年制心境障礙

1、心境障礙 （情感性精神障礙）,福州市第四醫(yī)院 陳旭先,概述,情感性精神障礙指以心境顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病，臨床上主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。間歇期精神狀態(tài)基本正常，大多數(shù)預(yù)后較好，但有復(fù)發(fā)傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。,分類,根據(jù)CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)，心境障礙包括：躁狂癥、抑郁癥、雙相障礙等幾個類型。,流行病學(xué),西方國家心境障礙終生患病率一般為

2、3%-25%之間。 我國1982年調(diào)查心境障礙總患病率為0.076％，1992年為0.083％。近幾年各地的調(diào)查結(jié)果多在3%-15%之間。我省2008年的調(diào)查結(jié)果為7.65%。雖然仍比西方國家低，但已有明顯的上升趨勢?？赡芘c人群生物學(xué)特點(diǎn)，社會文化背景、診斷分類標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。,病因和發(fā)病機(jī)理,遺傳因素 神經(jīng)生化改變神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常心理社會因素因素,心理社會因素,應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。是發(fā)病

3、、病情惡化及復(fù)發(fā)的誘發(fā)或促發(fā)因素。,主要臨床類型,躁狂癥----單相躁狂抑郁癥----單相抑郁雙相障礙,1、躁狂發(fā)作,情感高漲 思維奔逸 活動增多軀體癥狀其他,情感高漲,病人表現(xiàn)輕松、積極樂觀、愉快、興高采烈，洋洋自得，喜形于色。病人常自稱是“樂天派”、“高興極了”、“生活充滿陽光，絢麗多采”。心境與內(nèi)心體驗相協(xié)調(diào)，“具有感染力的歡快”。部分病人可能表現(xiàn)為情緒反應(yīng)不穩(wěn)定、易激惹，并且這種易激惹很容易轉(zhuǎn)化為憤怒，可因細(xì)小瑣事

4、或意見遭駁斥、要求未滿足而暴跳如雷，可出現(xiàn)破壞或攻擊行為。,,在情感高漲背景上，自我感覺良好。感到身體從未如此健康，精力從未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往過高評價自己的才智、地位、自命不凡，可出現(xiàn)夸大觀念。 在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)夸大及被害妄想。,思維奔逸,聯(lián)想過程明顯加快，概念接踵而至，說話聲大量多，滔滔不絕。因注意力分散，話題常隨境轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)觀念飄忽，音聯(lián)意聯(lián)現(xiàn)象。病人常有“腦子開了竅”、“變聰明了”、“舌頭跟思想賽跑”的體驗。,活

5、動增多,躁狂病人興趣廣，喜熱鬧、交往多，主動與人親近，與不相識的人也一見如故。與人逗樂，愛管閑事，打抱不平。凡事缺乏深思熟慮，興之所致狂購亂買，每月工資幾天一掃而光，病人雖終日多說，多動，甚至聲嘶力竭，卻毫無倦意，精力顯得異常旺盛。,軀體癥狀,食欲、性欲增強(qiáng)，睡眠需求減少。 面色紅潤，雙目有神，心率加快，瞳孔輕度擴(kuò)大和便秘等植物神經(jīng)功能興奮癥狀。體重減輕。,,2、抑郁發(fā)作,情感低落思維遲緩意志活動減退軀體或生物學(xué)癥狀其他,情

6、感低落,悶悶不樂——悲痛欲絕。憂傷、悲觀、無望、絕望，自責(zé)、自罪具有晝重夜輕的特點(diǎn),思維遲緩,反應(yīng)遲鈍、思路閉塞、聯(lián)想困難，“腦子像生了銹的機(jī)器”,意志活動減退,缺乏興趣和愉快感：興趣索然，對生活缺乏熱情，回避社交活動；精力減退 ，行動遲緩，精神運(yùn)動性遲滯有些病人則表現(xiàn)為不安、焦慮、緊張和激越（坐立不安、不能放松、絞手指、來回踱步等）。,軀體或生物學(xué)癥狀,睡眠障礙－－早醒（特征性）心境的晝夜變化－－晝重夜輕食欲減退體重減輕便

7、秘性欲減退,其他,思維內(nèi)容障礙：罪惡、疑病觀念或妄想，關(guān)系貧窮妄想，虛無妄想。 幻覺、人格解體、強(qiáng)迫和恐怖等其他癥狀。,起病形式,多急性或亞急性起病。躁狂春末夏初發(fā)病較多；抑郁秋冬較多；少數(shù)病人似有自己的好發(fā)季節(jié)；女病人可在月經(jīng)期間發(fā)病。 可以表現(xiàn)為單相（躁狂或抑郁）或雙相（躁狂和抑郁）。,病程,往往有復(fù)發(fā)傾向，病程呈發(fā)作性特點(diǎn)，兩次發(fā)作之間精神狀態(tài)基本正常。  本病病程長短不一，一般抑郁發(fā)作持續(xù)時間較長約為6個月，

