肺間質(zhì)疾病及肺間質(zhì)纖維化的診斷和治療

1、,,彌散性肺間質(zhì)疾病及肺間質(zhì)纖維化的診斷和治療,北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科許文兵,間質(zhì)性肺疾病的概念,以肺泡壁為主要病變所引起的眾多異質(zhì)性疾病組成的疾病譜。臨床癥狀、影像、肺功能等都具有某些相似之處，發(fā)病機(jī)制、病理特征也具有某些共性特點大部分原因不明，發(fā)病機(jī)制不清發(fā)病隱匿，呈慢性過程ILD的間質(zhì)，并非僅指肺的間質(zhì)本身而言，還要包含肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等的實質(zhì),間質(zhì)性肺疾病的概念,其病變部位不僅限于肺泡壁也可以涉及細(xì)支氣管領(lǐng)域

2、由于細(xì)支氣管領(lǐng)域和肺泡壁纖維化使肺的順應(yīng)性降低導(dǎo)致肺容量的減少和限制性的通氣障礙細(xì)支氣管的炎癥以及肺小血管的閉塞引起通氣血流比例的失調(diào)和彌散能力的降低，最終發(fā)生低氧血癥及呼吸衰竭,間質(zhì)性肺疾病的分類－病因明確,ILD職業(yè)/環(huán)境相關(guān)的ILD無機(jī)粉塵（矽肺、石棉肺、煤工塵肺及慢性鈹肺有機(jī)粉塵/外源性性過敏性肺泡炎、空調(diào)-濕化器肺有害氣體/煙霧（二氧化硫、氮氧化物、金屬氧化物、硬質(zhì)合金熔煉煙霧氧化物、二異氰甲苯和熱原樹脂等）,間質(zhì)性肺

3、疾病的分類－病因明確,藥物/治療相關(guān)的ILD抗腫瘤藥物（博萊霉素、絲裂霉素、氨甲碟呤 ）心血管藥物（胺磺酮、肼苯達(dá)嗪等）抗生素及化療藥物相關(guān)的ILD口服避孕藥違林藥物（海洛因、阿片）非甾體類抗炎制劑口服降糖藥物抗痙攣藥（大侖丁、酰胺咪嗪）,間質(zhì)性肺疾病的分類－病因明確,高濃度氧療放射照射誤服百草枯其它（青霉胺、秋水仙堿、金制劑、 三環(huán)類抗抑郁藥、美散痛、中藥柴胡）,間質(zhì)性肺疾病的分類－病因

4、明確,肺感染相關(guān)的ILD血行播散性肺結(jié)核，卡氏肺囊蟲病，病毒性肺炎慢性心臟疾病相關(guān)的ILD左心室功能不全左至右異常分流ARDS恢復(fù)期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關(guān)ILD移植物排斥反應(yīng)相關(guān)的ILD,間質(zhì)性肺疾病的分類－病因未明確,淋巴增殖性疾病相關(guān)的ILD淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）淋巴瘤樣肉芽腫遺傳性疾病ILD家族性肺纖維化姐姐性硬化病神經(jīng)纖維瘤Hermansky-pudiak綜合征Nieman-Pick

5、病,間質(zhì)性肺疾病的分類－病因明確,結(jié)節(jié)病肺淋巴脈管平滑肌瘤?。↖AM）膠原血管病相關(guān)的ILD RA、PSS、 SLE、 PM/DM、Siogren 綜合征、MCTD、AS（強(qiáng)直性性脊柱炎）,肺血管炎相關(guān)性ILDWegener肉芽腫Churg-Strauss綜合征微小多血管炎 壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫?。∟SG）,間質(zhì)性肺疾病的分類－病因未明確,原發(fā)性肺疾病的ILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化/普通型間質(zhì)性肺炎（IPF/UI

6、P）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（INSIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎/呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺?。―IP/RBILD）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）,彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制,彌散性肺間質(zhì)疾病確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明不同病種的肺間質(zhì)纖維化改變都從肺泡炎開始，在發(fā)展和修復(fù)過程中導(dǎo)致肺纖維化的傾向有共同之處,彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制,正常肺泡表面覆蓋,散布各種免疫效應(yīng)細(xì)胞:肺泡巨噬細(xì)胞、間質(zhì)內(nèi)的單核細(xì)胞、淋巴

