流行病學(xué)第八版詹思延第十八章-循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)綜述

1、流行病學(xué),陳維清 中山大學(xué),第十八章 循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)綜述（Evidence-Based Medicine and Meta-analysis）,,,目錄,,,,,,第一節(jié)：循證醫(yī)學(xué),第二節(jié)：系統(tǒng)綜述,01,02,重點(diǎn)難點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)的概念 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ) 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法 系統(tǒng)綜述與meta分析的概念 系統(tǒng)綜述與meta分析的步驟和方法,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),1. 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生（

2、1）19世紀(jì)法國(guó)流行病學(xué)學(xué)家Pierre Louis指出：應(yīng)用醫(yī)學(xué)的“系統(tǒng)性規(guī)律”來(lái)對(duì)觀察結(jié)果做出結(jié)論，為循證醫(yī)學(xué)思想的形成奠定了基礎(chǔ)。（2）20世紀(jì)70年代，英國(guó)流行病學(xué)家阿奇·科克倫（Archie Cochrane）提出：醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù)，并將之應(yīng)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。（3）1989年伊恩·查默斯（Iain Chalmers）領(lǐng)導(dǎo)下研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)226種

3、措施中，50%是沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)的措施中，40%有效，60%無(wú)效甚至有害。至此，循證醫(yī)學(xué)的思想萌芽開(kāi)始形成。,（一）概述,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),（4）1992年加拿大McMaster大學(xué)以Dr. David L. Sackett等臨床流行病學(xué)學(xué)者在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表了一篇題名為“循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”的文章，第一次在重要醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)里提出了循證醫(yī)學(xué)

4、的概念，循證醫(yī)學(xué)從此誕生。（5）1993年建立世界考科藍(lán)協(xié)助組織（The Cochrane Collaboration），廣泛收集臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果，在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）以及薈萃分析（meta-analysis），將有價(jià)值的研究結(jié)果推薦給臨床醫(yī)生以及相關(guān)專業(yè)的實(shí)踐者，以幫助實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。（6）1995年Dr. Sackett受聘于英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任。（7）自1

5、999年起，英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志整理編輯并出版了Clinical Evidence集，每年二期并公開(kāi)發(fā)行，以推薦臨床醫(yī)生應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),2. 循證醫(yī)學(xué)的定義 （1）循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案（David Sackett & Muir Gray， 1996）。（2）循證醫(yī)學(xué)是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合（David Sackett，2000

6、）。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)定義的解讀現(xiàn)有的最好證據(jù)指來(lái)自臨床應(yīng)用型研究的結(jié)果，有關(guān)效果的最好可能證據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)產(chǎn)生的結(jié)果。醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，即醫(yī)生通過(guò)臨床實(shí)踐獲得的處理臨床問(wèn)題的能力。患者的價(jià)值觀，即患者的愛(ài)好、興趣和期望等。如能將三部分有機(jī)結(jié)合，促使醫(yī)生和患者結(jié)合，形成診斷和治療的聯(lián)合體，將會(huì)使臨床治療的結(jié)局和患者的生命質(zhì)量達(dá)到最大化。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),3. 循證醫(yī)學(xué)理念的拓展 （1）早期的循證醫(yī)學(xué)

7、是一種以治療病人為目的，不斷獲得有關(guān)重要的診斷、預(yù)后、治療、病因及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)。所以，早期的循證醫(yī)學(xué)應(yīng)叫做循證臨床實(shí)踐（evidence-based clinical practice）。（2）1997年繆爾·格雷的《循證醫(yī)療衛(wèi)生決策》（Evidence-Based Healthcare）：循證政策 (evidence-based policy)、循證采購(gòu)(evidence-based purchasi

8、ng)、 循證管理（evidence-based management）等。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),1. 最佳的研究證據(jù)（1）就干預(yù)措施效果而言，最可靠的證據(jù)是來(lái)自多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述，其次是單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）非基于研究證據(jù)的個(gè)人意見(jiàn)、依據(jù)病理生理知識(shí)的推理、以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和離體實(shí)驗(yàn)室研究的結(jié)果，可作為決策參考，但它們不屬于以人群為研究對(duì)象的流行病學(xué)研究證據(jù)，與臨床決策無(wú)直接的相關(guān)性。,（二）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ),第一節(jié) 循

