下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管外科下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥大綱

1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,血管外科2012.1.16,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥大綱,1.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的定義2.發(fā)病機(jī)理3.臨床癥狀、體征4.臨床診斷5.治療6.護(hù)理問(wèn)題7.護(hù)理措施8.效果評(píng)價(jià),下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的定義,動(dòng)脈硬化閉塞癥為動(dòng)脈因粥樣硬化病變而引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，主要侵犯腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大、中型動(dòng)脈。由于動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，動(dòng)脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔閉塞，使下肢發(fā)生缺血。主要臨床表

2、現(xiàn)為患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體組織營(yíng)養(yǎng)障礙，趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽。,發(fā)病機(jī)理,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，是多種因素長(zhǎng)期綜合性作用的過(guò)程。動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞受損、功能改變、滲透性增高，血液中的單核細(xì)胞粘附、侵潤(rùn)、進(jìn)入內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部粘附、活化，吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及粘附于內(nèi)皮細(xì)胞損傷處的血小板釋放生長(zhǎng)因子刺激平滑肌細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜并增殖，脂肪斑變成纖維斑塊，最

3、終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈粥樣硬化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動(dòng)脈和中型肌彈力型動(dòng)脈，外周血管以下肢動(dòng)脈病變多見，髂，股，胭動(dòng)脈均可受累，后期可延及其遠(yuǎn)端大的分支。糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞的病變相對(duì)特殊，脛前、脛后和腓動(dòng)脈受累多見，血管壁粥樣硬化改變不明顯，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床癥狀多由血栓形成而引起。,臨床癥狀,主要分為4期：①輕微主訴期：患肢輕度涼、麻，活動(dòng)后易疲勞。此時(shí)患肢側(cè)支循環(huán)較好，患肢缺血癥

4、狀輕。②間歇性跛行期：這是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥特征性癥狀，即活動(dòng)后患肢出現(xiàn)疲乏無(wú)力、痙攣、疼痛等癥狀，休息1-5分鐘后癥狀迅速緩解或消失，可以繼續(xù)行走，而在行走相同距離后再次出現(xiàn)上述癥狀。間歇性跛行性疼痛一般認(rèn)為是缺血后肌肉代謝產(chǎn)物的積儲(chǔ)所致。③靜息痛期：由于動(dòng)脈狹窄或閉塞嚴(yán)重、側(cè)支循環(huán)不足，使患肢在休息時(shí)也感到疼痛、麻木和感覺異常。當(dāng)平臥時(shí)由于流體動(dòng)力學(xué)關(guān)系，肢體動(dòng)脈灌注壓降低，患肢缺血癥狀更為嚴(yán)重?；颊叱Ｐ枵玖⒒虮ё愣?，徹夜難眠。④

5、組織潰瘍、壞死期：肢體慢性缺血、組織營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)上可以發(fā)生經(jīng)久不愈的缺血性潰瘍或干性壞疽，合并感染時(shí)可有濕壞疽。,體征,①缺血肢體皮膚蒼白、溫度降低、皮膚變薄、汗毛脫落，指甲增厚、感覺遲鈍等，甚至有缺血性潰瘍、壞疽。②肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈（如足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈）搏動(dòng)減弱或消失。③Buerger’s 試驗(yàn)(+): 病人仰臥,膝關(guān)節(jié)伸直并高舉雙下肢,約3分鐘后患肢足趾、足掌不蒼白或蠟黃色，指壓時(shí)缺血現(xiàn)象更為明顯，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢體放平

6、后再坐起，將患足垂于床邊，足部顏色潮紅或呈紫紅色或斑塊狀紫紺。此現(xiàn)象說(shuō)明患肢供血不足，稱為Buerger 氏征陽(yáng)性。,臨床診斷,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PDA早期的癥狀為間歇性跛行、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥后期可出現(xiàn)靜息痛、皮膚溫度明顯降低、發(fā)紺、趾端潰瘍、壞疽等。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥癥狀的有無(wú)、輕重受病變進(jìn)展的速度、側(cè)支循環(huán)的多寡、個(gè)體的耐受力等多種因素的影響，單純依靠臨床下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥表現(xiàn)來(lái)診斷刁；敏感、不客觀，下肢動(dòng)

