護(hù)理程序的步驟

1、模塊二 護(hù)理程序,任務(wù)02-01 護(hù)理程序的步驟,制作人 主講人,病人劉剛，67歲，因肺炎球菌性肺炎住院，查體：T39℃，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮紅，口角皰疹，痰液粘稠，不易咳出，情緒煩躁，生活不能自理，醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸液,分析病人存在那些健康問(wèn)題,列出護(hù)理診斷,1,2,,,,,,,,專業(yè)理論能力,職業(yè)核心能力,,職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo),專業(yè)職業(yè)能力,能夠熟練運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能評(píng)估病人，確認(rèn)健康問(wèn)題,掌握護(hù)

2、理程序的概念及五個(gè)步驟。,具有分析問(wèn)題及解決問(wèn)題能力、良好的溝通能力。,是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象身心需要、促進(jìn)和恢復(fù)健康為目標(biāo)，科學(xué)的確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題，有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的一種工作方法。護(hù)理程序是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過(guò)程,一、護(hù)理程序的概念,評(píng)價(jià),計(jì)劃,診斷,評(píng)估,,,,,,,,,二 護(hù)理程序的步驟,實(shí)施,評(píng)估時(shí)護(hù)理程序的開始，評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程之中。,,（一）護(hù)理評(píng)估,

3、,為正確做出護(hù)理診斷提供依據(jù),為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù),為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù),為護(hù)理科研積累資料,1. 資料的收集,,（1）目的,（2）資料的來(lái)源,,病人是資料的主要來(lái)源,家庭成員或與病人關(guān)系密切的其他人員其他健康保健人員醫(yī)療病歷及其他健康檢查記錄資料各種實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查的報(bào)告參考文獻(xiàn),（3）資料的分類,,分類,主觀資料病人的主訴,客觀資料是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室等所獲得的病人的資料,,,我今天感到煩悶

4、我不想吃東西我覺(jué)的服藥后疼痛好多了病人哭了，拒絕吃早點(diǎn)，喝了少量水病人皮膚溫暖干燥，體溫38°C病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊血壓下降、水腫、心臟雜音,1.資 料 的 收 集,,,（4 ）資料的內(nèi)容,一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、家族史、護(hù)理體檢的結(jié)果、新近進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果、 心理狀況、 社會(huì)情況,1.資 料 的 收 集,,,,觀察法,視覺(jué)、觸覺(jué)、聽覺(jué)、嗅覺(jué),,,2. 整 理分析 資

5、 料,3. 資 料 的 記 錄,記錄應(yīng)做到及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，避免錯(cuò)別字。主觀資料盡量用病人的原話，客觀資料使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。記錄時(shí)避免使用“好、壞、佳、尚可、正常、增加、嚴(yán)重”等無(wú)法衡量的詞語(yǔ)。,(二) 護(hù)理診斷,,,,1. 什么是護(hù)理診斷？,護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭和社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。,,名稱,定義,相關(guān)因素,,

6、2. 護(hù)理診斷的分類,診斷依據(jù),（三）護(hù)理診斷的組成,,3. 護(hù)理診斷的組成,(1)名 稱,,,,,1.現(xiàn)存的,2.潛在的,如焦慮氣體交換受損體液不足清理呼吸道無(wú)效,用“有‥‥的危險(xiǎn)”進(jìn)行描述。,3.健康的,如母乳喂養(yǎng)有效執(zhí)行治療方案有效,3 . 護(hù)理診斷的組成,,,,(2) 定 義,是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述,“體溫過(guò)高”定義為“個(gè)體體溫高于正常范圍狀態(tài)”“完全性尿失禁”定義為“個(gè)體處于持續(xù)的、不能

7、預(yù)測(cè)的排尿狀態(tài)”,,,,3. 護(hù)理診斷的組成,(3)診斷依據(jù),1）必要依據(jù) 必須具備的依據(jù) 2）主要依據(jù) 通常具備的依據(jù)3）次要依據(jù) 有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù),是做出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn),,,①.病理生理方面,體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān),② 心理方面,活動(dòng)無(wú)耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān),,③ 治療方面,睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān),④ 情境方面,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要

8、量：與飽餐后靜坐有關(guān),⑤ 年齡方面,關(guān)便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有,（4）相關(guān)因素,3. 護(hù)理診斷的組成,,,如：睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡,4. 護(hù)理診斷的陳述,4. 護(hù)理診斷的陳述,,,,,,,三部分陳述法,PSE方式,用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷,將PSE簡(jiǎn)化為PE方式,體溫過(guò)高：,T 39℃ 、面色潮紅、皮膚發(fā)熱：,與肺部感染有關(guān),P,S,E,,二部分陳述法,即PE方式，多用于潛