9、證醫(yī)學(xué),第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),證據(jù)質(zhì)量分級(jí)的重要意義研究質(zhì)量的高低是結(jié)果可信性的前提，證據(jù)質(zhì)量越高，結(jié)果的可信性就越高，決策成功的把握就越大。進(jìn)行循證實(shí)踐時(shí)，文獻(xiàn)檢索必須從可能的最高質(zhì)量的證據(jù)開(kāi)始。當(dāng)面對(duì)各種質(zhì)量的證據(jù)時(shí)，實(shí)踐和決策應(yīng)基于最好的證據(jù)。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),影響醫(yī)學(xué)決策的三個(gè)要素醫(yī)學(xué)決策必須兼顧和平衡證據(jù)、資源和價(jià)值取向三個(gè)方面，依據(jù)實(shí)際情況，做出合理的決定。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)決策三要素,2. 高素質(zhì)的臨床醫(yī)

10、生（1）醫(yī)生的水平，包括醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)殊為重要。（2）臨床醫(yī)生必須掌握尋找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)的技能，不斷更新和豐富自己新理論和新方法，把臨床經(jīng)驗(yàn)與最好的證據(jù)相結(jié)合，這樣才能科學(xué)決策。（3）必須具備崇高的醫(yī)德和全心全意為病人服務(wù)的精神。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),3. 臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本方法（1）要求醫(yī)生能夠鑒別研究設(shè)計(jì)的科學(xué)合理性（2）掌握嚴(yán)格地評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（3）分析醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所

11、報(bào)道研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性（4）評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的臨床重要意義和研究證據(jù)（成果）的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),4. 患者的參與（1）醫(yī)生的任何診治決策的實(shí)施，都必須通過(guò)病人的接受和合作，才會(huì)取得相應(yīng)的效果，因此醫(yī)患間的平等友好合作關(guān)系和醫(yī)生診治決策的正確與否，是成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的又一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（2）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，要求醫(yī)生能充分地關(guān)心與愛(ài)護(hù)病人，尊重病人的正當(dāng)權(quán)益，要與病人友好合作，這樣才可能保證有效的診治措施取得病人的高度依

12、從性，產(chǎn)生最佳效果，從而使病人獲得最大的好處或利益，實(shí)現(xiàn)臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ),提出一個(gè)臨床實(shí)踐問(wèn)題尋找回答這一問(wèn)題的最佳證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用最佳證據(jù)后效評(píng)價(jià),（三）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),1. 提出一個(gè)臨床實(shí)踐問(wèn)題 把所需要的有關(guān)疾病的預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后和因果關(guān)系的信息轉(zhuǎn)化為一個(gè)可以回答的問(wèn)題。對(duì)一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激

13、素替代療法治療骨質(zhì)疏松？如果采用，治療的效果和發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)孰大孰小？宮頸癌對(duì)婦女的健康和生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，是否需要對(duì)40歲及以上的婦女進(jìn)行年度例行宮頸涂片檢查，這種篩檢計(jì)劃的成本-效果如何，能否制定相應(yīng)的政策，在社區(qū)人群中實(shí)施這項(xiàng)篩檢？,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),2. 尋找回答這一問(wèn)題的最佳證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐強(qiáng)調(diào)要獲得“最佳證據(jù)”，這些信息可以來(lái)源于經(jīng)同行評(píng)估的、高質(zhì)量期刊上面發(fā)表的原始研究論著，亦可以來(lái)自經(jīng)系統(tǒng)綜述（sy

14、stematic review）的各種出版物，如循證教科書(shū)、與證據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)、循證雜志和在線服務(wù)等。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),證據(jù)提供模式演進(jìn)的5-S系統(tǒng),3. 嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù) 由于研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，因此對(duì)文獻(xiàn)的真實(shí)性和用途進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)十分必要。閱讀文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮下述問(wèn)題：研究結(jié)果正確嗎？結(jié)果是多少？將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大？干預(yù)措施的好處（有效性、安全性和可接受性）是否大于壞處？研究結(jié)果適

15、用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎？,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),4. 應(yīng)用最佳證據(jù)臨床醫(yī)生可以在自己的臨床實(shí)踐中，直接地利用那些真實(shí)有效的證據(jù)為病人服務(wù)，更有意義的方式是將這些證據(jù)在各級(jí)查房或小組討論中提出，供其他醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。衛(wèi)生保健工作者也應(yīng)當(dāng)利用評(píng)價(jià)后的最好證據(jù)制定決策，進(jìn)行采購(gòu)和管理衛(wèi)生服務(wù)，然后改變資金流向和實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),5. 后效評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)解決具體問(wèn)題的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，若成功，則可

