級(jí)臨床、檢驗(yàn)、影像組損八

1、1,病 理 學(xué),病理學(xué)教研室,主任、教授：王 旭,多媒體課件,PATHOLOGY,2,二、凋亡（apoptosis） 是指活體內(nèi)局部組織中單個(gè)細(xì)胞死亡的程序性細(xì)胞死亡（programmed cell death,PCD) 與樹葉枯萎凋謝過程相似。是內(nèi)外因素觸發(fā)的死亡程序而致細(xì)胞主動(dòng)性死亡死亡細(xì)胞的質(zhì)膜（細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜）不破裂，不引發(fā)死 亡細(xì)胞的自溶，也不引起急性炎癥反應(yīng)。凋亡在胚胎發(fā)育、細(xì)胞新舊交

2、替、生理性退化、萎縮、老 化、炎癥、自身免疫性疾病和腫瘤發(fā)揮重要作用，不僅是 細(xì)胞損傷的產(chǎn)物。凋亡可見于生理性和病理性過程中,3,1.凋亡的形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)特征：（1）電鏡下:①細(xì)胞皺縮，質(zhì)膜完整，胞漿致密，細(xì)胞器密集；②核染色質(zhì)致密，沿皺縮的核膜下凝聚，進(jìn)而核裂解；③細(xì)胞連接松解，微絨毛及細(xì)胞突起消失；④細(xì)胞表面有多發(fā)性芽突→→脫落→→ 凋亡小體。（2）光鏡下：凋亡細(xì)胞呈圓形或卵圓形，大小不等，胞漿濃縮，

3、強(qiáng)嗜酸性（紅染），可有可無固縮深染的核碎片，稱為嗜酸性小體。如：病毒性肝炎時(shí)的嗜酸性小體。（3）生化特征：凋亡蛋白酶、鈣/鎂依賴性內(nèi)切核酸酶以及需鈣蛋白酶等活化，前兩者是凋亡程序主要執(zhí)行者。,4,5,2.凋亡的機(jī)制：細(xì)胞凋亡有：信號(hào)傳遞→中央調(diào)控→結(jié)構(gòu)改變?nèi)齻€(gè)階段，前兩者為起始階段，后者為執(zhí)行階段。損傷刺激→信號(hào)傳遞→死亡受體啟動(dòng)（TNF-α、Fas、Fas配體）→導(dǎo)入細(xì)胞→中央調(diào)控→線粒體通路（其通透性改變和促凋亡分子激活

4、）→死亡蛋白酶→酶促級(jí)聯(lián)反應(yīng)→激活核酸內(nèi)切酶 →核染色質(zhì)凝集→核固縮 →→死亡。細(xì)胞自噬（autophagy)→ 細(xì)胞死亡,6,病毒性肝炎——嗜酸性小體,,,7,8,第五節(jié) 細(xì)胞老化 (cellular aging),一、概念：是細(xì)胞隨生物體年齡增長而發(fā)生退行性變化。,表現(xiàn)：,細(xì)胞體積縮小，器官重量減輕間質(zhì)增生硬化細(xì)胞功能代謝降低，儲(chǔ)備功能不足細(xì)胞及其核變形，線粒體、高爾基體扭曲或囊泡狀 胞質(zhì)色素沉著,9,特征,普遍

5、性：進(jìn)行性或不可逆性：內(nèi)因性：有害性：,10,二、機(jī)制,1.遺傳程序?qū)W說(genetic programmed theory),是由細(xì)胞基因庫中既定基因按事先安排好的程序依次表達(dá)，遺傳信息耗竭的結(jié)果。,關(guān)鍵：端粒和端粒酶機(jī)制,端粒： 結(jié)構(gòu)：短的多重復(fù)的非轉(zhuǎn)錄序列及一些結(jié)合蛋白組成的特 殊結(jié)構(gòu)。 作用：★提供非轉(zhuǎn)錄DNA的緩沖物 ★保護(hù)染色體末端免于融合、退化

6、 ★定位、復(fù)制、保護(hù)染色體和控制細(xì)胞生長及壽命 ★細(xì)胞凋亡、細(xì)胞轉(zhuǎn)化和永生化密切相關(guān),11,端粒酶： 結(jié)構(gòu)：由RNA核蛋白質(zhì)組成的核糖核蛋白復(fù)合物 功能：以自身作模板復(fù)制合成丟失的端粒序列。 應(yīng)用： 延長細(xì)胞的壽命：將其加入正常細(xì)胞內(nèi) 抑制癌細(xì)胞，克服癌癥。,12,2.錯(cuò)誤積累學(xué)說,有害物質(zhì)（自由基等）,脂

