心境障礙臨床評估中需要重視的幾個關(guān)鍵問題

1、心境障礙的臨床評估,,,,,(1)反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽。(2)思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏。(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維。(4)被動、被控制或被洞悉體驗。(5)原發(fā)性妄想，或其他荒謬的妄想。(6)思維邏輯倒錯、病理象征性思維，或語詞新作。(7)情感倒錯或明顯的情感淡漠。(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為。(9)明顯的意志活動減退或缺乏。,,,,,（1）興趣喪失、

2、無愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運(yùn)動性遲滯或激越；（4）自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；（5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；（8）食欲降低或體重明顯減輕；（9）性欲減退。,精神分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn),抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn),精神分裂癥與抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn),,,抑郁相躁狂相混合相,一定時間內(nèi)的發(fā)作次數(shù)間歇期,抑郁核心癥狀的把握焦慮和

3、軀體癥狀自殺風(fēng)險評估,心境障礙的臨床評估,,,正常,抑郁,躁狂,心境障礙常見發(fā)作模式,,,,,,,(輕躁狂或 情緒激越),躁狂,抑郁,躁狂,發(fā)作間期無癥狀,心境惡劣,,,輕躁狂,,心境障礙常見發(fā)作模式,,抑郁,正常心境,躁狂,輕躁狂,混合發(fā)作,,心境障礙常見發(fā)作模式,惡劣心境模式,雙重抑郁模式,基層應(yīng)重視的發(fā)作類型,常見的抑郁,輕度抑郁,亞綜合征癥狀性抑郁（SSD）,反復(fù)發(fā)作的短暫抑郁（RBD）,慢性激惹狀態(tài),4,1,2,3,重性抑

4、郁,5,需要注意的抑郁,三環(huán)類抗抑郁劑無效，MAOI則效果較好，抑郁體驗與典型抑郁不同，多有反應(yīng)性情緒，驚恐發(fā)作的焦慮，空洞的抑郁體驗，情緒擴(kuò)大化，過度憂愁等,,,,,,,,,,,,三環(huán)類抗抑郁劑,MAOI,非典型性抑郁,以后為之制定的標(biāo)準(zhǔn),基本癥狀為反應(yīng)性情緒，相關(guān)的有過度睡眠、過度飲食，灌鉛樣麻痹及人際關(guān)系敏感。過渡睡眠為每周大于3天的10小時以上睡眠；灌鉛樣麻痹規(guī)定為一天1小時以上，每周大于3天。,,,不典型抑郁至少有7個以上的標(biāo)

5、準(zhǔn)和概念：說明它確實存在并確實不典型，主要特征是,非典型性抑郁,DSM-Ⅳ的標(biāo)準(zhǔn)：病人應(yīng)符合以下4項中的2項1、情緒低落時食欲增加，體重增加5公斤以上；2、情緒低落時睡眠增加，大于10小時，或比不抑郁時多2個小時以上；3、四肢沉重?zé)o力；4、對被拒絕過于敏感，導(dǎo)致嚴(yán)重的社會或職業(yè)功能損害。,需要重視的躁狂,1、激越性躁狂：突出表現(xiàn)為激惹性增高，敵意明顯，似乎隨時都有憤怒情緒。與之有關(guān)的因子：失控—不穩(wěn)定、偏執(zhí)—敵意、高漲—抑郁、

6、缺陷癥狀、性欲增強(qiáng)。 2、混合性躁狂：以躁狂癥狀為主，但伴有抑郁癥狀，包括不尋常的緊張、焦慮、易激惹、抑郁等。特別是自殺意念，是一個重要診斷指標(biāo)。這種現(xiàn)象可能會與混合性抑郁或激越性抑郁相混淆。混合性抑郁是指重性抑郁發(fā)作，同時至少有以下癥狀中的2項，①激惹性②激越③比賽性或壓力性思維（racing thought）。,需要重視的躁狂,3、心境惡劣性躁狂：本質(zhì)和混合性躁狂沒什么不同，但大多數(shù)情況下要有5個以上的抑郁癥狀。4、慢性激惹狀態(tài)

7、：臨床上并不少見，卻從沒有被重視，廠家不會宣傳，學(xué)院派的專家也不去關(guān)注。,混合狀態(tài),非A+非B=C ?,在情感的世界里，水與火是可以共融的，悲喜交加、哭笑不得、百感交集是常見的,抑郁發(fā)作的病人中，至少有一項躁狂癥狀的病人，大約占到90%,,,,,,,,,,90%,,,,,,,,,,,,,,,,情感高漲,思維奔逸,易激惹,一個抑郁的病人，伴少量躁狂癥狀時，不要輕易診斷混合狀態(tài),,,,,,暗含的邏輯關(guān)系也說明抑郁為主伴有少量躁狂表現(xiàn)的

