腦卒中與腦動脈硬化

1、腦血管病腦動脈硬化癥,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院王東,沙龍總理突發(fā)腦溢血,世界新聞媒體---“喚醒沙龍”他再也沒有醒來---最終成為一名植物人沙龍1928年出生，發(fā)病時已經(jīng)78歲腦卒中一旦發(fā)病，為時已晚，治愈很困難只有積極檢查預(yù)防才是防治腦卒中的有效方法,Jun 12, 11 李震中,HeBMU 2ndH, Dept. N,3,二戰(zhàn)“三巨頭”與腦卒中,照片：雅爾塔會議 1945年2月羅斯福、丘吉爾、斯大林的的聚首而聞名于世1

2、945年4月，羅斯福在佐治亞州度假，突然因腦溢血死亡，去世時63歲，當時“二戰(zhàn)”未結(jié)束1953年3月，斯大林在73歲時逝世，蘇聯(lián)官方給出的說法是腦溢血1965年1月，曾兩次擔任英國首相的丘吉爾，突發(fā)腦溢血死亡,,2.2 首次卒中的危險因素,2.2.2. 證據(jù)充分并且可以干預(yù)的危險因素: 高血壓煙草暴露糖尿病、房顫和其他心臟病、血脂異常、頸動脈狹窄、鐮狀細胞病、絕經(jīng)后激素治療飲食不當缺乏運動肥胖和身體脂肪的分布,2.2

3、 首次卒中的危險因素,2.2.3. 證據(jù)不太充分或潛在可干預(yù)的危險因素:代謝綜合征、過量飲酒、濫用藥物、使用口服避孕藥、睡眠呼吸障礙、偏頭痛、高同型半胱氨酸血癥、脂蛋白(a)升高、高凝狀態(tài)、炎癥和感染。2.3. 新指南的熱點內(nèi)容是生活方式因素,,,,,,,13,16,sICAS,癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS指由于

4、動脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈狹窄， 并在狹窄動脈供血區(qū)域發(fā)生過缺血性卒中或TIA）。,1. 流行病學1,中國33-50％腦卒中和50％以上的TIA 存在sICAS。其他亞洲國家如泰國、韓國和新加坡的腦卒中病例中，sICAS 的比例分別達47％、28-60％和48％。美國每年腦卒中或TIA 病例中，僅10％由sICAS 所致。美國非洲裔、亞裔和西班牙裔是sICAS 的高危人群。顱外血管閉塞性病變在白種人中較為多見。,1. 流行病學

5、2,香港、臺灣和中國大陸的尸解資料，顱內(nèi)動脈硬化嚴重程度明顯高于顱外血管病變，顱內(nèi)大動脈病變還累及血管遠端。DSA研究顯示中國腦梗死和TIA 患者中43-50.9％有顱內(nèi)動脈狹窄，而在白人患者僅占14％。在中國、韓國、日本和新加坡人群的TCD、MRA 研究均發(fā)現(xiàn)，sICAS 比率高于顱外動脈狹窄其中以MCA為最常見。,2. 危險因素1,評估顱內(nèi)腦動脈的血管影像學技術(shù)有局限性，sICAS 危險因素的研究比顱外動脈狹窄的相關(guān)研

6、究少得多。直接、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)血管系統(tǒng)狀態(tài)的影像學技術(shù)， 包括TCD、MRA和CTA等促成了顱內(nèi)動脈粥樣硬化危險因素的相關(guān)研究。,2. 危險因素2,sICAS 的傳統(tǒng)危險因素包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病高脂血癥等新近研究認為代謝綜合征也是sICAS 的危險因素，它與sICAS 的相關(guān)性比其他傳統(tǒng)危險更為明顯；代謝綜合征異常代謝因素越多，sICAS 程度越重，累及的動脈數(shù)也增加。,3.自然病程與預(yù)后1,sICAS 的

7、自然病程具有進展性和多部位損害的特點較早應(yīng)用DSA 的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在隨訪7 年時間內(nèi)ICA顱內(nèi)段狹窄20％有進展，PCA 狹窄61％有進展逆轉(zhuǎn)比率：ICA 顱內(nèi)段為14％，ACA、MCA 和PCA 各為28％。,3.自然病程與預(yù)后2,隨后的兩項應(yīng)用TCD 前瞻性長期隨訪顯示：癥狀性MCA 狹窄是動態(tài)病變，隨著時間進展或逆轉(zhuǎn)，巴塞羅那研究報告進展率為32．5％， 香港研究的9％。西洛他唑預(yù)防癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄進