7、質(zhì)過氧化反應(yīng)，細(xì)胞器膜受損，DNA斷裂突變，修復(fù)、復(fù)制錯(cuò)誤,P53基因激活,P21、P16 、CDKI等轉(zhuǎn)錄增強(qiáng),與CDK和細(xì)胞周期蛋白結(jié)合抑制CDK活性,Rb基因激活阻止細(xì)胞進(jìn)入分裂狀態(tài),錯(cuò)誤積累，異常蛋白質(zhì)生成,,,,,,,原有蛋白多肽和酶功能喪失→細(xì)胞老化,,13,總結(jié)： 細(xì)胞老化既包括基因程序性因素的決定，也 包括細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境中有害因素的影響。,自然老化：按遺傳規(guī)定的速度進(jìn)行。早老：有害因素的作用。,

8、14,第二章 損傷的修復(fù)1.概念：損傷造成機(jī)體部分細(xì)胞和組織喪失后，機(jī)體對(duì)所形成缺損進(jìn)行修補(bǔ)恢復(fù)的過程，稱為修復(fù)（repair）。修復(fù)后可完全或部分恢復(fù)原組織的結(jié)構(gòu)和功能。2.類型： 完全修復(fù)（完全再生） 不完全修復(fù)（纖維性修復(fù)）3.修復(fù)的過程：損傷 →引發(fā)炎癥→通過炎癥處理壞死組織→局部周圍健康細(xì)胞（實(shí)質(zhì)、間質(zhì)）→分裂增生及再生→完成修復(fù),,15,第一節(jié) 再生 （r

9、egeneration）1.概念：組織和細(xì)胞喪失后形成的組織缺損、由損 傷局部周圍的同種細(xì)胞增生來修復(fù)的過程。2.再生的類型：①生理性再生：②病理性再生：是指病理狀態(tài)下細(xì)胞、組織缺損后所 發(fā)生的再生，分為兩種：完全再生：修復(fù)后完全恢復(fù)了原組織的結(jié)構(gòu)及功能不完全再生：由纖維組織增生（肉芽組織）來代替，

10、 又稱纖維性修復(fù)。,16,一、不同類型細(xì)胞的再生潛能：按其強(qiáng)弱分為三類。1.不穩(wěn)定細(xì)胞：(labile cells )此類細(xì)胞總在不斷地 增殖，以代替衰亡或破壞的細(xì)胞。 如：某些被覆上皮，淋巴造血細(xì)胞。2.穩(wěn)定細(xì)胞：(stable cells)這類細(xì)胞在生理情況下，

11、 細(xì)胞增殖現(xiàn)象不明顯，細(xì)胞的增殖周 期似乎處于靜止期（G0），受到組織 損傷的刺激時(shí)，則進(jìn)入DAN合成前期 （G1），表現(xiàn)出較強(qiáng)的再生能力。 如：腺或腺樣器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞：肝、 胰、腺，內(nèi)分泌

12、腺，汗腺。,（持續(xù)分裂細(xì)胞）,（靜止細(xì)胞）,17,3.永久性細(xì)胞：（permanent cells） 這類細(xì)胞出生后都不能分裂增生（非分裂細(xì)胞），一旦受損則成為永久性缺失。神經(jīng)細(xì)胞（神經(jīng)原）骨骼肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞軸索（神經(jīng)纖維）： 在神經(jīng)細(xì)胞未受損的情況下，有很強(qiáng)再生力。橫紋肌、心肌有微弱再生力，無意義。二、干細(xì)胞及其在再生中的作用（自習(xí)）,18,三、各種組織的再生過程：（一）上皮組織的再生：

13、1.被覆上皮再生①鱗狀上皮再生：創(chuàng)緣或底部的基底層細(xì)胞→分裂 增生→缺損中心→單層→復(fù)層②柱狀上皮的再生：（如：胃腸粘膜）同樣是基底層細(xì)胞→分裂增生→初為立方形→柱狀2.腺上皮再生① 腺體基底膜未損 →→完全再生 腺體完全破壞→→→ 難以再生,,,腺體,19,20,21,肝細(xì)胞團(tuán)塊（假小葉） 肝硬化,②肝細(xì)胞再生a.肝大部分切除：