8、 病人不在此范圍,對混合發(fā)作的病人，一般不會應(yīng)用抗抑郁劑,,,,在躁狂中，心境惡劣的因子,抑郁心境,愉快感缺乏,罪惡感,自殺,疲勞,焦慮,,占有2個以上時，可定義為混合狀態(tài),混合,,,,抑郁,躁狂,混合發(fā)作,用兩條河流的交匯來比喻更為恰當(dāng),,,,混合,,,,它是在躁狂的背景上，具有不同數(shù)量和不同程度的抑郁癥狀來定義,,,,是一個有意義和實用性的概念，指心境惡劣性躁狂和混合性躁狂之間的一條過渡帶,,混合譜系,心境惡劣性躁狂,,37%,雙

9、相障礙中 (unit: %),伴5個或更多的抑郁癥狀,伴2個或更多的抑郁癥狀,“混合性躁狂”,,,6.7%,雙相譜系的概念,1983年Akiskal提出了雙相譜系障礙,,環(huán)性心境,未歸類的雙相障礙,分裂情感障礙,,不是雙相情感障礙的一個亞型，而是泛指與雙相相關(guān)的障礙。,雙相-Ⅰ型,雙相- Ⅱ型,混合發(fā)作或心境惡劣狀態(tài),雙相障礙譜系,Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness

10、. New York:Oxford University Press, 1990,,復(fù)發(fā)風(fēng)險,抑郁發(fā)作頻率的影響,發(fā)作頻率評估,發(fā)作頻率發(fā)生變化的病人，面臨一個很特別的“關(guān)口”，決定著疾病的發(fā)展方向。病情復(fù)雜化：出現(xiàn)轉(zhuǎn)相或者快速循環(huán)現(xiàn)象，使疾病變得復(fù)雜，如發(fā)作提前到來、發(fā)作次數(shù)增加、治療難度加大且效果不好、久病不愈、病程遷延。,發(fā)作速率評估,快速循環(huán)：指在一年當(dāng)中發(fā)作4次以上。進(jìn)一步又可分為超快速（幾天-幾周）；極快速（一天之內(nèi)）；混

11、合狀態(tài)（同時出現(xiàn)）和連續(xù)循環(huán)（不存在2次發(fā)作的正常間歇）?？挂钟魟﹩柺溃焖傺h(huán)成倍的增加，說明抗抑郁劑可能是轉(zhuǎn)相能量的重要來源之一?？挂钟羲幬镆l(fā)躁狂，哪怕僅僅一次，也將是快速循環(huán)開始的一個重要標(biāo)志。,,50%的重性抑郁病人經(jīng)歷一次發(fā)作,,20%的病人表現(xiàn)為復(fù)發(fā)病程,,30%的病人變成慢性抑郁,抑郁障礙的復(fù)發(fā),時間屬性的重要性同樣體現(xiàn)在癥狀的評估當(dāng)中心境、激情和情緒常有因一時的、過度的情緒反應(yīng)前來就診的患者，但即便是強(qiáng)度

12、極其出格的情緒，如果持續(xù)時間很短，就不具有大的診斷價值，除非它反復(fù)多次的出現(xiàn)。,臨床特征的評估,核心癥候群,抑郁的核心癥候群,抑郁癥的核心——缺乏動力、欲望疲乏、精力低下缺乏興趣遲滯注意不集中無價值感、無助感、無用感無法體驗樂趣等此組癥狀為“動力缺乏癥狀群”，是抑郁癥的核心,癥狀的臨床表現(xiàn),35%,34%,31%,,,疲乏，無動力,,焦慮,35% 有心境低，疲乏，缺乏精力，缺乏動力,,,,31%以焦慮為主訴,抑郁病人

13、臨床表現(xiàn)分布,34% 有輕度疲乏，缺乏精力，并有過度擔(dān)心和容易被擊垮,,,,,抑郁癥核心癥狀,軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群,可能掩蓋抑郁核心癥狀的情況,,兩種癥候群,抑郁心境喪失樂趣焦慮缺乏精力缺乏興趣注意力不集中缺陷感,用SADD評定抑郁癥的最常見癥狀(>75%),抑郁/沮喪/心境低落76%疲乏/無精力/倦怠73%睡眠中斷/少于正常63%情緒/時常哭泣/想哭59%焦慮/

14、不安/害怕57%,最常見的抑郁癥狀比率,,三分之二的抑郁癥病人有自殺念頭,10%-15%的抑郁癥病人自殺,,抑郁障礙導(dǎo)致的自殺率,自殺風(fēng)險評估,雙相障礙與自殺風(fēng)險,雙相障礙終身自殺風(fēng)險 (10-20%)高于其他任何一種精神科疾病或軀體疾病至少25-50% 的雙相障礙患者一生中有過一次以上自殺企圖雙相抑郁患者的自殺風(fēng)險高于雙相躁狂患者,Baldessarini et al 1999; Jamison 2000,,人類對死亡