8、展的研究（Trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial Stenosis， TOSS） 中情況， 阿司匹林單藥治療6 個月，隨訪期間利用MRA 發(fā)現(xiàn)28．8％進展，逆轉(zhuǎn)15．4％。聯(lián)合西洛他唑診療有6．7％進展，24．4％逆轉(zhuǎn)。sICAS是一種多部位疾病，相當一部分患者同時存在責任病灶以外的無癥狀性狹窄。組織病理學研究也進一步肯定了sICAS 影響多條顱內(nèi)

9、動脈，其中無癥狀性狹窄的進展比癥狀性狹窄者少。sICAS 有很高的臨床復(fù)發(fā)風險，風險高低因其狹窄部位不同而異。ICA 顱內(nèi)段狹窄患者，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率約為8％，任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率為4-12％。癥狀性MCA 狹窄患者，狹窄區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率為7.8％，任何血管區(qū)缺血腦卒中的年發(fā)生率為9.5％。WASID 研究發(fā)現(xiàn)，BA 區(qū)的sICAS 患者的臨床復(fù)發(fā)率也很高，其中癥狀性BA、 VA和PCA

10、 癥狀性狹窄的卒中復(fù)發(fā)率分別為10.7、7.8和6％；任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率分別為15％、13．7％和6％。,3.自然病程與預(yù)后3,TOSS情況：阿司匹林單藥治療6 個月，MRA發(fā)現(xiàn)28.8進展，逆轉(zhuǎn)15.4％。聯(lián)合西洛他唑診療有6.7％進展，24.4％逆轉(zhuǎn)。sICAS是一種多部位疾病，相當一部分患者同時存在責任病灶以外的無癥狀性狹窄。組織病理學研究也進一步肯定了sICAS 影響多條顱內(nèi)動脈。,3.自然病程與預(yù)

11、后4,sICAS 有很高的臨床復(fù)發(fā)風險風險高低因其狹窄部位不同而異ICA 顱內(nèi)段狹窄，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率約為8％任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率為4-12％。癥狀性MCA 狹窄患者，狹窄區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率為7.8％，任何血管區(qū)缺血腦卒中的年發(fā)生率為9.5％。,3.自然病程與預(yù)后5,WASID 研究發(fā)現(xiàn)BA 區(qū)的sICAS 患者的臨床復(fù)發(fā)率很高癥狀性BA、 VA和PCA 癥狀性狹窄的卒中復(fù)發(fā)率分別為10.

12、7、7.8和6％；任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率分別為15％、13．7％和6％。,4. 病理與病理生理(簡),sICAS常見部位是ICA起始部和竇內(nèi)段、MCA第一段、VA 起始部和遠端以及BA中段。歐洲人常在ICA起始段發(fā)生嚴重動脈粥樣硬化非洲或亞洲人多見于顱內(nèi)動脈，尤其是MCA在中國人群進行的尸解研究顯示，病變最常見部位是中等管徑的顱內(nèi)動脈以及其主要分支,4. 病理與病理生理(簡),MCA 粥樣硬化常見于第一段，可從

13、起始段延伸到外側(cè)裂的分支處；其次是第一段的遠端或者MCA 主要分支的近端大多數(shù)狹窄長度上少于7mm在香港中國人群的尸解研究發(fā)現(xiàn)：粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄、斑塊中脂質(zhì)成分所占比例和斑塊內(nèi)新生血管形成對導(dǎo)致臨床缺血事件起重要作用,5.sICAS 的評估和診斷,推薦意見：①中國缺血性卒中和TIA 患者， 必須高度重視sICAS 的評估和診斷。②MRA 和CTA 是目前臨床上常用的、可以獨立和準確地對顱內(nèi)動脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做

14、出評估的檢查方法，CE-MRA 較TOF-MRA 準確性更高。③TCD 是具有良好費用－效益比的sICAS 篩查工具，準確性與操作者技術(shù)水平相關(guān)。④有創(chuàng)的DSA 不推薦為一線檢查手段。有條件的單位在考慮血管內(nèi)治療時可以選用。,6.藥物治療 和生活方式改變,推薦意見：①對于sICAS 患者，應(yīng)該在發(fā)病后盡早啟動抗血小板治療，并長期使用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。,6.藥物治療 和生活方