14、 （2周）（如大白鼠肝切除90%）剩余肝的胞再生 →→恢復(fù)原來大小b.肝細(xì)胞壞死后 →網(wǎng)狀支架完整→肝小葉周邊區(qū)肝細(xì)胞→ 再生→沿支架生長→恢復(fù)原正常結(jié)構(gòu)。c.肝細(xì)胞壞死較泛：若網(wǎng)狀支架塌陷→→網(wǎng)狀纖維→膠原化 →,再生不能恢復(fù)原來的小葉結(jié)構(gòu),慢性炎癥、肝細(xì)胞反復(fù)壞死→纖維組織大量增生→→形成肝小葉

15、內(nèi)纖維間隔,,,22,23,24,（三）軟骨組織和骨組織的再生：軟骨膜 →→幼稚的細(xì)胞增生 （似成纖維細(xì)胞）→→軟骨母細(xì)胞→ → 軟骨基質(zhì)+軟骨細(xì)胞陷窩 （內(nèi)有靜止的軟骨細(xì)胞）軟骨再生力較弱，大范圍的損傷 →→ 纖維組織修補(bǔ)骨組織的再生力強(qiáng)，見第三節(jié)。,25,內(nèi)皮細(xì)胞分泌IV型膠原、層粘連蛋白和纖維連接蛋白,基底膜

16、的基板,基底膜,基底膜的網(wǎng)板,內(nèi)皮細(xì)胞增生,幼芽,細(xì)胞索,（血流沖擊）,出現(xiàn)血管腔,新的毛細(xì)血管形成,吻合成網(wǎng),（四）血管的再生：1.毛細(xì)血管的再生：又稱血管形成→以生芽方式再生,成纖維細(xì)胞→III型膠原及基質(zhì),血管外膜細(xì)胞,,,,,,,,,,,（0.1~0.6mm/日）,26,27,新生毛細(xì)血管的特點(diǎn)： ①基底膜不完整 ②內(nèi)皮細(xì)胞間隙大 ③通透性較大新生的毛細(xì)血管改建：

17、 小動(dòng)脈或小靜脈 未分化間葉（干）細(xì)胞→血管的平滑肌2.大血管的修復(fù)： 內(nèi)皮細(xì)胞增生→恢復(fù)內(nèi)膜完整結(jié)構(gòu) 肌層→纖維組織增生→瘢痕修復(fù),,斷端手術(shù)吻合,,28,29,（五）肌組織的再生：肌組織的再生能力很弱 1.橫紋?。?吞噬清除①肌膜未破壞→→→→殘存部分肌細(xì)胞分裂→肌漿→肌原纖維

18、 （部分壞死肌纖維） （完全再生）②肌纖維完全斷開→ 斷端肌漿增多→新生肌原纖維→→斷端膨大如花蕾樣→ 纖維瘢痕愈合，肌纖維仍可收縮。③整個(gè)肌纖維（包括肌膜）破壞：難以再生、瘢痕修復(fù)。2.平滑肌：有一定的再生能力，如小血管的再生；腸管及大血管平滑肌損傷→→ 瘢痕連接3.心肌：→→→纖維瘢痕修復(fù)。,30,（六）神經(jīng)組織的

19、再生（神經(jīng)纖維的再生）★腦、脊神經(jīng)細(xì)胞破壞后不能再生→膠質(zhì)細(xì)胞+纖維→膠質(zhì)瘢痕★神經(jīng)（神經(jīng)纖維）破壞后在神經(jīng)細(xì)胞存活時(shí)→完全再生?！镞^程：神經(jīng)纖維斷離（超過2.5cm，需吻合）遠(yuǎn)端部分髓鞘、軸突及近端數(shù)個(gè)Ranvier節(jié)崩解→神經(jīng)鞘細(xì)胞增生近端軸突生長→ 軸突進(jìn)入遠(yuǎn)端髓鞘（多余部分消失）→軸突達(dá)末梢 斷端相隔遠(yuǎn)2.5cm以上→→創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。,

20、31,32,四、細(xì)胞再生的影響因素（略） 單個(gè)細(xì)胞增殖是受基因控制，就組織細(xì)胞損失、再生修復(fù)而言，刺激增生與抑制增生兩種機(jī)制→動(dòng)態(tài)平衡，調(diào)控組織的再生。（一）細(xì)胞外基質(zhì)在細(xì)胞再生過程中的作用（ECM) ECM主要作用是把細(xì)胞連接在一起，支撐和維持組織的生理結(jié)構(gòu)和功能。其主要成分有：略1.膠原蛋白 2.彈力蛋白 3.黏附性糖蛋白和整合素：纖維粘連蛋白、層粘連蛋白和整合素 4.基質(zhì)細(xì)胞蛋白 5.

