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文檔簡介
1、,生理心理學(xué),心境(情感)障礙,一、概述,概述,定義:心境或情感顯著而持久的改變以低落為基本臨床表現(xiàn),可伴或不伴焦慮(抑郁發(fā)作);情緒高漲(躁狂發(fā)作)伴有相應(yīng)的整體活動(dòng)水平(思維和行為)的改變,嚴(yán)重者可以出現(xiàn)精神病性癥狀,其它癥狀多繼發(fā)于心境改變有反復(fù)發(fā)作的傾向,間歇期完全緩解,,診治現(xiàn)狀大約三分之一者從未診治 大多數(shù)抑郁癥狀未引起病人、家屬、醫(yī)生重視 大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視 被非精神科醫(yī)生漏診者高達(dá)60%
2、 綜合醫(yī)院就診者中,接受了合理治療者僅10%,抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率,抑郁/沮喪/心境低落 76% 疲乏/沒有精力/倦怠 73% 睡眠減少/早醒/中斷 63% 時(shí)??奁?想哭 59% 焦躁煩悶/緊張/害怕 57%,抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率
3、,病程特征(1),起?。壕徛l(fā)病(秋、冬季多發(fā))年齡:年齡20~50歲(女性早于男性)病程:抑郁6~9月,發(fā)作性預(yù)后:15~20%趨于慢性化,病程特征(2),首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā) 二次發(fā)作者70%會(huì)再發(fā) 三次發(fā)作者90%會(huì)再發(fā) 33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā) 54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā) 73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā),,,,,,,,,,,抑郁發(fā)作后一年的自然轉(zhuǎn)歸,,,,,,1年,抑郁,40%:恢復(fù),20%:心境惡劣,Recovery,Dysthymi
4、a,Depression,40%:抑郁,自然轉(zhuǎn)歸(1),,,,,,,,,,顯效者停藥后代以安慰劑,,,,,8周,40±%:維持良好,,12月,,,,,,,50±%:抑郁復(fù)發(fā),自然轉(zhuǎn)歸(2),,,,,,,,,,顯效者停藥后維持用藥,,,,,85±%:維持良好,,12月,,,,,,,10-15%:抑郁再發(fā),8周,自然轉(zhuǎn)歸(3),二、病因與發(fā)病機(jī)制,認(rèn)識(shí)抑郁發(fā)作,病因和發(fā)病機(jī)理多因素疊加 遺傳素質(zhì) 生物因素
5、 社會(huì)心理因素,遺傳易感性,早期負(fù)性生活事件,易損性表型,抑郁焦慮,,,,,內(nèi)分泌系統(tǒng),免疫系統(tǒng),,From C. B. Nemeroff, 2000,生活事件,,,,生命早期,成年,中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變,CRH 系統(tǒng)功能過高 5-HT和NE系統(tǒng)功能不足 遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害 對(duì)海馬的神經(jīng)毒性作用,病因和發(fā)病機(jī)理,抑郁癥是一種軀體疾?。?抑郁癥是一種慢性、復(fù)發(fā)性和進(jìn)行性疾病抑郁癥與大腦的功能和結(jié)構(gòu)改變有關(guān)抑郁癥、應(yīng)
6、激可以抑制神經(jīng)生長因子和代償性的神經(jīng)生成,1. Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.2. Maletic V. Prim Psychiatry 2005;12(suppl 10):7-9.,Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,54%,16%,
7、11%,6%,1%,0,20,40,60,6 月,1 年,2 年,4 年,5 年,% 痊愈率(% Recovery Rate),100,,,,痊愈(Recovery)=精神狀態(tài)評(píng)定量表 (PSR) 評(píng)分1 或 2分,持續(xù)8周痊愈(Recovery)=持續(xù)的臨床治愈(Remission),N=431,,痊愈率隨發(fā)作時(shí)間的延長而降低,,* 患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后,接受3-15年隨訪。Judd LL, et al. Am J Ps
8、ychiatry. 2000; 157:1501-1504. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.,長期隨訪抑郁癥痊愈后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) (%) *,首次發(fā)作1,2,第二次發(fā)作2,第三次發(fā)作2,3,020406080100,,,,,,
