肝癌多學科治療探討

1、,肝癌多學科治療探討,肝癌發(fā)病率,中國 30萬/年，占世界55%,肝癌死亡率,,肝癌多學科治療—手術(shù)切除,,外科手術(shù)切除,肝癌多學科治療—肝移植,,肝移植,現(xiàn)狀：我國肝癌高發(fā)，但供肝缺乏的現(xiàn)狀和費用而言，肝移植尚不適宜列為肝癌的常規(guī)治療。,肝癌多學科治療—射頻消融,肝癌多學科治療--射頻消融,肝癌多學科治療--射頻消融,肝癌多學科治療--射頻消融,近年以射頻消融為代表的局部治療發(fā)展迅猛，治療小肝癌療效不斷提高，接近手術(shù)切除。 R

2、FA已經(jīng)成為繼手術(shù)切除后治療小肝癌的又一種根治性治療手段。,肝癌多學科治療--射頻消融,右肝癌，臨近門脈右支,術(shù)后6個月復查，腫瘤滅活,轉(zhuǎn)移性肝癌射頻消融,結(jié)腸癌術(shù)后，右肝轉(zhuǎn)移灶,RFA后4個月，病灶滅活,肝癌多學科治療--PEI,肝癌多學科治療—TACE,,肝癌多學科治療--碘125粒子,,肝癌多學科治療--索拉菲尼,,12500元/盒,肝癌多學科治療,,HIFU刀：超聲聚焦刀 伽瑪?shù)叮嘿が斏渚€立體定向放射治療,肝癌多學科治療,

3、氬氦刀冷凍治療激光消融治療,隨機對照試驗（50%）中位生存時間11-20月,對癥(20%)生存期<3月,BCLC 分期系統(tǒng)及治療策略,Sem Liv Dis 1999 to J Hepatol 2008;48:S20-S37,TACE,多個腫瘤,,門脈轉(zhuǎn)移,N1,M1,PS: performance status，ECOG體能狀態(tài)評分 CP: Child-Pugh 評級,新藥治療,索拉非尼,手術(shù)適應癥過于嚴格,肝癌（PS0

4、-2）,PS>3,childA/B,N0M0,PVT(-),n≦3個△≦3cm,,射頻、手術(shù),單個>3cm或n≦3個,,不能手術(shù),TACE、射頻、放療,n>3,,,PVT(+),,,,,手術(shù),不能手術(shù),,,N1或M1,,,,TACE、射頻、放療,Child C,,,,,,肝移植,,,索拉菲尼,,,綜合治療,BCLC分期+中國實踐（復旦大學肝癌研究所）,肝癌的治療策略,多學科綜合治療是目前治療肝癌的主要途徑，但它

5、不等于多種療法的簡單疊加。各種方法均建立在保護肝臟代償功能的基礎上。新的特異性干預治療，按照詢證醫(yī)學和個體化原則建立的治療方案將會進一步提高療效。,肝癌的治療策略,,外科治療—長期生存的主要途徑,多學科治療—現(xiàn)代治療的新模式,提高切除率 ? 常規(guī)手術(shù)切除 ? 二期手術(shù)切除 ? 衛(wèi)星病灶切除 ? 合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除 ? 復發(fā)性肝癌的再切除減少出血 ?肝血流阻斷技術(shù) ?斷肝

6、技術(shù)減少復發(fā) ? Glisson蒂預結(jié)扎,肝癌的外科治療,,肝癌的常規(guī)手術(shù)切除,1、TACE最常用,,二期手術(shù)切除,二期手術(shù)切除,,二期手術(shù)切除,,二期手術(shù)切除,,二期手術(shù)切除,2、門靜脈栓塞（PVE）,門靜脈栓塞（PVE）,PVE可將不可切除肝癌變?yōu)榭汕谐齈VE可使切除風險大的肝癌患者（邊緣可切除者）減少風險和術(shù)后并發(fā)癥，增加安全性TACE + PVE在適合的病例會增大切除效果,門靜脈栓塞（PVE）,,PVE 4周后,

7、,門靜脈栓塞（PVE）,PVE前,右肝,,左肝,門靜脈栓塞（PVE）,? 二期切除的時機 ?初次治療間隔3-5個月或腫瘤直徑縮小40-50% ? 腫瘤邊界清楚或包膜完整 ? 全身性情況可耐受手術(shù)探查 ? 影像學檢查提示在技術(shù)上有切除的可能,,二期手術(shù)切除,腫瘤衛(wèi)星灶切除,?主瘤周圍出現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)多個轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)灶? 切除主瘤配合以下方法治療殘余衛(wèi)星灶 ? 局部挖除術(shù)

8、 ? 瘤內(nèi)酒精注射 ? 射頻消融,,?手術(shù)方式 ? 半肝切除 ? 腫瘤切除、肝切緣端門脈支取癌栓 ? 門靜脈切除吻合術(shù) ? 門靜脈切開取栓術(shù),,合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除,合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除,門靜脈癌栓,合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除,合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除,合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除,合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除,復發(fā)性肝癌的再切除,? HCC切除術(shù)后有很高的

9、復發(fā)趨勢? 積極地再手術(shù)切除可以顯著改善預后,,? 再切除適應癥 ? 腫瘤單發(fā)，或多發(fā)局限于某一葉 ? 無遠處轉(zhuǎn)移 ? 肝功能代償 ? 有足夠余肝,,復發(fā)性肝癌的再切除,?限量范圍肝段切除或亞肝段切除： ?盡量不做肝葉或半肝切除 ?對局限于一葉的多發(fā)灶 采用非典型肝葉切 除； ?對肝內(nèi)型單發(fā)結(jié)節(jié)采取術(shù)中B超定位后剖肝剜出腫瘤后局部注射無水酒精 ?對分

10、散于不同肝葉的多發(fā)病灶更應采取局部切除或輔助以射頻消融。,,復發(fā)性肝癌的再切除,肝血流阻斷技術(shù),,? 第一肝門阻斷：肝十二指腸韌帶阻斷 ? 簡便、最為常用 ? 每次阻斷時間<15-20min(同濟醫(yī)科大學陳孝平認為無肝硬化者可達60min) ? 缺點：對肝功能有一定影響,肝血流阻斷技術(shù),? 半肝阻斷 ?不影響非切除側(cè)半肝血流，對肝功能 影響小

11、 ?相對費時、技術(shù)要求,半肝阻斷,半肝阻斷,肝段的血流阻斷,肝段的血流阻斷,肝血流阻斷技術(shù),,? 肝下下腔靜脈血流阻斷? 控制肝靜脈出血效果好? 但對循環(huán)干擾大,肝血流阻斷技術(shù),,? 術(shù)中降低CVP ? 肝靜脈是切肝過程中出血的重要來源且不 易控制，降低CVP有利于減少肝靜脈系 統(tǒng)的出血 ? 肝切除中CVP5cm水柱者,肝切除術(shù)中的斷肝技術(shù),指折