9、在的,有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān),P,E,一部分陳述法,即P方式，用于健康的護(hù)理診斷,執(zhí)行治療方案有效,P,5. 護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別,,,6. 合作性問(wèn)題——潛在并發(fā)癥,合作性問(wèn)題的陳述方式：潛在并發(fā)癥：××× 如 潛在并發(fā)癥：出血也可簡(jiǎn)寫為： PC：××× 如 PC：電解質(zhì)紊亂,注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題,7. 書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)

10、,,,,,,,(1).應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，書寫準(zhǔn)確、規(guī)范。,(2).以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項(xiàng)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)問(wèn)題。,(3）.避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。,（4）.相關(guān)因素的描述要準(zhǔn)確，有利于制定護(hù)理措施。,（5）.在護(hù)士的職責(zé)范圍內(nèi)確定相關(guān)因素。,（6）.護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。,護(hù)考鏈接,1.護(hù)理程序包括評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。2.評(píng)估時(shí)護(hù)理程序的開始，

11、評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程之中。3.資料分主觀資料和客觀資料。4.健康資料的直接來(lái)源是病人本人。5.觀察法包括視覺(jué)觀察、觸覺(jué)觀察、聽覺(jué)觀察、嗅覺(jué)觀察。,護(hù)考鏈接,6.主觀資料用病人自已的語(yǔ)言，客觀資料使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。7.潛在的護(hù)理診斷格式“有‥‥的危險(xiǎn)”8. 必要診斷依據(jù)是指做出某一護(hù)理診斷所必須具備的依據(jù)9. 護(hù)理診斷的陳述包括三個(gè)要素：P-護(hù)理診斷的名稱；E-相關(guān)因素；S-癥狀和體征10. 合作性問(wèn)題陳述方式即“潛在并發(fā)癥：

12、 ‥‥”,,案例分析,,體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)焦慮：與呼吸困難有關(guān)自理缺陷與生活不能自理有關(guān),,,,,課堂小結(jié),護(hù)理程序的步驟,一護(hù)理程序的概念,二 護(hù)理程序 的步驟,,一 、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理診斷,,護(hù)考模擬,,1,1有關(guān)護(hù)理程序的解釋，不正確的是A.是以系統(tǒng)論為理論依據(jù)B.其目標(biāo)是增進(jìn)或恢復(fù)護(hù)理對(duì)象的健康C.是有計(jì)劃有決策與反饋功能的過(guò)程D.是指導(dǎo)護(hù)士工作及解決問(wèn)題的

13、工作方法E.是由評(píng)估，診斷，計(jì)劃，實(shí)施四個(gè)步驟組成,E,護(hù)考模擬,,,2,2 記錄資料下述選項(xiàng)不妥的是A.資料應(yīng)及時(shí)記錄B.主觀和客觀資料應(yīng)盡量使用病人的語(yǔ)言C.正確反映病人的問(wèn)題D.避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論E.描述的詞語(yǔ)應(yīng)確切,B,護(hù)考模擬,,,,3,4,8.下列資料中屬于病人客觀資料的是A.頭部劇痛B.入睡困難C.咽喉部充血D.惡心，不舒服E.沒(méi)有食欲,C,5．資料的最主要來(lái)源是A.病歷B.病人C.參閱文

14、獻(xiàn)D.病人家屬E.其他醫(yī)務(wù)人員,B,護(hù)考模擬,,5.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理診斷A.發(fā)熱待查B.有感染的危險(xiǎn)C.恐懼D.皮膚完整性受損E.便秘,A,5,,6,6 下列內(nèi)容中哪項(xiàng)屬于病人的主觀資料A.咽喉部充血B.體液不足C.頭部劇痛D.血壓過(guò)高E.失血性休克,C,護(hù)考模擬,,,,7,8,7 下列選項(xiàng)中屬于護(hù)理診斷的是A.肺炎入院治療B.呼吸困難C.體溫升高D.有體液不足的危險(xiǎn)E.發(fā)熱待查,D,8 通過(guò)觀察法收

15、集資料不包括A．尿液的顏色B．溝通獲得的病人焦慮的信息C．觸摸皮膚溫度D．辨別肺部呼吸音E．呼吸方式,B,,護(hù)考模擬,9 下列不符合護(hù)理診斷書寫要求的是A.一個(gè)診斷可針對(duì)病人多個(gè)健康方面的問(wèn)題B.診斷明確，書寫規(guī)范，簡(jiǎn)單易懂C.護(hù)理診斷必須以收集資料為依據(jù)D.護(hù)理診斷應(yīng)能指出護(hù)理工作的方法E.護(hù)理診斷必須是用護(hù)理措施可以解決的,,9,A,,護(hù)考模擬,,10,10 下列敘述錯(cuò)誤的是A.護(hù)理診斷是敘述病人由于疾病而引起