9、,,,>50%,≈70%,80%-90%,,復(fù)發(fā)隨發(fā)作次數(shù)的增加而升高,Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.,既往抑郁癥發(fā)作次數(shù),10,,,,,風(fēng)險(xiǎn) (讓步比),,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7-8,,,,,,,0,2,4,6,8,,,,,,,,,,,,9-11,,,,,僅女性被試者 N=2,395,近期生活應(yīng)激導(dǎo)致抑郁的可能性,每月的
10、抑郁發(fā)作風(fēng)險(xiǎn) (OR),,,,抑郁癥的進(jìn)展: 連續(xù)發(fā)作的不良效應(yīng),Bremner JD, et al. Am J Psychiatry 2000;157(1):115-118.Reprinted with permission from JD Bremner.,抑郁癥的海馬萎縮,正常,抑郁癥,抑郁癥會(huì)導(dǎo)致腦萎縮!,Sheline YI, et al. Am J Psychiatry 2003;160(8):1516-1518.,門診女
11、性復(fù)發(fā)性抑郁患者,抑郁癥的未治天數(shù),,總海馬體積 (mm3),R2=.28 N=38*P=.0006,0,1000,2000,3000,4000,3000,3500,4000,4500,5000,5500,6000,,,,,,,,,,,,,,*海馬總體積和抑郁癥未治療的時(shí)間呈顯著的負(fù)相關(guān),海馬體積與抑郁癥未治時(shí)間相關(guān)*,應(yīng)激和神經(jīng)生成,神經(jīng)生成 (新神經(jīng)元的生成) 在出生后持續(xù)存在,直至成年腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF )與新
12、神經(jīng)元的產(chǎn)生及其生長和發(fā)育有關(guān) 海馬對(duì)情緒和記憶有重要作用神經(jīng)生成發(fā)生于海馬抑郁患者的海馬體積減少抑郁時(shí)BDNF下調(diào),而成功的抗抑郁劑治療可使之增加5-羥色胺和去甲腎上腺素均可以調(diào)節(jié)BDNF,Duman RS, et al. Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606.Gould E. Neuropsychopharmacology 1999;21(2 suppl):46S-51S.
13、Sheline YI, et al. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913.,Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.,人腦中的5-HT和NE通路,抑郁癥,很多生理功能通過神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié) 抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞
14、下降 突觸后膜發(fā)生適應(yīng)性改變,由于缺乏NT,受體進(jìn)行調(diào)整,精神藥理學(xué)機(jī)理,三、臨床表現(xiàn),癥狀表現(xiàn),躁狂發(fā)作:情感高漲、易激惹、暴躁?;顒?dòng)增加、精力旺盛 比平常思維速度明顯加快話多很有雄心壯志 性欲旺盛睡眠減少、睡眠需要也減少,癥狀表現(xiàn),抑郁發(fā)作:情緒低落、情感淡漠活動(dòng)減少、精力下降比平時(shí)思維速度明顯減慢話少對(duì)生活失去興趣性欲下降悲觀、絕望、無助負(fù)罪感、無價(jià)值自殺觀念食欲下降、睡眠改變,,環(huán)性心境
15、障礙【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落,但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)?!緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損較輕?!静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年,但這2年中,可有數(shù)月心境正常間歇期?!九懦龢?biāo)準(zhǔn)】(1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果,也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀;(2)排除躁狂或抑郁發(fā)作,一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型情感障礙。,,惡劣心境【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】持續(xù)存在心境低落,但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)
