腦卒中步行能力障礙與能力重建

1、腦卒中步行能力障礙與能力重建,任國旺北京朝陽急診搶救中心——康復(fù)科,2,人類步行的意義,步行是人類與動(dòng)物之間最本質(zhì)的區(qū)別步行是人類實(shí)現(xiàn)功能進(jìn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)-解放雙手、制作工具、創(chuàng)造發(fā)展恢復(fù)步行能力是大多數(shù)腦卒中患者的首位需求,步行的生理基礎(chǔ),步行是雙腿交互行進(jìn)的移動(dòng)方式步行時(shí)始終有一腿或者兩腿落地。兩腿同時(shí)騰空為跑。步行時(shí)承擔(dān)全身體重。步行速度和肢體承重成正反比,步行周期,支撐相（Stance phase)早期中期末期

2、擺動(dòng)相(Swing phase)早期中期末期,自然步態(tài),最低能量消耗的步行模式最安全的步行模式,足內(nèi)翻+下垂,足內(nèi)翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表現(xiàn)為足下垂和向內(nèi)傾斜。經(jīng)常合并有足趾卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧?cè)疼痛，特別是在第五蹠骨基底部。步行時(shí)足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外?cè)緣承擔(dān)。足內(nèi)翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并進(jìn)而影響全身平衡。,足內(nèi)翻+下垂,支撐相早期和中期由于踝背伸障

3、礙，導(dǎo)致脛骨前向移動(dòng)受限，從而促使支撐相末期膝關(guān)節(jié)過伸，以代償脛骨前移不足。由于膝關(guān)節(jié)過伸，足前進(jìn)推動(dòng)力量降低，使關(guān)節(jié)做功顯著下降。擺動(dòng)相常導(dǎo)致患肢地面廓清能力降低。,,,足內(nèi)翻+下垂,閉鏈運(yùn)動(dòng)體系的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)對(duì)整個(gè)體系的影響最大。踝關(guān)節(jié)的改變將影響膝、髖、腰、頭，甚至肩的姿態(tài)。因此對(duì)足內(nèi)翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。,足內(nèi)翻+下垂,相關(guān)肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。腓腸肌

4、、比目魚肌和趾長屈肌活動(dòng)時(shí)間延長與足下垂關(guān)系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時(shí)要加以注意。,足內(nèi)翻+下垂,通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活躍所致。有時(shí)與拇趾長伸肌過度活動(dòng)也有關(guān)聯(lián)。如果脛前肌和脛后肌都與足內(nèi)翻有關(guān)，治療時(shí)必須要明確何為主要因素。,肌肉痙攣/攣縮的鑒別,屈膝時(shí)足背伸度改善：腓腸肌痙攣為主屈膝時(shí)不改善足背伸度：比目魚肌痙攣為主足內(nèi)翻伴脛前肌隆起：內(nèi)翻的脛前肌參與足內(nèi)翻無脛前肌隆起：內(nèi)

5、翻的脛后肌參與睡眠時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)改善：痙攣為主睡眠時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)不改善：攣縮為主神經(jīng)阻滯有鑒別價(jià)值,足內(nèi)翻+下垂,治療時(shí)如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關(guān)節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痙攣矯正之后，隨著患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。,單純足下垂,脊髓損傷常見，少數(shù)腦卒中患者可見 病因：脛前肌無活動(dòng)或活動(dòng)時(shí)相異常。表現(xiàn)：擺動(dòng)相踝關(guān)節(jié)背屈不足，導(dǎo)致足擺動(dòng)相廓清障礙。代償機(jī)制：擺動(dòng)相增加

6、同側(cè)屈髖、屈膝（跨檻步態(tài)），或下肢劃圈行進(jìn)，軀干向?qū)?cè)傾斜（劃圈步態(tài)）。踝足矯形器是主要治療。,拇趾過伸,患者步行時(shí)腳拇趾背伸，常伴有足內(nèi)翻。動(dòng)態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而脛前肌活動(dòng)減弱。擺動(dòng)相拇趾長伸肌加強(qiáng)活動(dòng)，以代償足下垂。酚注射拇趾長伸肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，或肉毒毒素注射。,拇趾背伸,,,17,拇趾屈曲,拇趾長屈肌松解拇趾長屈肌轉(zhuǎn)移,膝關(guān)節(jié)僵直,膝關(guān)節(jié)僵直指步態(tài)擺動(dòng)前相和擺動(dòng)初期的關(guān)節(jié)屈曲角度<40度（正常為60度），同時(shí)