16、用于指導(dǎo)進(jìn)一步實(shí)踐。如不成功，則應(yīng)具體分析原因，找出問(wèn)題，再針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行新的循證研究和實(shí)踐，達(dá)到提高認(rèn)識(shí)、促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,系統(tǒng)綜述（systematic review，SR）：是應(yīng)用一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法，針對(duì)某一特定問(wèn)題的相關(guān)研究報(bào)告進(jìn)行全面、系統(tǒng)的收集，并對(duì)它們鑒定、選擇和嚴(yán)格評(píng)價(jià)，從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告中提取相關(guān)資料，做整合性分析，最終得出綜合性的結(jié)論。,（一）基本概念,第

17、二節(jié) 系統(tǒng)綜述,它屬于對(duì)研究文獻(xiàn)的二次研究。系統(tǒng)綜述的目的，就是為循證醫(yī)學(xué)提供最好的證據(jù)。當(dāng)納入的是一種類型的研究時(shí)，各研究之間具有同質(zhì)性，可采用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)資料進(jìn)行定量綜合，即進(jìn)行meta分析。如納入的研究沒(méi)有同質(zhì)性，不能對(duì)資料進(jìn)行meta分析，但可對(duì)資料進(jìn)行定性綜合。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的比較,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,一個(gè)好的系統(tǒng)綜述應(yīng)具備以下特征有清晰的題目和明確的目的采用綜合、全面的檢索策略檢索文獻(xiàn)

18、研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)明確列出了所有入選研究清楚地表達(dá)每個(gè)入選研究的特點(diǎn)，并對(duì)這些研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)闡明了所有排除研究的原因如果可能，使用meta分析合并合格研究的結(jié)果如果可能，對(duì)合成的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析和亞組分析采用統(tǒng)一的格式報(bào)告研究結(jié)果,選題和制定研究方案檢索和收集原始文獻(xiàn)根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究評(píng)估納入研究的質(zhì)量提取信息、填寫(xiě)摘錄表、建立數(shù)據(jù)庫(kù)資料匯總結(jié)果總結(jié)報(bào)告,（二）步驟和方法,第二節(jié) 系統(tǒng)綜

19、述,1. 選題和制定研究方案（1）選題選題的基本原則是選擇比較重要的臨床或公共衛(wèi)生問(wèn)題，而且目前尚無(wú)肯定結(jié)論。研究問(wèn)題要寬窄適宜，研究目的明確?？梢圆捎肞ICO格式將研究問(wèn)題結(jié)構(gòu)化，即對(duì)研究對(duì)象（participants）的特征、干預(yù)措施（intervention）、與什么進(jìn)行比較（comparison）和觀察結(jié)局指標(biāo)（outcome）進(jìn)行定義，從而將不易定位的選題用標(biāo)準(zhǔn)化的方式表述出來(lái)，使選題精細(xì)、目的明確。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜

20、述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,如何構(gòu)建一個(gè)研究問(wèn)題,（2）制定研究方案本次系統(tǒng)綜述或meta分析的背景，即選題或立題的依據(jù)系統(tǒng)綜述的目的納入原始研究的標(biāo)準(zhǔn)檢索策略系統(tǒng)綜述的方法：選擇、評(píng)價(jià)、收集數(shù)據(jù)、結(jié)果分析其他：封面、致謝、利益沖突、參考文獻(xiàn)時(shí)間安排、人員、經(jīng)費(fèi)和結(jié)果傳播等,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,2. 檢索和收集原始文獻(xiàn)（1）制定綜合檢索策略：根據(jù)研究問(wèn)題確定檢索詞，將檢索詞進(jìn)行不同組合形成檢索策略。 以“慢性腎

21、病患者服用長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸（n-3 LCPULA）預(yù)防或延緩腎病進(jìn)展是否優(yōu)于安慰劑對(duì)照？”為例干預(yù)措施：多不飽和脂肪酸的各種可能詞匯疾病：即慢性腎病的各種可能詞匯,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,研究方法：RCT等上述每組詞匯內(nèi)部以邏輯符“OR”相連，三組詞匯之間則以邏輯符“AND” 相連，從而構(gòu)成檢索策略。（2）文獻(xiàn)來(lái)源資料收集的原則是多途徑、多渠道、最大限度地收集相關(guān)文獻(xiàn)。通常要檢索多種電子資源數(shù)據(jù)庫(kù)，并輔以參考文獻(xiàn)