7、細(xì)胞炎癥細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞非吸煙健康人支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞總數(shù):每毫升（0.2～0.5）×104個其中肺泡巨噬細(xì)胞占85％～90％，淋巴細(xì)胞占10％～15％，中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞僅占1％以下,彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制,間質(zhì)性肺泡炎可按肺泡內(nèi)炎性和免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同分為兩種類型: 巨噬細(xì)胞－淋巴細(xì)胞－中性粒細(xì)胞型，可稱為中性粒細(xì)胞型肺泡炎中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少，但仍占多數(shù),彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)

8、病機(jī)制,屬本型的病變有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺和組織細(xì)胞增多癥X等。肺實質(zhì)細(xì)胞受某種致病因素的直接作用，或通過炎性和免疫細(xì)胞系統(tǒng)的間接作用而發(fā)生急性肺泡炎。在特發(fā)性肺纖維化，活化的巨噬細(xì)胞釋出中性粒細(xì)胞趨化因子，吸引中性粒細(xì)胞至下呼吸道,彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制,同時還釋放纖維結(jié)合蛋白，吸引成纖維細(xì)胞至肺泡壁的發(fā)炎部位，促使成纖維細(xì)胞增生；在結(jié)節(jié)病，活化T淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素－Ⅱ，使淋

9、巴細(xì)胞數(shù)量增加，釋出單核細(xì)胞趨化因子，吸引和激活單核細(xì)胞，引起肉芽腫形成。,胸部影像學(xué)檢查-肺泡炎胸片表現(xiàn),早期：磨玻璃樣陰影，常易忽略進(jìn)一步發(fā)展，廣泛散在斑點、結(jié)節(jié)狀陰影，部分網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影嚴(yán)重者出現(xiàn)蜂窩肺近來高分辨和放大CT影像，對于早期的肺纖維化以及蜂窩肺的診斷很有價值,呼吸功能檢查-限制性通氣功能障礙,肺活量和肺總量減少，殘氣量隨病情進(jìn)展而減低第一秒用力肺活量之比值升高，流量容積曲線呈限制性描圖，說明無氣道阻塞間

10、質(zhì)纖維組織增生，彌散距離增加，彌散功能降低，肺順應(yīng)性差,呼吸功能檢查-中晚期通氣/血流比例失調(diào),低氧血癥，并引起通氣代償性增加所致的低碳酸血癥多數(shù)學(xué)者證實間質(zhì)性肺病在X線未出現(xiàn)異常之前，即有彌散功能降低和運動負(fù)荷時發(fā)生低氧血癥肺功能檢查對評價呼吸功能損害的性質(zhì)和程度，以及治療效果有幫助,血液檢查,血沉增快、血清免疫球蛋白增高，與肺纖維化病變無密切關(guān)聯(lián)對血清免疫負(fù)荷體的檢查，如血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的檢查對某些疾病診斷可提供參考,支氣

11、管肺泡灌洗,灌洗部位:右肺中葉或左肺舌葉收集下呼吸道及肺泡表面液層及內(nèi)含效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的2～3倍細(xì)胞類型的比例亦根據(jù)病種不同而異: 結(jié)節(jié)病時T淋巴細(xì)胞增加 特發(fā)性肺纖維化則中性粒細(xì)胞占多數(shù)液性成份變化：研究局部炎癥發(fā)生機(jī)理及纖維化,肺活檢,經(jīng)纖支鏡肺活檢法摘取肺組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，可獲取診斷不能確診時，可作局部性開胸在直視下有選擇地摘取較大的肺組織，對病理診斷更有幫助有淋巴結(jié)

12、或其他臟器受累，亦可進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，以驗證肺活檢的診斷或提供病因診斷,【治療】,糖皮質(zhì)激素治療效果顯著，?？苫謴?fù)正常，因停藥較易復(fù)發(fā)，故全療程需在一年以上,藥物性肺纖維化,引起彌散性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化藥物日益增多，最常見的是細(xì)胞毒素藥物。肺纖維化可因使用麥角新堿、肼肽嗪（hydrralazine）、胺碘酮、甲氨蝶呤、博來霉素等而引起。用藥到發(fā)病間隔的時間不一，可為急性型或慢性型?；颊吒袣獯倩騒線胸片肺間質(zhì)性炎變，停服藥后大多可恢復(fù)，