15、式改變,推薦意見：②sICAS 發(fā)病早期， 病情穩(wěn)定者在發(fā)病1周內(nèi)， 推薦聯(lián)用氯吡格雷加阿司匹林以減低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風險。推薦劑量為氯吡格雷（75 mg／d）加阿司匹林（75-150 mg／d）。聯(lián)用時間不宜超過發(fā)病后3個月。1周后重新評估風險，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療還是換用單一抗血小板治療。單一抗血小板治療時。氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多。聯(lián)用西洛他唑（200 mg／d） 和阿司匹林（75-150 mg／d） 較單用阿司

16、匹林可逆轉(zhuǎn)或延緩MRA上sICAS 進展，與聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林療效相當，但長期療效有待進一步研究。,6.藥物治療 和生活方式改變,推薦意見：③對于sICAS 患者的二級預(yù)防不推薦常規(guī)使用抗凝治療。少數(shù)情況下，在充分評估獲益和出血風險的前提下慎重使用抗凝治療。④對于存在阿司匹林“臨床治療失敗” 的患者，不推薦華法林抗凝治療作為補救措施，換用其它抗血小板藥物或聯(lián)合抗血小板治療是可以考慮的選擇。對于多種抗血小板藥物方案“治療

17、失敗”、又不能進行支架治療者的患者，聯(lián)合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究，應(yīng)在充分評估出血風險并嚴密監(jiān)測的前提下慎重使用。,6.藥物治療 和生活方式改變,推薦意見：⑤對于sICAS 合并急性冠脈綜合征的抗栓治療缺乏研究，可以選擇聯(lián)合氯吡格雷加阿司匹林治療。聯(lián)合抗血小板和抗凝治療并非絕對禁忌。⑥對于sICAS 合并心房纖顫的抗栓治療缺乏研究?？梢赃x擇華法令抗凝治療（INR 2-3）、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或單用阿司匹林治療。

18、,6.推薦意見：,①對sICAS 患者，推薦盡早啟動他汀類藥物治療，建議目標LDL-C 降至1．81 mmol ／L（70 mg／dL）以下或使LDL-C 下降幅度＞ 50％，并長期維持。②針對膽固醇升高的治療都要包括生活方式干預(yù)。③對于高甘油三酯血癥及其它血脂異常的處理、其它種類降脂藥物的使用可參考血脂異常處理指南。,6.推薦意見：,①sICAS 伴糖尿病患者，血糖控制的靶目標為HbA1C ＜ 7％是合理的。②對于某些患者可以

19、在不產(chǎn)生嚴重低血糖或其它不良反應(yīng)的前提下，更為嚴格地控制血糖。③對于以下患者血糖控制目標宜適當放寬，如有嚴重低血糖病史、有限的預(yù)期存活時間、有嚴重的并發(fā)癥或合并癥、長期糖尿病史盡管采用相應(yīng)的監(jiān)測和治療措施，血糖控制仍然難以達標者。低血糖對于卒中患者的危害更大，應(yīng)注意避免。,6.推薦意見：,sICAS 患者應(yīng)戒煙，并提倡體育運動和改善其他生活方式。,7. 支架成形術(shù),推薦意見：①對sICAS 患者顱內(nèi)動脈支架術(shù)的臨床療效應(yīng)進行進一

20、步研究。②顱內(nèi)動脈支架術(shù)應(yīng)在有條件的單位、由經(jīng)驗豐富的術(shù)者選擇性地進行,8. 特殊原因的癥狀性 顱內(nèi)動脈狹窄,煙霧病煙霧綜合征（頭頸部放療病史、唐氏綜合征、 I型神經(jīng)纖維瘤病、鐮狀細胞病、甲亢）腦動脈炎感染性動脈炎鉤端螺旋體腦動脈炎其他：細菌、真菌、結(jié)核、病毒、梅毒螺旋體等,8. 特殊原因的癥狀性 顱內(nèi)動脈狹窄,系統(tǒng)性血管炎Takayasu 動脈炎巨