22、的追溯、手工檢索等。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,系統(tǒng)綜述常用的電子資源數(shù)據(jù)庫(kù),3. 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究確定入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：即對(duì)P、I、C、O四個(gè)要素以及研究類型做明確的界定以“慢性腎病患者服用長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸（n-3 LCPULA）預(yù)防或延緩腎病進(jìn)展是否優(yōu)于安慰劑對(duì)照？”為例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①RCT；②使用n-3 LCPUFAs，包括EPA和（或）DHA或魚(yú)油作為干預(yù)措施；③安慰劑作為對(duì)照；④報(bào)告了腎功能的結(jié)果。

23、排除器官移植和終末期腎病患者。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,3. 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究通過(guò)閱讀題目、摘要排除不相關(guān)的、重復(fù)發(fā)表的、綜述類等文章通過(guò)閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章對(duì)信息不全面的文章，應(yīng)盡可能與作者聯(lián)系，獲取相關(guān)資料要求至少有2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立選擇，出現(xiàn)分歧要進(jìn)行討論或由研究負(fù)責(zé)人仲裁,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,4. 評(píng)估入選研究的質(zhì)量質(zhì)量評(píng)估包括對(duì)研究的內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估受試者

24、分組是否真正隨機(jī)隨機(jī)方案是否隱藏是否詳細(xì)說(shuō)明入選標(biāo)準(zhǔn)組間基線是否可比研究過(guò)程中是否使用了盲法對(duì)失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進(jìn)行了詳細(xì)記錄，是否報(bào)告失訪原因是否采用意向分析（intention to treat analysis, ITT）法分析結(jié)果患者的依從性如何,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)的Jadad評(píng)分,Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估準(zhǔn)則,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,Cochra

25、ne 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估準(zhǔn)則,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,5. 提取信息，填寫(xiě)摘錄表，建立數(shù)據(jù)庫(kù)確定研究身份的信息，如第一作者、發(fā)表的雜志和年份等決定結(jié)果適用范圍和亞組分析的PICO數(shù)據(jù)確定研究真實(shí)性的方法學(xué)信息meta分析所需的信息，如效應(yīng)估計(jì)值及其標(biāo)準(zhǔn)誤、研究的樣本量以及四格表中每個(gè)格中的例數(shù)等,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,Meta分析所需的信息提取表（以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為例）,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,6. 匯總結(jié)

26、果定性分析（qualitative synthesis）：是敘述性合成證據(jù)的方法，即通過(guò)表格對(duì)合格研究的研究特征（如研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、研究結(jié)局、研究質(zhì)量等）與研究結(jié)果進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的比較和總結(jié)，定性評(píng)價(jià)研究結(jié)果在不同研究特征上是否相似（即研究結(jié)果是否與某些研究特征有關(guān)）。定量分析（quantitative synthesis）：就是用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法匯總研究結(jié)果，涉及異質(zhì)性檢驗(yàn)、meta分析、敏感性分析和亞組分析等內(nèi)容。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述

27、,（1）異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneity test）是對(duì)統(tǒng)計(jì)量的齊性檢驗(yàn)，目的是檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否存在異質(zhì)性。如果不存在異質(zhì)性，說(shuō)明這些獨(dú)立研究的真實(shí)效應(yīng)可能相同，具有可合并性。造成異質(zhì)性的原因臨床異質(zhì)性：如對(duì)象特征、診斷、干預(yù)、對(duì)照、研究地點(diǎn)、評(píng)價(jià)結(jié)局等不同方法學(xué)異質(zhì)性：研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量不同統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性：不同試驗(yàn)觀察得到的效應(yīng)變異性超過(guò)了機(jī)遇（隨機(jī)誤差）本身所致的變異性,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述

28、,,若Q>,，則 P<α，表明研究間存在異質(zhì)性,若Q>,，則 P<α，表明研究間存在異質(zhì)性,若Q>,，則 P<α，表明研究間存在異質(zhì)性,異質(zhì)性的大小也可用I2來(lái)定量衡量I2是定量衡量異質(zhì)性大小的指標(biāo)，表示由于異質(zhì)性而不是抽樣誤差（機(jī)會(huì)）導(dǎo)致的效應(yīng)占總效應(yīng)估計(jì)值的百分率當(dāng)I2=0時(shí)，表明沒(méi)有觀察到研究間的異質(zhì)性I2值大于50％時(shí)，可以認(rèn)為有明顯的異質(zhì)性如果各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，