13、但發(fā)展到纖維化則呼吸困難。至今對發(fā)生肺纖維化的機(jī)理還不清楚,藥物性肺纖維化,如博來霉素對肺臟上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞具有直接的細(xì)胞毒性，能引起Ⅱ型上皮細(xì)胞增生及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的肺泡炎肺泡巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞可釋放腫瘤壞死因子、血小板衍生長因子等細(xì)胞因子,均對肺纖維化的形成產(chǎn)生作用，最后導(dǎo)致廣泛肺纖維化糖皮質(zhì)激素治療可有一定效果,膠原性疾病所導(dǎo)致肺間質(zhì)性疾病,可累及肺的膠原性疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮癥、系統(tǒng)

14、性紅斑性狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Wegener壞死性肉芽腫等，產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化和呼吸功能障礙等病理、病理生理和臨床表現(xiàn),CTD中ILD發(fā)生率、嚴(yán)重度和死亡率,* 指5年內(nèi)因呼吸衰竭死亡 ** 國外無相應(yīng)資料 *** 均為DM患者,肺CTD的主要胸部X線表現(xiàn),,n,62例MCTD患者ILD的臨床特點,特發(fā)性肺纖維化（ IPF）,指原因不明以肺實質(zhì)炎癥（肺泡炎）和進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化為特征的肺病IPF這一概念自70年代以后在北

15、美得到廣泛 接受，我國亦使用這一名稱 歐洲更常用的是隱原性致纖維化性肺泡炎 （ CFA），與IPF指的是同樣的疾病,特發(fā)性肺纖維化,亦稱隱源性纖維化肺泡炎或特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等。本病因未明，彌散性肺間質(zhì)纖維化局限于肺部Hamman和Rich分別于1935年和1944年首先報道數(shù)例，均屬急性型，進(jìn)展急劇，在6周至半年內(nèi)死亡，故又名Hamman-Rich綜合征,特發(fā)性肺纖維化,本病多在40～50歲發(fā)病，男性稍多于女性，是遍及全世界的疾病

16、，近10年來發(fā)病率及病死率皆升高，絕大多數(shù)為慢性型發(fā)病年齡越高，病程越長急性型罕見近年多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系自身免疫性疾病，可能與遺傳因素有關(guān),特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn),隱襲性，進(jìn)行性呼吸困難體力衰弱，可有盜汗、食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等,輕度干咳、偶有痰血體檢：呼吸淺速，兩肺底吸氣期羅音似Velcro音50％患者有杵狀指和紫紺晚期病例右心受累，顯示肺心病癥狀和體征最后多死于呼吸、循環(huán)衰竭,特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn),早期：呼

17、吸困難癥狀，胸片可能基本正常；中后期：可出現(xiàn)兩肺中下肺野彌散性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)陰影，偶見胸膜腔積液、增厚或鈣化肺功能：進(jìn)行性限制性通氣功能障礙和彌散量減少實驗室檢查：血乳酸脫氫酶增高；類風(fēng)濕因子、抗核抗體和丙種球蛋白可增高,IPF的臨床特征,隱襲性，進(jìn)行性呼吸困難雙肺底吸氣相爆裂音胸片上雙肺間質(zhì)浸潤影肺功能呈限制性通氣功能障礙, 氣體交換（彌散）障礙這些特點構(gòu)成IPF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),特發(fā)性肺纖維化-治療,老年病人，發(fā)紺、杵狀指

18、、低氧血癥，胸片示廣泛肺纖維化，蜂窩肺者，只對癥治療，吸氧，不宜用糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)激素?zé)o效或不能接受者，可應(yīng)用免疫抑制劑如小劑量硫唑嘌呤繼發(fā)感染常是病情惡化、死亡的因素，故預(yù)防和及時控制呼吸道感染是治療中不可忽視的環(huán)節(jié),IPF的臨床特征,IPF起初是一個臨床概念即使90年代，大多數(shù)IPF仍靠臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷英國97年發(fā)表的588例CFA病人研究表明：60%病人無組織學(xué)資料, 28%病人接受了 經(jīng)支氣管肺活檢,僅12%患者行開胸

19、肺活檢在美國, 調(diào)查表明開胸肺活檢病例只占11%在我國，開胸肺活檢的比例更少,IPF的診斷步驟,IPF:原因不明間質(zhì)性肺疾病中最常見肺間質(zhì)病診斷和鑒別診斷從病史和查 體開始結(jié)合血清學(xué)抗體檢查, 胸片逐步深入排除職業(yè)或環(huán)境相關(guān)性肺病、藥物所致間質(zhì)性及結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)病,組織病理學(xué)分型,1975年，Liebow首次對IPF進(jìn)行了組織 形態(tài)學(xué)分類，共分為五個類型：尋常型（ UIP）脫屑型（ DIP）閉塞性細(xì)支氣管炎伴間