21、蛋白多糖和透明質(zhì)酸素,33,（二）生長因子 1.血小板源性生長因子 PDGF 2.成纖維細(xì)胞生長因子 FGF 3.表皮生長因子 EGF 4.轉(zhuǎn)化生長因子 TGF 5.血管內(nèi)皮生長因子VEGF 6.細(xì)胞因子：也是生長因子，如：腫瘤壞死因子（TNF） （三）抑素與接觸抑制1.能抑制細(xì)

22、胞增殖的多肽稱為抑素（chalon） ★已分化的表皮細(xì)胞能分泌表皮抑素，抑制基底細(xì)胞增殖。 ★轉(zhuǎn)化生長因子 （TGF-β） →→刺激間質(zhì)增生，但對(duì)上 皮細(xì)胞來講是抑素。2.細(xì)胞與細(xì)胞之間的作用：生長接觸性抑制 （腫瘤細(xì)胞喪失接觸性抑制）。,34,第二節(jié) 纖維性修復(fù) 纖維性修復(fù)是通過肉芽組織

23、增生，溶解吸收局部壞死組織及其它異物，填補(bǔ)組織缺損，而后肉芽組織轉(zhuǎn)化為膠原纖維為主的瘢痕組織的過程。一、肉芽組織的形態(tài)及作用1.概念：肉芽組織 （granulation tissue）由新生薄壁的毛細(xì)血管及增生的成纖維細(xì)胞和各種炎細(xì)胞組成。肉眼：為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽，故稱為肉芽組織。,35,2.肉芽組織的成分及形態(tài)：①新生的毛細(xì)血管：生芽方式的形成→創(chuàng)面垂直生長 →→小動(dòng)脈為軸心

24、→→袢狀彎曲毛細(xì)血管網(wǎng)②增生的成纖維細(xì)胞（形成纖維結(jié)締組織）及肌成纖 維細(xì)胞③各種炎細(xì)胞：巨噬細(xì)胞，中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等④基質(zhì)：由滲水液及細(xì)胞（成纖維細(xì)胞）產(chǎn)生的基質(zhì),36,,,肉芽組織（低倍鏡）,肉芽組織（高倍鏡）,37,3.肉芽組織的作用及結(jié)局：作用: ①抗感染及保護(hù)創(chuàng)面 ②填補(bǔ)傷口及其它組織缺損 ,連接斷端 ③機(jī)化壞死組織、血凝塊、炎性滲出物

25、及其他異物 結(jié)局:肉芽組織→→疤痕組織,38,二、瘢痕組織的形成及作用1.瘢痕組織（scar tissue）的形成： 是肉芽組織改建為成熟的纖維結(jié)締組織。 形成：網(wǎng)狀纖維及膠原纖維越來越多→網(wǎng)狀纖維膠原化 →膠原纖維變粗→成纖維細(xì)胞越來越少→纖維細(xì) 胞、炎細(xì)胞減少，毛細(xì)血管閉合、退化、消失→

26、 留少量小動(dòng)脈、小靜脈→ 形成由膠原纖維組織成 血管稀少的瘢痕組織。肉眼：呈灰白色半透明、質(zhì)地堅(jiān)韌、缺乏彈性,39,瘢痕組織,40,瘢痕組織的鏡下形態(tài),41,2.瘢痕組織作用：對(duì)機(jī)體有利方面: ①填補(bǔ)并連接缺損, 使組織器官保持其完整性②抗拉力增強(qiáng), 使組織器官保持其堅(jiān)固性對(duì)機(jī)體不利方面：①瘢痕組織收縮、玻璃樣變（機(jī)理:水分減少、 肌成纖

