需要,資料的分類,按Majory

8、 Gordond 11個功能性健康形態(tài)分：健康感知---健康管理形態(tài)營養(yǎng)----代謝形態(tài)活動—運動形態(tài)排泄形態(tài)睡眠---休息形態(tài)認知---感知形態(tài)自我認識—自我概念形態(tài)角色—關(guān)系形態(tài)性—生殖形態(tài)應對—應激耐受形態(tài)價值——信念形態(tài),護理診斷,nursing diagnosis,護理診斷的最新信息,北美護理診斷協(xié)會（North American Nursing Diagnosis Association NANDA

9、） 每兩年召開一次會議，制定和修改護理診斷。（ 2012-2014 ）被NANDA正式通過的護理診斷數(shù)目已達到216個。國際通用的128個護理診斷。,護理診斷定義,護理診斷是有關(guān)個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題/生命過程的反應的一種臨床判斷。,護理診斷的種類,現(xiàn)存的（actual）：是描述個人、家庭或社區(qū)對健康問題/生命過程已存在的人類反應。一般應具有一組相關(guān)的診斷依據(jù)（即一些臨床表現(xiàn)/體征和癥狀）支持它的存在。,護理診斷的種類

10、,有……的危險（risk for）：是描述一個易感的個人、家庭或社區(qū)對健康問題/生命過程可能出現(xiàn)的人類反應。一般應具有導致易感性增加的危險因素支持它的存在。,護理診斷的種類,健康促進性的（wellness）：是描述一個個體、家庭或社區(qū)具有增強更高健康水平的潛力。,護理診斷的陳述方式,三部分陳述P—護理診斷的名稱E—相關(guān)因素S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；與生活方式改變有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（P） ：肥胖（S）

11、；與于飲食過多有關(guān)排便異常（P） ：腹瀉（S） ；與消化不良有關(guān),護理診斷的陳述方式,二部分闡述（PE公式）護理診斷名稱（P）相關(guān)因素（E）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)有廢用綜合征的危險：與癱瘓有關(guān),護理診斷的陳述方式,一部分陳述只有P，用于健康促進性的護理診斷有精神健康增強的趨勢有嬰兒行為調(diào)節(jié)增強的趨勢有體液平衡改善的趨勢,護理診斷的陳述方式,合作性問題——潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：肺栓塞潛在并發(fā)癥：胎兒窘

12、迫,護理診斷在陳述時需要注意的幾個問題,P盡量用NANDA認可的護理診斷名稱E應使用“與-----有關(guān)”知識缺乏：缺乏-----方面的知識知識缺乏：缺乏冠心病的知識知識缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識避免把醫(yī)療診斷誤作為是相關(guān)因素疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)（錯）疼痛：胸痛：與心肌確氧有關(guān)一個診斷只針對一個健康問題應以收集到的資料作為診斷依據(jù)應為護理措施提供方向應包括生理、心理、社會三個方面,醫(yī)療診斷與護理診斷的區(qū)別,醫(yī)

13、療診斷 護理診斷1偏向病因針對病因治療 1針對病人的反應進行護理2用醫(yī)療手段處理 2用護理措施解決3對一個疾病一組癥狀或體征的 3是敘述病人由病理狀態(tài)引起的行為描述，用一個名稱說明疾病或 反應病理改變并用于指導治療4一旦確定不輕易改變

14、 4 可隨病情變化而變化例如：風濕性心臟病 生活自理能力缺陷：由心臟病心衰 二尖瓣狹窄 心輸出量不足引起 房顫 肝硬化 焦慮：與擔心疾

15、病的預后不良有關(guān),護理計劃,Nursing planning,護理診斷的排列順序,當一個病人同時有多種問題，即有多個護理診斷和合作型問題時，為了決定護理的先后次序，以確定首先應采取哪些護理措施，需要將這些問題按其重要性和緊迫性排出主次順序。一般的排列順序是把威脅最大的問題放在首位，其他的依次排列。,護理診斷的排列順序,首優(yōu)問題：是指會威脅生命，需要立即行動去解決的問題。如：清理呼吸道無效、體液不足等。在緊急情況下，尤其是急重病人，可以