20、質(zhì)性肺炎型（BIP）淋巴樣型（ LIP）巨細(xì)胞型（ GIP）,組織病理學(xué)分型,此后發(fā)現(xiàn)LIP與免疫缺陷有關(guān)GIP是硬金屬塵肺的表現(xiàn)BIP即現(xiàn)所稱的閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎 （BOOP），也被稱為隱原性機(jī)化性肺炎（COP）近十余年又提出:急性間質(zhì)性肺炎（AIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）非特 異性間質(zhì)性肺炎( NSIP)。,間質(zhì)性肺炎的病理組織學(xué)分類,組織病理學(xué)分型,根據(jù)Bjoraker等對104例經(jīng)

21、開胸肺活檢診 斷的IPF病人的回顧性統(tǒng)計：UIP 62%DIP/RBILD 10% AIP 2% NSIP 14% BOOP 4%其余部分為支氣管炎、過敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎,UIP病理學(xué)特點,病變在空間分布

22、和時間（新舊程度）上都存在明顯異質(zhì)性：正常與病變肺組織互相錯雜，不同部位病變新舊參差。低倍鏡下，不同視野病變可能截然不同：有些病灶處于活動性炎癥期，有些處于明顯纖維化期，一些則已呈蜂窩樣改變，其間還夾雜著正常肺組織,UIP病理學(xué)特點,梭形的細(xì)胞位于淡染的粘液樣基質(zhì)中，長軸通常與肺泡間隔走向平行由于淡染的基質(zhì)與鄰近染色較深的肺實質(zhì)形成明顯對比，這些病灶即使在低倍鏡下也很容易被發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞灶和膠原沉積的瘢痕或蜂窩樣變同時存在是判斷

23、時間異質(zhì)性的必要條件，也是診斷UIP的關(guān)鍵,UIP的臨床表現(xiàn),UIP的臨床表現(xiàn)符合人們對IPF的一般理解UIP多發(fā)生于中年人群，一般年齡在50~70歲，男女比接近2：1如將更多數(shù)未行肺活檢的病例計算在內(nèi)，則平均年齡接近70歲UIP多為隱襲性，就診時通常已有1~3年病史臨床表現(xiàn)上杵狀指很常見發(fā)熱等全身性癥狀較少見,UIP的臨床表現(xiàn),病程呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，僅10 ~ 15% 病人對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，UIP常需用免疫抑制劑治療，

24、但效果不佳UIP是慢性間質(zhì)性肺炎中預(yù)后最差的一種類型，死亡率達(dá)65~ 75%，平均存活 時間3~6年。,DIP病理學(xué)特點,1965年由Liebow等提出病理學(xué)特點；肺泡腔內(nèi)均勻散布大量的巨 噬細(xì)胞，肺泡間隔的炎癥或纖維化相對較 輕肺泡結(jié)構(gòu)通常無明顯破壞，蜂窩樣改變或 成纖維細(xì)胞灶極少見肺泡腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞過去被誤認(rèn)為是從肺 泡壁脫落的上皮細(xì)胞，故稱之為脫屑性,DIP病理學(xué)特點,病變呈彌漫分布鏡下各視野所見大致相同，但常以細(xì)支氣管

25、周圍更顯著若肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集現(xiàn)象僅限于細(xì)支氣管旁區(qū)域，而較遠(yuǎn)的肺泡未被累及時，則稱為呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD）,DIP與RBILD臨床特點,DIP與RBILD的病人基本上都是吸煙者從臨床表現(xiàn)到病理學(xué)都很相似Katzenstein認(rèn)為這兩者實際上是同一疾病的不 同表現(xiàn)而已，由于DIP是一個錯誤命名，改稱 RBILD更為合適DIP/RBILD病人多在30~50歲，男女比約2：1發(fā)病較隱襲，確診時通常已有6~12

26、個月的病史60%以上的病人對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，部 分病人能自行緩解DIP的5年死亡率只有5%,AIP的臨床特點,AIP臨床表現(xiàn)如同ARDS起病急驟，病程兇險，死亡率50~88%，多發(fā)生于1~2月內(nèi)如病程能持續(xù)足夠時間（一個月以上），則可演變成為蜂窩肺對AIP尚無有效的干預(yù)手段,NSIP臨床特點,KatzensteinFiorelli于1994年提出的一個IPF的病理學(xué)類型,有一部分病人病理學(xué)上并不能按UIP、DIP或AIP