7、脈硬化閉塞癥容易漏診、漏治，可操控性差。Meijer W等的研究顯示僅10%-20%的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PDA患者具有臨床癥狀。如合并糖尿病的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，由于神經(jīng)系統(tǒng)的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病變患者的感覺遲鈍，一些下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢動(dòng)脈供血已經(jīng)嚴(yán)重不足，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床癥狀輕微、甚至缺乏。,治療,(1)經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)：局部或多處短段狹窄者，可經(jīng)皮穿刺法向狹窄的動(dòng)脈段，插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，也可用腔內(nèi)激光術(shù)或斑塊

8、旋切導(dǎo)管，施以擴(kuò)張。管腔獲再通后，酌情放置各型血管腔內(nèi)支架，如Palmaz、Strecker或自展型或記憶金屬型支架，以提高療效。　　(2)動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于短段病變者。但術(shù)后早期易并發(fā)血栓形成，后期可再度發(fā)生狹窄。近年來(lái)已少用于肢體動(dòng)脈。但頸動(dòng)脈分叉部病變血栓內(nèi)膜切除術(shù)的療效尚較滿意?！　?3)血管旁路移植術(shù)：采用自體大隱靜脈或各類人工血管，于阻塞段的近、遠(yuǎn)側(cè)之間作搭橋轉(zhuǎn)流。主-髂動(dòng)脈病變者，可采用腹主-股或髂動(dòng)脈旁路

9、手術(shù)。對(duì)年齡大、全身情況不良者，可選用較為安全的解剖外旁路手術(shù)，包括腋-股動(dòng)脈旁路手術(shù)和股-股動(dòng)脈旁路術(shù)。腹主-股總動(dòng)脈旁路術(shù)后5年通暢率約為80%，解剖外旁路手術(shù)約為50%。股-腘動(dòng)脈病變者，可采用自體大隱靜脈做旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。手術(shù)方法有2種：①將大隱靜脈段倒置后在阻塞段近、遠(yuǎn)側(cè)搭橋轉(zhuǎn)流;②讓大隱靜脈處于原位，用特制的器械置入大隱靜脈腔內(nèi)，逐一破壞其瓣膜，并將所有屬支加以結(jié)扎，最后將其近、遠(yuǎn)側(cè)端分別與阻塞段的近、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈作吻合，稱為大隱靜

10、脈原位移植術(shù)?！　?4)腰交感神經(jīng)切除術(shù)、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(靜脈動(dòng)脈化)和帶蒂或游離大網(wǎng)膜移植術(shù)：適用于動(dòng)脈主干廣泛性閉塞，無(wú)法施行旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)者。近側(cè)動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流無(wú)法將動(dòng)脈血流逆向肢端，不應(yīng)予以提倡。只要肢端有流出道或通暢動(dòng)脈便應(yīng)爭(zhēng)取做動(dòng)脈與動(dòng)脈架橋術(shù)。確無(wú)流出道者才考慮大網(wǎng)膜移植、交感神經(jīng)切除術(shù)和遠(yuǎn)側(cè)靜脈動(dòng)脈化術(shù)。,治療,（5）造血干細(xì)胞移植術(shù)：是采集足夠數(shù)量的造血干細(xì)胞后，嚴(yán)密的進(jìn)行分型和配型，再移植到受體的治療過(guò)程。造血干細(xì)胞

11、移植按造血干細(xì)胞的來(lái)源部位可分為骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植和臍血干細(xì)胞移植?，F(xiàn)在我們提倡用外周血的造血干細(xì)胞來(lái)進(jìn)行采集，用外周血?jiǎng)訂T劑，將骨髓中的造血干細(xì)胞動(dòng)員入血，然后用采血的方法來(lái)采集，這樣的方法供者沒有什么痛苦，血液可回輸?shù)骄璜I(xiàn)者體內(nèi)。造血干細(xì)胞移植目前廣泛應(yīng)用于惡性血液病、非惡性難治性血液病、遺傳性疾病和某些實(shí)體瘤治療，并獲得了較好的療效。,病史簡(jiǎn)介,患者，27床，張忠興，男，54歲，因“右足截趾術(shù)后三年，反復(fù)右足疼痛一月半余”