16、同時存在幾個首優(yōu)問題。,護理診斷的排列順序,中優(yōu)問題：是指雖然不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問題。如：活動無耐力、軀體移動障礙、皮膚完整性受損、壓力型尿失禁、有感染的危險等。,護理診斷的排列順序,次優(yōu)問題：是指那些人們在應對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn)生的問題。這些問題并非不重要，而是指在護理安排中可以放在后面考慮。與上述兩類問題的不同之處，還在于病人只需要較少的幫助就能解決這些問題。如：營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量、缺乏

17、娛樂活動等。,排列原則及注意,優(yōu)先解決危機生命的問題按需要層次排列排序時應考慮病人的需求潛在的護理問題根據(jù)性質(zhì)決定序列護理的重點應在首優(yōu)問題上,制定護理目標,目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感的改變指定護理目標的意義：可以明確護理工作的方向每個護理診斷都應有相應的預期目標,目標的分類,短期目標長期目標,如：護理診斷“便秘：與痔瘡導致排便疼痛有關(guān)”的目標為①2天內(nèi)患者能夠說出導致便秘的相關(guān)因素；②

18、3天內(nèi)患者學會排便時減輕疼痛的方法；③4天內(nèi)患者主訴排便時疼痛減輕；④一周后患者能每1～2天排便1次。,目標的陳述方式,主語、謂語、行為標準、時間、條件狀語的陳述方式。8小時內(nèi)（時間狀語）患者（主語）能自行（條件狀語）排尿（謂語）200ml（行為標準）,例1： 5天內(nèi) 患者 借助雙拐 行走 100米 評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標準例2： 2小時內(nèi) 患者

19、 主訴 疼痛緩解 評價時間 主語 謂語 行為標準,制定目標時應注意的問題,目標的主語一定是病人，而不能是護士一個目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞目標應是可測量、可評價的目標應是護理范疇內(nèi)的，可以通過護理措施達到的。目標應具有現(xiàn)實性、可行性、要在病人能力可及的范圍內(nèi)。,制定護理措施,護理措施的類型依賴性護理措施協(xié)作性護理措施獨立的護理措施制定護理措施的原則及注意護理措施切合實際

20、、確保安全、符合病情護理措施要依據(jù)護理目標而定護理措施應與其他醫(yī)務人員的醫(yī)療措施相一致護理措施制定前應許可病人及家屬參與護理措施應符合科學性,護理措施要切實可行,,護理計劃成文,是指護理診斷、目標、護理措施以一定格式寫出來表格式標準護理計劃患者整體護理計劃單.doc,實施,Implementation,實施,實施是執(zhí)行護理計劃的過程準備(5w)做什麼(what)誰去做(who)怎樣做(how)何時做(when)何

21、處做(where),實施后的記錄,PIO格式：P= Problem（問題）I= Intervention（措施）O= Outcome（結(jié)果：執(zhí)行措施后的評價，不一定達標）PIO記錄表1.doc,評價,Evaluation,評價,收集資料比較資料與目標并做出判斷目標完全實現(xiàn)目標部分實現(xiàn)目標未實現(xiàn)修訂護理計劃根據(jù)目標實現(xiàn)程度修訂護理計劃根據(jù)新出現(xiàn)的護理診斷增加護理計劃的內(nèi)容,,排序問題？診斷本身的問題？潛在的風險問題

22、？,主語？正常？,,加上新的謂語？（主訴）或者給予可測量的標準？,主導者：護士？,時間？,患者主訴？,案例1-1： 李某，80歲，患肺源性心臟病13年，此次因受涼引發(fā)肺炎而住院接受治療。護理體檢：體溫39.6℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓148/102mmHg；病人面色潮紅，觸摸發(fā)熱，神志清楚，主訴疲乏、無力、頭痛、頭暈，病人極度煩躁，痰液粘稠不易咳出，口腔內(nèi)有一0.5cm大小潰瘍，生活不能自理。

23、 問題思考： 1．根據(jù)上述資料，針對病人存在的健康問題列出4～5個護理診斷，并排列優(yōu)先順序。 2．就其中一項護理診斷制定護理措施，并以PIO格式記錄。,案例1-1分析： 1．患者的護理診斷及排序如下：①體溫過高：與肺部感染有關(guān)；②清理呼吸道無效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)；③焦慮：與身體健康受到威脅有關(guān)；④自理能力缺陷：與年老體弱有關(guān)；⑤口腔黏膜改變：與機體抵抗力下降有