27、這 三種類型劃分,將其另分為一組，稱為非特異性間質(zhì)性 肺炎，含不能分類意思越來越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的雜亂組合, 這些 病例許多臨床共性足以與其他類型IPF相區(qū)別作為一個獨立臨床-病理學(xué)實體看待，病理學(xué)上最需要 與UIP相鑒別，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之內(nèi),,NSIP病理特點：,在增厚的肺泡壁內(nèi)含有不同程度的炎癥和纖維化，病灶可呈斑片狀分布在時間上基本一致：不同部位的病變似乎都是由發(fā)生于一個狹窄的時間段內(nèi)的損

28、傷引起，并且共處于炎癥-纖維化進(jìn)程中的同一階段；同一標(biāo)本上見不到UIP的新老病灶共存的 現(xiàn)象,NSIP的特點：,不同病例間，纖維化程度可有很大差異,根據(jù)炎癥與纖維化比例將病人分三組:第一組：只有細(xì)胞性炎癥而幾乎沒有纖 維化者，約占NSIP一半；肺泡間隔內(nèi)有 明顯的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，細(xì)胞密集程 度超過其他各型IPF。浸潤細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，肺泡結(jié)構(gòu)變形不明顯,NSIP的病理特點：,第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%該組可見

29、膠原束和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞互混雜，偶有成纖維細(xì)胞灶，但為數(shù)甚少各視野病變較均勻，見不到象蜂窩樣變明顯的結(jié)構(gòu)重建第三組：以致密的間質(zhì)膠原沉積為主缺乏炎癥及活動性纖維化表現(xiàn)者，占10%左右病變給人的印象為陳舊的瘢痕組織而無 疾病活動的表現(xiàn),NSIP的臨床特點,發(fā)病以中老年為主，平均52歲，多數(shù)病人 >40歲，也有20歲以下發(fā)病起病方式呈亞急性，從出現(xiàn)癥狀到診斷很 少超過1年，最近報道的一組31例NSIP病 人就診時平均病程只有

30、60天NSIP的臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難和雙下 肺爆裂音，22~33%的病人有發(fā)熱，杵狀指少見，僅13%，與UIP正好相反,NSIP的特點：,Nagai等報道64例UIP無一發(fā)熱，66%有杵狀指部分NSIP病人伴有可能與病因相關(guān)的因素如結(jié)締組織病、有機(jī)灰塵吸入及過去急性肺損傷史合并結(jié)締組織病的病例，肺部表現(xiàn)可先于其他 系統(tǒng)的癥狀NSIP對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)良好絕大部分病人癥狀能改善甚至完全緩解目前報道NSIP的死亡<6

31、.5~11%死亡的都是伴有纖維化的病例,IPF的病理學(xué)類型的意義,對IPF的病理學(xué)類型的劃分在很 大程度上解釋了長期以來觀察到的IPF在臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)及 預(yù)后等方面的異質(zhì)性,高分辨CT,HRCT能發(fā)現(xiàn)胸片上尚未表現(xiàn)出來的早期病變判斷肺組織是否正常方面也優(yōu)于胸片HRCT的敏感性和特異性均明顯高于普通胸片HRCT圖像更易解讀，具更高的可信度某些間質(zhì)性肺病，HRCT表現(xiàn)比較特異，因而能據(jù)此做出診斷：結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、

32、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎樣癌,IPF在HRCT的基本改變,磨玻璃樣改變、不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影、牽引性支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張、斑片狀實變影、小結(jié)節(jié)影以及蜂窩樣改變磨玻璃樣變: 均勻薄霧狀的透光減低區(qū)，在此區(qū)域內(nèi)的血管和支氣管紋理并不被掩蓋磨玻璃樣改變體現(xiàn)肺泡間隔的增厚或氣腔的部分充盈，其原因可是炎癥細(xì)胞的浸潤，亦可能由間質(zhì)纖維化所致,IPF在HRCT的基本改變,當(dāng)磨玻璃樣改變區(qū)域內(nèi)同時存在不規(guī)則線狀影及牽引性支