7、髖關(guān)節(jié)屈曲程度及時(shí)相均延遲。擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)屈曲是由髖關(guān)節(jié)屈曲帶動(dòng)，髖關(guān)節(jié)屈曲減少將減少膝關(guān)節(jié)屈曲度，從而減少其擺動(dòng)相力矩。結(jié)果導(dǎo)致拖足?；颊咄跀[動(dòng)相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或?qū)?cè)下肢踮足（過早提踵）來代償。,膝關(guān)節(jié)僵直,動(dòng)態(tài)EMG顯示股直肌、股中間肌、股內(nèi)肌和股外肌過分活躍，髂腰肌活動(dòng)降低，有時(shí)臀大肌活動(dòng)增加。如果同時(shí)存在足內(nèi)翻，將加重膝關(guān)節(jié)僵直。 髂腰肌肌力降低可能是原發(fā)因素,膝關(guān)節(jié)僵直-治療,不要輕易采用降低股四頭肌肌力/張

8、力的措施。改善髂腰肌肌力是關(guān)鍵的因素。改善全身姿態(tài)控制有利于改善股四頭肌張力。,膝過伸,膝過伸很常見，但一般是代償性改變，多見于支撐相早期。治療的關(guān)鍵在于糾正原發(fā)病因。,膝過伸,常見誘因：踝蹠屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸；支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡。,步行障礙的病理基礎(chǔ),下肢肌力、肌張力下肢和軀干骨關(guān)節(jié)的完整性和對(duì)位對(duì)線下肢和軀干支撐能力軀體平衡能力軀體控制能力心理行

9、為因素有氧運(yùn)動(dòng)能力,治療策略-明確步行障礙的關(guān)鍵因素,肌肉痙攣還是攣縮？靶肌肉？疼痛？緊張？平衡障礙？運(yùn)動(dòng)控制障礙?認(rèn)知障礙？體力不足？,綜合措施,藥物：全身、局部物理治療：牽張、拮抗肌肌力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、理療等作業(yè)治療神經(jīng)阻滯矯形器：抗痙攣矯形器、AFO步行訓(xùn)練、減重訓(xùn)練神經(jīng)-骨科手術(shù)(neuro-orthopedics),運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的思路,床上體位-臥、坐體位轉(zhuǎn)移-臥、坐、站平衡協(xié)調(diào)-坐、站

10、肌張力處理肌力和肌肉協(xié)調(diào)力訓(xùn)練分解邁步訓(xùn)練輔助步行訓(xùn)練獨(dú)立步行訓(xùn)練,床上體位,仰臥、側(cè)臥半臥抗痙攣處理枕頭應(yīng)用足跟處理體位變化的時(shí)間直立床彈力襪和套,起立床訓(xùn)練,,防治體位性低血壓步行訓(xùn)練的前提,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的思路,床上體位-臥、坐體位轉(zhuǎn)移-臥、坐、站平衡協(xié)調(diào)-坐、站肌張力處理肌力和肌肉協(xié)調(diào)力訓(xùn)練分解邁步訓(xùn)練輔助步行訓(xùn)練獨(dú)立步行訓(xùn)練,體位轉(zhuǎn)移-臥、坐、站,側(cè)身坐起仰臥坐起坐-站：重心前移足

11、跟的位置患肢處理,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的思路,床上體位-臥、坐體位轉(zhuǎn)移-臥、坐、站平衡協(xié)調(diào)-坐、站肌張力處理肌力和肌肉協(xié)調(diào)力訓(xùn)練分解邁步訓(xùn)練輔助步行訓(xùn)練獨(dú)立步行訓(xùn)練,平衡協(xié)調(diào)-坐、站,I、II、III級(jí)平衡動(dòng)態(tài)平衡手眼協(xié)調(diào)肢體控制本體感覺小腦功能關(guān)節(jié)/肌肉狀態(tài),運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的思路,床上體位-臥、坐體位轉(zhuǎn)移-臥、坐、站平衡協(xié)調(diào)-坐、站肌張力處理肌力和肌肉協(xié)調(diào)力訓(xùn)練分解邁步訓(xùn)練輔助步行訓(xùn)練獨(dú)立步行訓(xùn)練,肌張

