整體護(hù)理查房

1、護(hù)理病歷,,一般資料,科別：心血管內(nèi)科 姓名：楊文寶 性別：男 年齡：50 職業(yè)：工人 文化程度：初中 民族：漢 信仰：無婚姻狀況：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：2009-08-26病歷記錄日期：2009-08-26

2、 醫(yī)療診斷：心功能不全,病人健康狀況和問題,入院原因及經(jīng)過 2009年08月25日晚因情緒激動后突感作心前區(qū)不適，不能平臥，自服丹參滴丸后，未緩解。20：30到309醫(yī)院急救部就診，醫(yī)囑予靜點(diǎn)硝酸甘油后癥狀緩解，以冠心病心功能不全收入院繼續(xù)治療。,現(xiàn)在身體狀況,主訴：偶感心前區(qū)憋悶，但較昨晚好轉(zhuǎn)，略感頭痛不適。持續(xù)靜 脈輸液長達(dá)14小時。　生活需陪護(hù)幫助。飲食：入院前：3餐／日，2兩／餐，喜面食，較愛吃肉。

3、 入院后：3餐／日，2兩／餐，喜面食。飲水：入院前：愛喝白開水， 2000ml/日； 入院后：喝白開水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，無午 睡習(xí)慣。 入院后：因環(huán)境變化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次／日，為黃色成形軟便，排便不費(fèi)力。 小便：色淡黃、清亮，無異味，3-4次

4、/日，300-400ml/次。 入院后大便：同于入院前，小便：次數(shù)2-3次。300-400/次。,既往身體狀況,既往病史：即往體健，無手術(shù)及外傷史，無肝炎、結(jié)核病史。個人史：生于原籍，久居北京，無疫區(qū)疫水接觸史。愛人體健。家族史：父母健在，身體好。過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。嗜好：有煙酒嗜好。,心理社會狀況,精神狀態(tài)：情緒平穩(wěn)，表情自然，視、聽覺正常；語言流利，對答切題。對疾病健康的認(rèn)識和理解：能正

5、確對待自身疾病。對治療很有信心。缺乏冠心病的預(yù)防保健知識。對學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：此次住院對日常生活無太多影響，能積極配合治療。人格類型： 獨(dú)立√/依賴 緊張/松弛√ 主動√/被動 內(nèi)向/外向√醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險，有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,體征,T 36.5 c P 82次/分 Bp 120/70mmhg R18次/分 H 1.70m W 66Kg神志清楚，發(fā)育

6、正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、淤斑及出血點(diǎn)，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。口唇無紫紺，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺語顫對稱，無增強(qiáng)或減弱，叩診清音，呼吸音清晰對稱，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)未見隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，心界不大，如圖所示，心率82次/分，律齊，心音有力，A２>P２，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。

7、雙下肢無水腫。病理反射未引出。 右cm 肋間 左cm 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 7.0 Ⅴ 8.0 MCL=10.0cm,輔助檢查,08月26日:ECG:S-T段壓低。血常規(guī)正常；電解質(zhì)、肝功、腎功均正常。凝血四項

8、均正常。血糖：12.6 mmol/L； 鉀：3.2 mmol/L;心肌酶：CK:53iu/L; CK-MB:7 iu/L;,目前主要治療及護(hù)理,冠心病常規(guī)護(hù)理、一級護(hù)理、低鹽低脂飲食、持續(xù)低流量吸氧、測血壓2/日消心痛 10mg 口服 3/日安定 5mg 口服 1/晚通便靈 0.5 g 口服 1/

9、日阿司匹林 100 mg 口服 1/日持續(xù)靜點(diǎn)硝酸甘油10vg/分靜點(diǎn)5%葡萄糖 250ml+丹紅40 ml 1/日5%葡萄糖 250ml+苦碟子40 ml 1/日氯化鈉 100ml+前列地爾10vgl 1/日,護(hù)理診斷(問題)及診斷依據(jù),2009-08-26疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)生活自理缺陷：與持續(xù)靜點(diǎn)硝酸甘油有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)知識缺乏：缺

10、乏冠心病的預(yù)防保健知識。,護(hù)理目標(biāo),主訴疼痛緩解?；颊吲P床期間生活需要得到滿足。入院5天內(nèi)改善睡眠狀況患者一周內(nèi)能復(fù)述心功能不全的預(yù)防保健知識。,護(hù)理措施,疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)評估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。每15-30分鐘巡視病房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。囑患者臥床休息。給予吸氧2L/分。給予清談食，避免進(jìn)食過飽。遵醫(yī)囑嚴(yán)格按要求予持續(xù)靜點(diǎn)硝酸甘油，并觀察其療效及副作用。定期復(fù)查心電圖及

11、心肌酶變化。遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測其效果及副作用。,,生活自理缺陷：與持續(xù)靜點(diǎn)硝酸甘油有關(guān)評估患者自理程度。臥床期間協(xié)助患者進(jìn)食，并做好進(jìn)餐前后的衛(wèi)生護(hù)理。協(xié)助患者如廁。將患者常用的物品放在易拿取的地方。將呼叫器放置在患者手邊，并教會其使用方法，聽到呼叫及時答復(fù)，及時處理。按時巡視患者，認(rèn)真聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。,,睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)評估患者睡眠的情況。 創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保證睡

12、眠環(huán)境的安靜。建議患者采取睡前熱水泡腳，教會患者放松療法。必要時給予睡前鎮(zhèn)靜藥物。,,知識缺乏：缺乏冠心病的預(yù)防保健知識。評估患者的有關(guān)疾病知識了解的情況。指導(dǎo)患者對冠心病的保健知識的認(rèn)識，給予有針對性地講解，并發(fā)放所用藥物和護(hù)理措施的書面材料。避免冠心病的誘發(fā)因素。每日進(jìn)行適量活動。遵醫(yī)囑按時服藥，不要擅自停藥、改藥，要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物，并觀察藥物效果及副作用。定期復(fù)查心電圖、心肌酶及血脂，觀察心肌供血狀況。對患

13、者的健康指導(dǎo)進(jìn)行評價,,2007-08-29目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)?；颊咧髟V臥床期間生活需要得到及時滿足。,,2008-10-02目標(biāo)實(shí)現(xiàn)患者睡眠情況得到改善,評價,2009-06-29目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)?；颊咝那皡^(qū)不適感消失。,,2008-11-3目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)?；颊吣軓?fù)述部分冠心病的預(yù)防保健知識。,出院指導(dǎo),合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g，少食動物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升

14、高，血液粘稠度增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，多食南瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱缟⒉?、打太極拳等。保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。教會患者及家屬測量血壓、脈搏，增強(qiáng)自護(hù)意識。遵醫(yī)囑按時服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無副作用發(fā)生。如硝酸甘油可引起搏動性

15、頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿斯匹林對胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時應(yīng)注意動作緩慢，防止血壓下降引起頭暈。外出時盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。服用藥物應(yīng)注意藥物失效期，有無變質(zhì)。保存藥物時注意放于陰涼、干燥處。保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、激動等不良情緒?？擅咳兆錾詈粑晕曳潘桑M(jìn)行一些舒緩、平和的娛樂活動，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交誼舞。定期到門診復(fù)查心電圖、心肌酶、