33、氣管擴(kuò)張時，肺泡壁的增厚含有纖維化的成分當(dāng)磨玻璃樣改變不伴牽引性支氣管擴(kuò)張時，所對應(yīng)的病理改變通常就是細(xì)胞性炎癥,IPF在HRCT的基本改變,牽引性支氣管擴(kuò)張為外周性支氣管分支的不規(guī)則擴(kuò)張，較少累及中心性支氣管后者的軟骨完整，受纖維疤痕組織牽拉外周支氣管分支的管壁內(nèi)島狀分布的軟骨則難以抵抗外力的牽拉不規(guī)則線狀影或網(wǎng)格狀影反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化至于它是否提示病變的不可逆性尚有爭議,IPF在HRCT的基本改變,片狀實變影

34、：原有氣腔被細(xì)胞性或非細(xì)胞性物質(zhì)占據(jù)所致，肺泡腔內(nèi)泡沫細(xì)胞的積聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽組織充盈，以及顯微鏡下蜂窩樣變的肺組織被粘液栓填均可產(chǎn)生片狀實變影小結(jié)節(jié)狀影：由局部肺泡間隔明顯增厚或肺泡腔被填塞的結(jié)果,IPF在HRCT的基本改變,蜂窩樣改變: 晚期纖維化表現(xiàn)，是肺泡結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞的結(jié)果，胸膜下區(qū)最明顯病變不斷進(jìn)展，肺泡上皮與基底膜破壞，肺泡腔被炎癥組織占據(jù)，肺泡間隔增厚纖維化并融合肺泡腔內(nèi)纖維化組織又被增殖的Ⅱ型肺泡上皮重新

35、覆蓋，形成新的氣腔結(jié)構(gòu)這一肺泡反復(fù)塌陷-再組合過程的最終結(jié)果就是 肉眼觀察到的蜂窩樣結(jié)構(gòu),UIP在HRCT的特征,雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在 肺外周部和下葉肺組織更顯著牽引性支氣管擴(kuò)張常見，也可見到磨玻 璃樣改變，但不是主要病變隨診HRCT可發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣變在糖皮質(zhì)激素治療下并不消失，并在原先磨玻璃樣 區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新的蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變，很不利于UIP診斷,UIP在HRCT的特征,以雙側(cè)磨玻璃樣影為主要特征病變在分

36、布上與UIP相似，60%的病人以 胸膜下分布為主半數(shù)病人有不規(guī)則線狀影30%病人可見類似蜂窩樣變的小囊狀影分 布于磨玻璃樣變區(qū)內(nèi)，占總體病變的10%不引起支氣管合肺血管紋理走行的改變,NSIP 在HRCT 的特征,雙肺磨玻璃樣影，呈片狀分布，多見于胸膜下區(qū)域，常伴小片實變影可見不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴(kuò)張蜂窩樣變報道很不一致，發(fā)生率0~25.8%不等即使蜂窩樣變，其所占總體病變的比例也很小伴蜂窩樣變的患者在組織學(xué)上以第三

37、組（纖維化型）病人為主,IPF在HRCT的特征,結(jié)合適當(dāng)?shù)呐R床表現(xiàn)，憑HRCT診 斷UIP的準(zhǔn)確率可達(dá)85~90%其他各型IPF一般不難與UIP相鑒別DIP、NSI和BOOP這些類型之間有 時互相難以區(qū)分，需要組織學(xué)證據(jù) 方能診斷,IPF的HRCT特征（判斷預(yù)后）,能比較準(zhǔn)確地反映病變的炎癥-纖維化的 程度，故能用來判斷治療反應(yīng) 和預(yù)后磨玻璃樣變或片狀實變?yōu)橹鞫鵁o牽引性 支氣管擴(kuò)張時，相當(dāng)組織學(xué)的活動性或細(xì)胞性病變，糖皮質(zhì)激素療效

38、良好以不規(guī)則線狀網(wǎng)狀影和蜂窩樣變?yōu)橹鲿r，病變以纖維化為主，通常糖皮質(zhì)激素治療無效，預(yù)后較差,IPF：支氣管肺泡灌洗的價值,BALF中淋巴細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞計數(shù)并不能反映疾病活動度不同類型IPF病人BALF中T細(xì)胞亞群也有差異NSIP患者通常CD4:CD8比例倒置，平均 為0.63炎癥為主患者倒置更為明顯，可達(dá)0.3； UIP患者CD4:CD8平均為1.65,IPF：肺組織活檢,經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）外科開胸肺活檢（