12、力處理,肌肉張力過高-靜態(tài)肌肉痙攣-動(dòng)態(tài)弊端運(yùn)動(dòng)控制障礙肌腱攣縮關(guān)節(jié)畸形疼痛,肌肉痙攣的康復(fù)治療,藥物治療物理治療手法治療矯形器治療神經(jīng)阻滯治療手術(shù)治療,有了矯形器我什么都能做！,,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的思路,床上體位-臥、坐體位轉(zhuǎn)移-臥、坐、站平衡協(xié)調(diào)-坐、站肌張力處理肌力和肌肉協(xié)調(diào)力訓(xùn)練分解邁步訓(xùn)練輔助步行訓(xùn)練獨(dú)立步行訓(xùn)練,肌力訓(xùn)練,開鏈運(yùn)動(dòng)-單肌肉訓(xùn)練閉鏈運(yùn)動(dòng)-多肌肉/肌群訓(xùn)練肌力訓(xùn)練的特異性肌力

13、訓(xùn)練和抗痙攣的關(guān)系肌力和肌耐力的區(qū)別,主動(dòng)-被動(dòng)肌力訓(xùn)練,需要借助于助行器或拐杖行走的患者，重點(diǎn)訓(xùn)練上肢肌力。獨(dú)立行走者重點(diǎn)訓(xùn)練下肢肌力和控制。,MOTO-med,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的思路,床上體位-臥、坐體位轉(zhuǎn)移-臥、坐、站平衡協(xié)調(diào)-坐、站肌張力處理肌力和肌肉協(xié)調(diào)力訓(xùn)練分解邁步訓(xùn)練輔助步行訓(xùn)練獨(dú)立步行訓(xùn)練,分解邁步訓(xùn)練,重心轉(zhuǎn)移分解邁步動(dòng)作,平行杠內(nèi)訓(xùn)練,行走訓(xùn)練自平行杠內(nèi)訓(xùn)練開始站立訓(xùn)練10～20分鐘/次開始依患者

14、體能狀況逐漸增加平行杠一端可放置矯正鏡，使患者能夠看到自己的步行姿勢以便及時(shí)矯正。,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的思路,床上體位-臥、坐體位轉(zhuǎn)移-臥、坐、站平衡協(xié)調(diào)-坐、站肌張力處理肌力和肌肉協(xié)調(diào)力訓(xùn)練分解邁步訓(xùn)練輔助步行訓(xùn)練獨(dú)立步行訓(xùn)練,輔助步行訓(xùn)練,減重步行助行器步行扶拐步行腋杖肘拐手杖：四角、單頭其他,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的思路,床上體位-臥、坐體位轉(zhuǎn)移-臥、坐、站平衡協(xié)調(diào)-坐、站肌張力處理肌力和肌肉協(xié)調(diào)力訓(xùn)練分解邁

15、步訓(xùn)練輔助步行訓(xùn)練獨(dú)立步行訓(xùn)練,扶拐步態(tài),拄拐步行訓(xùn)練兩點(diǎn)步態(tài)三點(diǎn)步態(tài),手杖三點(diǎn)步行,伸出手杖邁患側(cè)足邁健側(cè)足,手杖二點(diǎn)步行,手杖和患足同時(shí)伸出再邁出健足手杖與患足做為一點(diǎn)，健側(cè)足做為一點(diǎn)，交替支撐體重。步行速度快，有較好的實(shí)用價(jià)值，當(dāng)患者具有一定的平衡功能或是較好地掌握三點(diǎn)步行后，可進(jìn)行兩點(diǎn)步行練習(xí),步行訓(xùn)練的硬終點(diǎn),最省力和最安全地行走，而不是外觀與正常人接近過分追求“正常步態(tài)”，而犧牲步行效率和安全性是最常見