16、,同時(shí)無躁狂癥狀。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損較輕,自知力完整或較完整。【病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年,在這2年中,很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期。【排除標(biāo)準(zhǔn)】非軀體?。ㄈ缂谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)癥),非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀;非各型抑郁或人格障礙等。,,抑郁癥患者的認(rèn)知歪曲:過度引申災(zāi)難性推想極端思維選擇性概括人格牽連情緒化推理,四、診斷與鑒別診斷,如何識(shí)別(1),診斷要點(diǎn):情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增
17、多的躁狂發(fā)作三主癥;情緒低落、思維遲緩、活動(dòng)減少的抑郁發(fā)作三主癥思維和行為異常與心境改變相協(xié)調(diào)軀體癥狀多見,早醒,晨重夜輕節(jié)律變化雙相障礙在秋冬季易抑郁,春夏季易躁狂陽性家族史明顯,如何識(shí)別(2),常見的誤診/漏診情況 自我誤診如:心臟病,貧血,神經(jīng)痛等 醫(yī)生誤診如:植物神經(jīng)功能紊亂,神經(jīng)衰弱,神經(jīng)官能癥,神經(jīng)系統(tǒng)疾病等,鑒別診斷,器質(zhì)性疾病繼發(fā)性抑郁障礙器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史,體征,輔助檢查
18、指標(biāo)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙病情消長波動(dòng)既往心境障礙的發(fā)作史,鑒別診斷,精神分裂癥原發(fā)癥狀:情感淡漠與情感低落思維、情感和意志行為的協(xié)調(diào)性病程:發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展與間歇發(fā)作性病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)等因素,鑒別診斷,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷性事件焦慮、痛苦、易激惹的情感改變與抑郁心境精神運(yùn)動(dòng)性遲緩入睡困難與早醒與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢(mèng)、夢(mèng)魘的闖入性回憶,鑒別診斷,抑郁癥與惡劣心境障礙無本質(zhì)差別,有嚴(yán)重
19、程度和病期的差異前者精神運(yùn)動(dòng)性遲滯癥狀突出群、軀體癥狀明顯、消極自殺觀念重、社會(huì)功能明顯損害前者多發(fā)作性病程,緩解期較長,后者病程持續(xù)遷延,緩解期短,主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查比照相關(guān)的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)分析,診斷要點(diǎn),臨床特征難點(diǎn),可伴有軀體癥狀 抑郁發(fā)作時(shí),軀體癥狀更為多見,不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官,其中早醒、食欲減退、體重下降、
20、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學(xué)特征有助于診斷 可伴有精神病性癥狀 診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性 焦慮癥狀 超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀,而這些焦慮癥狀通常會(huì)掩蓋抑郁癥狀,臨床病程難點(diǎn),典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程,但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程,應(yīng)注意在慢性病程中的波動(dòng)性和潛在的發(fā)作-緩解特點(diǎn),Keller et al. P
21、sychopharmacol Bull 1995; 31:205-213.,慢性抑郁癥的亞型,五、治療,藥物治療,情緒穩(wěn)定劑:能有效延遲或解除躁狂與抑郁的交替抗抑郁劑:常用于患者的抑郁相,但單獨(dú)使用會(huì)增加轉(zhuǎn)躁的風(fēng)險(xiǎn)抗精神病藥物:常用于治療躁狂以及精神疾病引起的雙相障礙;單用或聯(lián)合使用其他藥物:當(dāng)患者失眠或覺得緊張時(shí),單胺學(xué)說背景單胺假說認(rèn)為:抑郁由單胺能神經(jīng)元活動(dòng)不足引起。1951年發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥isoniazid(異煙肼)