12、收住本科。入院診斷：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，右足截趾術(shù)后，高血壓病，痛風(fēng)患者原有“高血壓病”三年余，平時(shí)服用降壓藥，定期測(cè)量血壓，控制平穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)20年，疼痛時(shí)服藥物控制。,病史簡(jiǎn)介,檢：神志清，情緒焦慮，脈搏80分/分，血壓118/80mmHg，右下肢皮溫較左側(cè)肢體偏低，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)偏弱，右腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未及，右足各足趾缺失，有紅腫，表面皮膚結(jié)痂，表面炎性滲出，左側(cè)肢體未見異常。,病史簡(jiǎn)介,該患者目前已行“雙下肢干細(xì)

13、胞移植術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。,護(hù)理問(wèn)題,1.舒適的改變：與疼痛有關(guān)2.組織灌注量改變：與血壓較高有關(guān)3.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4.知識(shí)缺乏：與不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)5.有跌倒墜床的危險(xiǎn)：與神經(jīng)肌肉受損和耐力差有關(guān)6.發(fā)熱：與感染、無(wú)菌性組織損傷及體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān),護(hù)理問(wèn)題,7.潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損、皮下血腫,,護(hù)理措施,1.適當(dāng)保暖：患肢適當(dāng)保暖，可以增加血液循環(huán)，緩解疼痛，改善癥狀，但應(yīng)避免過(guò)冷過(guò)熱刺激，過(guò)熱可增加組

14、織耗氧量，過(guò)冷可使動(dòng)脈痙攣，加重缺血，使疼痛加重。避免足部碰撞，壓傷，修剪趾甲時(shí)不要損傷甲床、甲溝。一旦發(fā)生外傷或有足部真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)治療，防止病情發(fā)展。嚴(yán)重供血不足的患肢禁用熱水袋、熱墊或熱水洗浴，以免增加組織代謝，加重組織缺氧癥狀。,,護(hù)理措施,2.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：病人在接受造血干細(xì)胞移植的過(guò)程中，能量消耗比較大。大部分患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)下降，因此一定要補(bǔ)充適量的營(yíng)養(yǎng)。要注意多攝入高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以清淡半流

15、質(zhì)或面食為主，可以多吃排骨湯、雞湯、魚湯等易消化的食物，再加以蔬菜、水果。3.預(yù)防感染：病人要注意衛(wèi)生，盡量不吃生冷食物，注意保暖，以免感冒或感染其他疾病。,護(hù)理措施,4.適當(dāng)鍛煉：移植后的病人不但免疫力低下，大部分還會(huì)出現(xiàn)雙下肢肌肉略有萎縮的情況，因此應(yīng)先室內(nèi)后室外，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量，以恢復(fù)體力，增強(qiáng)抵抗力。調(diào)整好心態(tài)，保持輕松、愉快的心情。保證充足的睡眠，對(duì)病人尤為重要。,護(hù)理措施,5.患者對(duì)干細(xì)胞移植這項(xiàng)技術(shù)缺乏信心，不了

16、解手術(shù)過(guò)程，擔(dān)心術(shù)后的治療效果。所以患者從入院到術(shù)后都表現(xiàn)出焦慮情緒，在護(hù)理中要安慰患者，理解、同情患者的感受，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，對(duì)患者提出的問(wèn)題要給予明確、有效和積極的解釋，詳細(xì)介紹移植術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)，并介紹一些治療成功的病例，以增加患者的信心，緩解緊張情緒。術(shù)后應(yīng)及時(shí)作好解釋工作，講解可能出現(xiàn)的癥狀及原因以消除顧慮。,護(hù)理措施,6.患肢血循環(huán)的監(jiān)測(cè)，包括皮膚的顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)情況及感覺情況。7.疼痛護(hù)理：劇烈疼痛時(shí)

17、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。8.遵醫(yī)囑給予降壓藥口服。9.加強(qiáng)健康宣教：告知疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)服用降壓藥，不擅自改變劑量。保持心情平和，勞逸結(jié)合。,效果評(píng)價(jià),患者現(xiàn)神志清，情緒穩(wěn)定，血壓、脈搏平穩(wěn)，患肢疼痛緩解，右下肢皮溫較左下肢低，顏色正常，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，右腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未及，未發(fā)生跌倒墜床，皮膚完整，體溫基本正常，對(duì)自身疾病有一定的了解。,參考文獻(xiàn),1）段莉 李鵬 楊世杰 ， 自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合