16、的誤區(qū),運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適應(yīng)的理論與實(shí)踐,殘疾和功能重建過程,52,殘疾和功能重建過程是“天人合一”的過程,,殘疾和功能重建過程,殘疾是”天人不一”的狀態(tài),54,運(yùn)動(dòng)功能重塑,適應(yīng)-康復(fù)的核心理論,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 (exercise training),運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的作用,治療改善運(yùn)動(dòng)組織（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等）的血液循環(huán)、代謝和神經(jīng)控制促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能減輕異常壓力或施加必要的治療壓力，糾正軀體畸形和功能障

17、礙預(yù)防適應(yīng)新的環(huán)境預(yù)防疾病和殘疾的發(fā)生與發(fā)展,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果-運(yùn)動(dòng)適應(yīng),運(yùn)動(dòng)適應(yīng)的相關(guān)環(huán)節(jié),適應(yīng)的路徑,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適應(yīng)的機(jī)制,超量恢復(fù)機(jī)制能量代謝、組織適應(yīng)外周適應(yīng)機(jī)制肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管中樞適應(yīng)機(jī)制腦結(jié)構(gòu)/功能、神經(jīng)連接CPG機(jī)制脊髓內(nèi)環(huán)境,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適應(yīng)的機(jī)制,超量恢復(fù)機(jī)制能量代謝、組織適應(yīng)外周適應(yīng)機(jī)制肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管中樞適應(yīng)機(jī)制腦結(jié)構(gòu)/功能、神經(jīng)連接CPG機(jī)制脊髓內(nèi)環(huán)境,超量恢復(fù)理論,指反復(fù)進(jìn)

18、行超過平?；顒?dòng)強(qiáng)度和量的訓(xùn)練性運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生一定程度的肌肉能源耗竭，從而激發(fā)肌肉的適應(yīng)改變，包括肌肉的蛋白合成增加，氧化代謝酶活性增強(qiáng)，血管口徑及數(shù)量增加等。因此在反復(fù)訓(xùn)練后肌肉的收縮功能提高。但是在患者不能進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的情況下，超量恢復(fù)理論的實(shí)踐受到挑戰(zhàn)。,組織再生機(jī)制,人體組織損傷后可以通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練產(chǎn)生或促進(jìn)組織再生，從而恢復(fù)功能。外周神經(jīng)損傷后，損傷支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)可以促進(jìn)神經(jīng)鞘分泌神經(jīng)生長因子，促進(jìn)神經(jīng)軸突的再生，并逐步恢復(fù)

19、原先的神經(jīng)連接。穩(wěn)定性骨折可通過肌肉等長收縮而促進(jìn)骨痂生長。皮膚損傷后的皮膚再生或新生已經(jīng)得到公認(rèn)。最近有研究報(bào)告肌肉組織損傷后也可能通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)肌肉生長因子和其它物質(zhì)的合成，從而促進(jìn)肌肉組織的修復(fù)和再生。,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適應(yīng)的機(jī)制,超量恢復(fù)機(jī)制能量代謝、組織適應(yīng)外周適應(yīng)機(jī)制肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管中樞適應(yīng)機(jī)制腦結(jié)構(gòu)/功能、神經(jīng)連接CPG機(jī)制脊髓內(nèi)環(huán)境,外周適應(yīng)機(jī)制,外周適應(yīng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)局部組織的作用機(jī)制，即通過對(duì)靶器官

20、的組織進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并形成訓(xùn)練組織的適應(yīng)性改變，繼而促進(jìn)或改善靶器官功能的作用途徑。這種訓(xùn)練效應(yīng)使不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性功能障礙也可以通過其它代償途徑得到一定程度的功能康復(fù)。,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適應(yīng)的機(jī)制,超量恢復(fù)機(jī)制能量代謝、組織適應(yīng)外周適應(yīng)機(jī)制肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管中樞適應(yīng)機(jī)制腦結(jié)構(gòu)/功能、神經(jīng)連接CPG機(jī)制脊髓內(nèi)環(huán)境,中心適應(yīng)機(jī)制,指運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的對(duì)心臟等內(nèi)臟靶器官和中樞神經(jīng)組織所直接發(fā)生的適應(yīng)性改變。,功能重塑機(jī)制,組織和器官功能重