8、躁狂發(fā)作較短約3個月。,預(yù)后,本病預(yù)后一般較好，間隙期精神狀態(tài)基本正常。近年發(fā)現(xiàn)約15％～20％的病人處于慢性、輕性精神病狀態(tài)，常有易激惹、疲乏、睡眠障礙、心情不佳等主訴，社會功能似未能恢復(fù)到病前水平。預(yù)后可能與遺傳、人格特點(diǎn)、軀體疾病、社會支持、治療充分與否等因素有關(guān)。,診斷要點(diǎn)（1）,精神癥狀以情感高漲或低落為主，伴有思維奔逸或遲滯，意志行為活動增多或減少，情感、思維和行為三者協(xié)調(diào)，與現(xiàn)實(shí)環(huán)境密切聯(lián)系。 病程呈發(fā)作性特點(diǎn)，間歇期

9、精神狀態(tài)基本正常。,診斷要點(diǎn)（2）,社會功能受損（工作、生活、社交、遵守法律、法規(guī)的能力等）； 給自己或他人造成危害或不良后果；,治療,躁狂發(fā)作的治療抑郁發(fā)作的治療預(yù)防復(fù)發(fā),躁狂發(fā)作的治療,藥物治療電抽搐治療胰島素低血糖治療,藥物治療,目前認(rèn)為鋰鹽仍是躁狂癥，特別是輕躁狂的首選藥。（0.25 tid - 0.5 tid）抗驚藥（丙戊酸鈉、卡巴西平）對急性躁狂和快速循環(huán)型可能比鋰鹽好。（0.2 tid - 0.4 tid ，0

10、.5 bid – 0.75 bid ）急性躁狂可合用抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，必要時可肌內(nèi)注射。,抑郁發(fā)作的治療,藥物治療電抽搐治療心理治療,藥物治療,療程和劑量 ：足量、足療程急性期的治療鞏固期的治療維持期的治療,急性期抗抑郁藥物的治療,目的：快速控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈藥物治療一般2～4周開始起效，如果患者用某種藥物足量治療6～8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效。,鞏固期的藥物治療,從癥狀完全

11、緩解后，應(yīng)持續(xù)治療4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險較大,維持期的藥物治療,目的：預(yù)防復(fù)發(fā)建議：首次發(fā)作 6 個月，2次發(fā)作3-5 年，2次以上的發(fā)作長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的征象，迅速恢復(fù)原治療,《中國抑郁障礙防治指南》的推薦,一線藥物SSRISNRINaSSATCA二線藥物：多種

12、 ——《中國抑郁障礙防治指南》2002,常用的抗抑郁藥,TCA類 叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平 仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林 SSRIs類(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普蘭 SNRI( 5-HT和NE再攝取抑制) ：文拉法辛NaSSA (NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平,電抽搐治療,抑郁病人應(yīng)嚴(yán)防自傷和自殺，如自殺觀念強(qiáng)烈

13、應(yīng)果斷實(shí)施電抽搐治療。,心理治療---認(rèn)知治療,60年代發(fā)展起來的治療抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人對自我，周圍世界和未來的負(fù)性認(rèn)知，由于認(rèn)知上存在偏差，無論對正、負(fù)事件都以消極的態(tài)度看待。治療目的在于讓病人認(rèn)識到自己錯誤的推理模式，從而主動自覺糾正之。療程12～15周，療效與藥物比較無明顯差異，如結(jié)合使用，療效可能更好。,抑郁癥的治療：若干共識,藥物治療是抑郁癥治療的主流方法75-85%的患者治療有效治療可使患者恢復(fù)病前水平充

14、分的療效可能需到治療1-2月后充分時間的治療可預(yù)防癥狀的復(fù)發(fā)治療愈早，效果愈好,明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關(guān)系：選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福宜幜恳?，療程要充分隨時監(jiān)測治療效果，調(diào)整治療方案注意預(yù)防自殺的發(fā)生,抑郁癥治療的原則,3、雙相障礙,反復(fù)出現(xiàn)心境和活動水平的而明顯改變，有時表現(xiàn)為躁狂發(fā)作，有時表現(xiàn)為抑郁發(fā)作，發(fā)作間期基本正常。,雙相障礙：高患病率,患病率：高

15、于3%（ 3-8% ）發(fā)病高峰：15-24歲通常5-10年后才得到確診,治療原則及策略,綜合治療原則：藥物、物理治療、心理治療及危機(jī)干預(yù)等長程（全病程）治療原則患者與家屬共同參與治療原則：疾病知識教育,藥物治療,心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥物 定義：能有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會引起轉(zhuǎn)相、變頻；長期使用可有效預(yù)防躁狂和/或抑郁的復(fù)發(fā)。 --傳統(tǒng)藥：碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平 --新型藥：拉莫三嗪 、妥泰、第二代

16、抗精神病藥物。,抗抑郁劑的使用,抗抑郁劑用于治療雙相障礙抑郁發(fā)作是應(yīng)非常嚴(yán)肅思考和對待的問題抗抑郁劑只能用于嚴(yán)重而病程又長的雙相障礙抑郁發(fā)作者，對于輕度、中度雙相障礙抑郁發(fā)作不宜使用抗抑郁劑抗抑郁劑使雙相障礙抑郁發(fā)作緩解后，是否還用抗抑郁劑維持治療有不同意見,電抽搐治療,適用于：嚴(yán)重抑郁伴自殺、拒食者；嚴(yán)重躁狂、過分興奮、行為障礙藥物治療效果不好者(難治性病例）,心理治療與疾病知識教育,有利于提高藥物治療依從性、療效、預(yù)防復(fù)發(fā)、