15、的恐懼與生俱來“我”----沒了！對自我意識消失的恐懼,沒有人不怕死,完全自殺與自殺企圖的概念,自殺的流行病學(xué)研究,,,,我國,自殺 一個就太多了,,我國自殺特點,與其他國家差異,自殺的流行病學(xué)研究,自殺的流行病學(xué)研究,WHO預(yù)測，2020年全世界大約有153萬人死于自殺， 自殺未遂者大約是這個數(shù)的10至20倍。 平均每20秒就有一人自殺 平均每1--2秒就有一人自殺未遂,堅決而隱秘多發(fā)生在疾病緩解初期多發(fā)生在清

16、晨有絕望、后悔、自責(zé)和焦慮性抑郁癥狀時藥物治療開始后的兩周內(nèi)藥物治療不良反應(yīng)嚴(yán)重,抑郁癥患者自殺行為的特征,自殺行為,嚴(yán)重者擔(dān)心自殺會影響到孩子和父母，從而自殺前先殺死這些親人。自殺常發(fā)生在病人感到極度失望時，但也可能出現(xiàn)在抑郁障礙癥狀較輕的時候，這類自殺沒有任何先兆。自殺行為往往繼發(fā)于一種難以控制的自殺沖動，病人自己也說不清自殺的原因。,尋找自殺危險因素,雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多自殺危險因素，但不一定都適用于臨床。其中，無望

17、、自殺企圖、既往自殺史是臨床上主要的三個自殺危險因素。Kraepelin認(rèn)為精神運(yùn)動性抑制可減少自殺的發(fā)生，但當(dāng)遲滯減輕而仍有無望感的時候，自殺的危險增高。,不好預(yù)料的自殺,許多臨床醫(yī)生有這樣的經(jīng)驗，即在看起來病人病情好轉(zhuǎn)的情況下卻發(fā)生了自殺。病人在做出自殺決定時常表現(xiàn)得相當(dāng)平靜，自殺計劃也往往被愉快的表象所掩蓋。,導(dǎo)致自殺的預(yù)測指標(biāo),死前兩周抑郁癥狀明顯曾經(jīng)自殺未遂自殺時有急性應(yīng)激事件死前一個月以上的時期內(nèi)生活質(zhì)量差死

18、前兩天有嚴(yán)重的人際沖突嚴(yán)重的慢性刺激朋友或有關(guān)系的人曾有自殺行為血親曾有自殺行為死前一個月以上的時期內(nèi)社交水平差,,自殺,,危險因素,自殺危險因素,,,,,,,,社會環(huán)境、家庭關(guān)系、職業(yè)、移居與移民、現(xiàn)代化、文化與宗教,抑郁癥、雙相障礙、精神活性物質(zhì)濫用、焦慮障礙、進(jìn)食障礙、適應(yīng)障礙、精神分裂,邊緣型自戀型表演型,癌癥愛滋病中風(fēng),自殺的高危人群,高危人群,自殺致死的預(yù)測因素,男性獨身、離異或寡居失業(yè)或退休

19、慢性軀體疾病嚴(yán)重的精神障礙人格障礙酒精或其他物質(zhì)濫用留下遺書,住院治療的指征（一項以上）,具有強(qiáng)烈自殺意念或自殺嘗試有持續(xù)的自殺愿望或計劃具有嚴(yán)重的精神病性癥狀或物質(zhì)濫用對沖動控制力弱，無力阻止自殺社會支持差近期嚴(yán)重的社會應(yīng)激、喪失或情感創(chuàng)傷,SAD PERSONS自殺風(fēng)險評估量表,（每一項1分。急診評定原則：3~4分，密切觀察；5~6分，強(qiáng)烈建議住院；7~10分，立即住院。）,懷疑病人有自殺觀念時的提問,你是否近幾

20、天情緒低落在情緒低落時有沒有自殺的念頭這種想法什么時候出現(xiàn)的你有沒有實施這些想法這些想法多久出現(xiàn)一次你最近一次有這種想法是什么時候有沒有想過除了自殺以外還傷害其他人有沒有為實施自殺做準(zhǔn)備,打算什么時候去什么地方自殺有沒有計劃如何處理財產(chǎn)、留下遺書有沒有想過你的死會給親人和朋友帶來什么影響是什么阻止了你采取進(jìn)一步行動你對仍然活著有什么想法現(xiàn)在什么樣的幫助能夠使你處理自己的問題感到輕松些討論這些情況你有何感受,懷疑