29、I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型若存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%）時(shí)，但合并資料仍然具有臨床上的意義，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,,（2）meta分析（meta-analysis）就是對(duì)某一研究問(wèn)題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行收集、合并及統(tǒng)計(jì)分析的一種方法，通過(guò)該方法以獲得能夠代表這些研究的平均水平。目的提高統(tǒng)計(jì)效能提高對(duì)效應(yīng)值的估計(jì)精度評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中各研究結(jié)果的一致性發(fā)現(xiàn)某些單個(gè)

30、研究未闡明的問(wèn)題探討現(xiàn)有文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的程度提出新的研究問(wèn)題,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,原則所要綜合的原始研究所探索的研究問(wèn)題必須相同合并結(jié)果時(shí)必須納入所有有關(guān)的研究假設(shè)所有納入的研究都沒(méi)有偏倚利用加權(quán)平均法對(duì)真實(shí)值進(jìn)行定量估計(jì),第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,Meta分析中的效應(yīng)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)模型選擇,（3）敏感性分析和亞組分析敏感性分析（sensitivity analysis）：是檢查一定假設(shè)條件下所獲結(jié)果的穩(wěn)定性的方法

31、目的：發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素方法：分層分析，即按不同研究特征，如不同的統(tǒng)計(jì)方法（固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型）、研究的方法學(xué)的質(zhì)量高低、樣本量大小、是否包括未發(fā)表的研究等,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,亞組分析（subgroup analysis）：是指針對(duì)不同研究特征進(jìn)行資料的分析目的：探討臨床異質(zhì)性的來(lái)源，即識(shí)別效應(yīng)修飾因素或評(píng)價(jià)交互作用方法：將研究對(duì)象根據(jù)年齡、性別、病情輕重，干預(yù)措施不同的劑量或療程等進(jìn)行比較,第二節(jié)

32、系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,7. 總結(jié)報(bào)告對(duì)入選文獻(xiàn)的基本情況加以描述以例如發(fā)表在藥物流行病學(xué)雜志 2016 年第 10 期“霧化吸入雙黃連注射劑治療上呼吸道感染效果的 meta 分析” 為例：通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普網(wǎng)分別獲得 １２８ 篇、１４３ 篇、１６３ 篇文獻(xiàn)，三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)合并后，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，篩選出文獻(xiàn)共計(jì) ２４３ 篇。 通過(guò)進(jìn)一步查閱題目和摘要排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后獲得４２ 篇文獻(xiàn)。 最后通過(guò)閱讀全文最終納入 １

33、６ 篇文獻(xiàn)，合計(jì) １ ６６１ 例上呼吸道感染的患者，其中觀察組 ８３９ 例，對(duì)照組 ８２２。 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖 ，納入研究的一般特征。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,8篇關(guān)于孕婦被動(dòng)吸煙與小于胎齡兒關(guān)系的文獻(xiàn),第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,使用直觀森林圖（forest plots）表示meta分析的結(jié)果,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,2009年國(guó)際上提出的系統(tǒng)綜述和meta分析優(yōu)先報(bào)告的條目（preferred repo

34、rting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA），簡(jiǎn)稱PRISMA聲明進(jìn)行總結(jié)報(bào)告27個(gè)條目清單四階段的流程圖,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,（三）偏倚,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,1. 偏倚的來(lái)源與控制系統(tǒng)綜述的偏倚也可分為信息偏倚、選擇偏倚和混雜偏倚系統(tǒng)綜述的三種偏倚存在于兩個(gè)層面，即原始研究固有存在的，以及系統(tǒng)

35、綜 述制作過(guò)程中引入的新的偏倚,（1）信息偏倚來(lái)源：主要源于原始研究的集合數(shù)據(jù)，如果變量的定義不合理或不明確、數(shù)據(jù)提取的方式不正確、原始信息不準(zhǔn)確、以及原始研究中有關(guān)信息缺失等?？刂拼胧盒枰诙x變量和提取數(shù)據(jù)上下工夫，必要時(shí)應(yīng)和原作者取得聯(lián)系，核實(shí)可疑的信息或索取缺如的信息。（2）選擇偏倚來(lái)源：納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不當(dāng)或不明確、文獻(xiàn)檢索策略和方法不當(dāng)、發(fā)表偏倚、語(yǔ)言偏倚（language bias）、地區(qū)偏倚（geog