22、、iproniazid(異丙煙肼),使抑郁癥病人情緒高漲。1952年發(fā)現(xiàn)iproniazid抑制MAO,后用于治療抑郁癥50年代用利血平治療高血壓,結(jié)果25%有抑郁狀態(tài),后證明reserpine是單胺排空藥;增加腦內(nèi)單胺特別是NE和5-HT的藥抗抑郁有效。提出:抑郁癥是腦內(nèi)NE和5-HT功能降低。,抗抑郁藥發(fā)展概況:(1)早期 單胺氧化酶(MAO)抑制劑 等,新一代如嗎氯貝胺。(2)三環(huán)抗抑郁藥,抑制NA和5-HT再攝取,效果
23、好,不良反應(yīng)多(與?,M ,H1受體阻斷有關(guān))。常用藥有丙咪嗪,氯丙咪嗪,阿米替林,多塞平。(3)選擇性抑制NA再攝?。ǖ诙?,或四環(huán)類)。作用稍弱,但不良反應(yīng)少。mianselin(米安色林) ,maprotiline(馬普替林) 。(4)選擇性5-HT攝取抑制劑(SSRI ,第三代)。作用好,應(yīng)用面廣。,常見藥物,如,氟西汀(fluoxetine) ,為抑制NE再攝取作用的200倍。不良反應(yīng)少。 帕羅西?。╬aroxeti
24、ne),對(duì)恐懼癥有效,但有M受體阻斷作用。 舍曲林(sertraline),對(duì)強(qiáng)迫癥也有效。有DA釋放作用,可引起激動(dòng)。,(5)新型抗抑郁藥NA和特異5-HT抗抑郁藥( NASSA ),促進(jìn)NA和5-HT突觸傳導(dǎo),效果好,副作用少。 米氮平(mitrazepine),促進(jìn)NA和5-HT釋放,阻斷5-HT 2,3受體 。抗抑郁,抗焦慮,改善睡眠。 5-HT,NA 再攝取抑制劑 文拉法新(venlafaxine),效
25、果類似三環(huán)類,但不影響?,M,H受體,副作用少。但有再生障礙貧血報(bào)道。 5-HT2受體拮抗劑 奈法唑酮(nafazodone),效果類似SSRI,但對(duì)抑郁癥伴有焦慮,失眠,性欲下降有優(yōu)勢(shì)。,抗抑郁藥藥效的評(píng)價(jià): 根據(jù)抗抑郁藥的基本藥理作用,選擇神經(jīng)化學(xué)、電生理學(xué)、細(xì)胞和分子生物學(xué)方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 (1) 單胺重吸收阻斷和單胺氧化酶抑制后 突觸間隙中單胺遞質(zhì)濃度增高。 利用體內(nèi)、外的方法
26、測(cè)定單胺及其代謝物的含量、釋放和重吸收等。采用場(chǎng)電位測(cè)定法,觀測(cè)藥物對(duì)電位的影響。 (2) 長期用藥后,許多抗抑郁藥可以使腦內(nèi)受體,如β2、α2和5-HT2等受體下調(diào)用放射性配體結(jié)合法測(cè)定受體最大結(jié)合量。,電休克療法,發(fā)展歷程,1938年,意大利人Cerletti和Bini首創(chuàng);1939年,傳入我國;1950年后,在我國興盛一時(shí);1960年后,逐漸發(fā)生濫用;1970年,停用(抗抑郁藥、文革)1979年,恢復(fù)使用1
27、990年后,開始發(fā)展改良電抽搐療法。,,電抽搐治療(Electric convulsive therapy,ECT),又稱電休克治療 (electric shock therapy,EST)。 是在安全范圍內(nèi)使一定量的電流通過大腦,引起意識(shí)喪失與痙攣發(fā)作以治療精神疾患的方法。,,電抽搐治療的機(jī)制改善精神疾患患者腦內(nèi)的單胺平衡失調(diào)ECT的抗抑郁效果與抽搐發(fā)作時(shí)間有關(guān);ECT治療時(shí)對(duì)于通電時(shí)機(jī)的把握也是影響治療成
28、敗的關(guān)鍵因素,ECT有神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變,血清催乳素、生長素[iii]水平快速而短暫升高,基礎(chǔ)皮質(zhì)醇降低,提示ECT具有神經(jīng)阻滯樣抗多巴胺能作用。ECT可增強(qiáng)腦中5-HT的功能,,動(dòng)物實(shí)驗(yàn):電驚厥休克(ECS)(1)可增強(qiáng)小鼠皮質(zhì)神經(jīng)元的5-HT的功能。(2)可使海馬CA1區(qū)的5-HT3受體激活,從而增加NA和GABA的釋放;(3)可增加海馬齒狀回5-HT1A受體的密度。(4)可誘導(dǎo)腦長期的結(jié)構(gòu)與功能的改變:促進(jìn)海馬齒狀回神
29、經(jīng)元發(fā)生 ,改善對(duì)HPA軸的副反饋調(diào)節(jié)。,,電抽搐治療的適應(yīng)癥① 重癥抑郁癥,尤其具有嚴(yán)重生物性 軀體征象和精神病性癥狀者;② 有強(qiáng)烈自殺行為的患者,或已有多次自殺行為被發(fā)現(xiàn)阻止者;③拒食、抑郁性木僵對(duì)生命有威脅的病人等。,,電抽搐治療的禁忌癥全身性急性感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重心、肝、腎及呼吸系統(tǒng)疾病骨關(guān)節(jié)病青光眼和視網(wǎng)膜剝離糖尿病和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病孕婦、老人或兒童,明顯的營養(yǎng)不良,心
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