27、維細(xì)胞↑）②瘢痕組織性粘連→引起器官變形功能障礙。 如：腸狹窄③瘢痕疙瘩及瘢痕體質(zhì)。結(jié)局：瘢痕中的膠原逐漸被分解吸收：改建→ 瘢痕變小、變軟三、肉芽組織和瘢痕組織的形成過程及機(jī)制：略,42,瘢痕組織性粘連,43,瘢痕疙瘩,44,第三節(jié)創(chuàng)傷愈合：wound healing概念：是指機(jī)體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈復(fù)過程，包括了各種組織的再生，肉芽組織增生，瘢痕組織形成，等

28、過程的協(xié)同作用。,45,一、皮膚創(chuàng)傷愈合（一）創(chuàng)傷愈合的基本過程1.傷口的早期變化： 壞死、出血、炎癥反應(yīng)，局部紅腫，血液及滲出物形成凝血塊、其表面成痂皮。2.傷口收縮： 收縮使創(chuàng)面縮小，是由肌纖維母細(xì)胞收縮引起的。3.肉芽組織增生和瘢痕形成： 第2~3日肉芽組織開始長入，5~6天起成纖維細(xì)胞→膠原纖維，其后1周膠原纖維形成活躍期，1個(gè)月瘢痕完全形成。 4.表皮及其他組織再生： 表皮長入覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到

29、完全再生（傷口超過20cm時(shí)需植皮）。,46,（二）創(chuàng)傷愈合的類型根據(jù)損傷程度及有無感染分為兩種 1.一期愈合（healing by first intention） 見于組織缺損少，創(chuàng)緣整齊，無感染，經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密的傷口，一期愈合時(shí)間短，形成瘢痕少。例如手術(shù)切口,47,2.二期愈合：（healing by second intention） 見于組織缺損較大，創(chuàng)緣不整，哆開，無法

30、整齊對(duì)合或感染，與一期愈合不同處在于：①壞死組織多，感染重，炎癥反應(yīng)明顯，只有控 制感染后，壞死組織清除后，再生才開始。②傷口大，傷口收縮明顯，從底部及邊緣長出大 量肉芽組織，填平傷口。③愈合時(shí)間長，形成瘢痕大。,48,49,一 期 愈 合術(shù) 后 兩 周 術(shù) 后 兩 年,50,二 期 愈 合 術(shù) 后 兩 年(絲線殘留),51,二、骨折愈合骨折（bone fracture）分為：外

31、傷性和病理性兩大類。★過程：1.血腫形成：血腫形成及炎癥反應(yīng)，骨組織壞死并逐漸被吸 收或形成死骨片。2.纖維性骨痂形成：2~3天后→肉芽組織長入血腫→機(jī)化→ 纖維化→纖維性骨痂3.骨性骨痂形成：纖維性骨痂→分化→骨母細(xì)胞→類骨組織 →鈣鹽沉積→轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙?/p>

32、骨4.骨痂改建或再塑：,52,骨 折 的 愈 合 過 程,53,三、影響再生修復(fù)的因素傷口治療原則：縮小創(chuàng)面，防止再損傷和促進(jìn) 組織再生。（一）全身因素： ①年齡：青少年組織再生能力強(qiáng)，老年人相反 ②營養(yǎng)：含硫氨基酸缺乏→肉芽組織、膠原形 成不良 維C缺乏→前膠原分子難形成→影響

33、 膠原纖維形成 鋅→促進(jìn)傷口愈合,54,（二）局部因素：1.感染與異物→應(yīng)清除→使二期愈合向一期轉(zhuǎn)化2.局部血液循環(huán)：3.神經(jīng)支配： 如麻風(fēng)→損傷神經(jīng)→皮膚潰瘍不易愈合4.電離輻射：能破壞細(xì)胞，損傷小血管，抑制組 織再生 （因此能阻止瘢痕形成）。（三）影響骨折愈合的因素：1.復(fù)位：對(duì)位對(duì)線，清除

34、異物2.固定牢固：3.功能鍛煉：,55,小結(jié)：損傷的修復(fù),再生: 病理性再生：完全再生、不完全再生（纖維性修復(fù)）各種組織、細(xì)胞的再生潛能及過程： 毛細(xì)血管的再生、神經(jīng)組織的再生纖維性修復(fù): 肉芽組織、瘢痕組織創(chuàng)傷愈合：皮膚創(chuàng)傷愈合：基本過程、類型（一期愈合、二期愈合）骨折愈合：①血腫形成 ②纖維性骨痂形成