36、raphical bias），以及根據(jù)結(jié)果人為地納入或排除個(gè)別研究等?？刂拼胧褐贫鞔_的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、制定系統(tǒng)嚴(yán)密的文獻(xiàn)檢索計(jì)劃。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,（3）混雜偏倚來(lái)源：來(lái)自于原始研究、不同組原始研究在其他可能影響效應(yīng)估計(jì)因素的不可比性控制措施：盡可能地選用混雜作用較小的原始研究,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,2. 偏倚的種類發(fā)表偏倚（publication bias）： 指具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無(wú)顯

37、著性意義和無(wú)效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。文獻(xiàn)檢索偏倚（location bias）： 指在文獻(xiàn)檢索中采用的檢索策略或檢索工具不具有代表性。語(yǔ)言偏倚（language bias）、文獻(xiàn)庫(kù)偏倚（database bias）。引用偏倚（citation bias）：手工檢索文獻(xiàn)時(shí)，通過(guò)文章后面所列的參考文獻(xiàn)可以進(jìn)一步查找其他相關(guān)文章，這種途徑可能帶來(lái)引用偏倚，因?yàn)橹С株?yáng)性結(jié)果的試驗(yàn)比不支持的試驗(yàn)可能更多的被作為參考文獻(xiàn)加以引用。,

38、第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,多次發(fā)表偏倚（multiple publication bias）：同一研究多次發(fā)表會(huì)從幾方面引入偏倚。有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biased inclusion criteria）：通常文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來(lái)制定，那么這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識(shí)的影響。權(quán)重偏倚（weighting bias）： 在對(duì)各個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行整合時(shí)，由于使用不恰當(dāng)?shù)臋?quán)重而引起的偏倚。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,3. 偏倚的檢查

39、（1）漏斗圖：是以研究的效應(yīng)量估計(jì)值（如RR、OR、RD和死亡比或取其對(duì)數(shù)值等）作為橫坐標(biāo)，以效應(yīng)量標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)作為縱坐標(biāo)畫(huà)出的散點(diǎn)圖。,漏斗示意圖,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,（2）失安全數(shù)（Fail-safe N，Nfs） ：以計(jì)算需多少陰性研究結(jié)果的報(bào)告才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)來(lái)估計(jì)發(fā)表偏倚的程度。 失安全數(shù)越大，說(shuō)明meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響越小，結(jié)論被推翻的可能性越小。,（四）質(zhì)量評(píng)價(jià),第二節(jié) 系統(tǒng)綜

40、述,荷蘭和加拿大的專家在2007年制定的AMSTAR（a measurement tool to assess systematic reviews，AM-STAR）系統(tǒng)綜述質(zhì)量評(píng)價(jià)工具：從是否事先制定了研究方案、文獻(xiàn)檢索是否系統(tǒng)全面、文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取是否可重復(fù)等11個(gè)方面對(duì)系統(tǒng)綜述的實(shí)施過(guò)程和所采取的偏倚控制措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,AMSTAR評(píng)價(jià)清單與說(shuō)明,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,（五）系統(tǒng)綜述與meta分析的進(jìn)展,第二

41、節(jié) 系統(tǒng)綜述,快速綜述（rapid review）：是指對(duì)有關(guān)決策問(wèn)題的現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行的快速總結(jié)和評(píng)估。系統(tǒng)綜述的綜述（overview of systematic reviews）：對(duì)納入現(xiàn)有的系統(tǒng)綜述，而不是原始研究，其本質(zhì)就是系統(tǒng)綜述的綜述。復(fù)合系統(tǒng)綜述（multi-arm systematic review）：是針對(duì)更為寬泛的研究問(wèn)題的有關(guān)證據(jù)的綜合，可以看成是一個(gè)包括多個(gè)獨(dú)立的并列的系統(tǒng)綜述的綜述。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,累

42、積meta分析（cumulative MA）：就是把有共同研究目的研究結(jié)果看成一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)統(tǒng)一體，每當(dāng)有新的研究完成后，即將新的研究結(jié)果及時(shí)納入重新進(jìn)行一次meta分析，然后再按一定的順序排列累積的結(jié)果，并用森林圖表示，以分析每次研究對(duì)綜合結(jié)果的影響。個(gè)體病人資料的meta分析（individual patient data MA，IPD MA）：又叫“pooling分析”，對(duì)原始研究數(shù)據(jù)的合成分析。前瞻性meta 分析( pro