21、塑是20世紀(jì)末十分熱門的研究焦點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)組織和器官的功能重塑，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)。最典型的例證是中樞神經(jīng)功能重塑理論，即中樞神經(jīng)損傷后，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以使大腦的運(yùn)動(dòng)皮層支配區(qū)產(chǎn)生周圍代償、遠(yuǎn)隔代償、區(qū)域性功能重組、神經(jīng)突觸再生和再聯(lián)系等，從而改善中樞神經(jīng)功能。骨骼系統(tǒng)可通過訓(xùn)練可以發(fā)生形態(tài)重塑，包括骨皮質(zhì)增厚、骨密度增高等。,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適應(yīng)的機(jī)制,超量恢復(fù)機(jī)制能量代謝、組織適應(yīng)外周適應(yīng)機(jī)制肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管中樞適應(yīng)機(jī)

22、制腦結(jié)構(gòu)/功能、神經(jīng)連接CPG機(jī)制脊髓內(nèi)環(huán)境,CPG環(huán)路,中樞模式激動(dòng)環(huán)路Central Pattern Generation,72,神經(jīng)支配的軀體運(yùn)動(dòng)形式,神經(jīng)支配的軀體運(yùn)動(dòng)形式,反射性運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式固定，反應(yīng)迅速，不受意識(shí)控制。主要在脊髓水平控制。中間神經(jīng)元在反射性運(yùn)動(dòng)中可以有一定的調(diào)控作用。臨床常見的反射有保護(hù)反射和牽張反射。例如疼痛的撤退反射等。此類運(yùn)動(dòng)的能量應(yīng)用效率最高。,神經(jīng)支配的軀體運(yùn)動(dòng)形式,模式化運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式固

23、定、有節(jié)奏和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)、主觀意識(shí)控制運(yùn)動(dòng)開始與結(jié)束運(yùn)動(dòng)由中樞模式調(diào)控器（central pattern generator，CPG）調(diào)控。除了CPG機(jī)制外，模式化運(yùn)動(dòng)已知與錐體外系和小腦系統(tǒng)的機(jī)能相關(guān)，出現(xiàn)下意識(shí)的橫紋肌自動(dòng)節(jié)律性收縮來“控制”。步行是典型的模式化運(yùn)動(dòng)。,神經(jīng)支配的軀體運(yùn)動(dòng)形式,隨意性運(yùn)動(dòng)：整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程均受主觀意識(shí)控制，可以通過運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)過程不斷提高，并獲得運(yùn)動(dòng)技巧。隨意運(yùn)動(dòng)主要是錐體束機(jī)能，由橫紋肌收縮完成。皮

24、層的隨意運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)受兩個(gè)神經(jīng)元體系控制：a.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元-皮層脊髓束和皮層腦干束；b.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。,三種運(yùn)動(dòng)形式間沒有絕對(duì)界限,兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育過程是沿著反射性運(yùn)動(dòng)-模式化運(yùn)動(dòng)-隨意運(yùn)動(dòng)的順序發(fā)展。而上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的患者也是沿著類似的路徑恢復(fù)。高級(jí)運(yùn)動(dòng)功能則是從隨意運(yùn)動(dòng)開始，通過專項(xiàng)的訓(xùn)練向模式化運(yùn)動(dòng)發(fā)展，最高境界是進(jìn)入某種“反射性”運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)。,小提琴手的練習(xí)量與表演水平的關(guān)系,Ericsson et al 1993,高水平運(yùn)

25、動(dòng)員基本功指特定的模式化運(yùn)動(dòng)高水平鋼琴家的擊鍵次數(shù)可以高達(dá)10次/秒以上。這種涉及數(shù)十塊肌肉協(xié)調(diào)收縮的高速運(yùn)動(dòng)已經(jīng)超過外周神經(jīng)向腦高級(jí)中樞傳遞的速度，因此只能以有控制的“反射性運(yùn)動(dòng)”才能解釋。高水平的康復(fù)訓(xùn)練要促使患者從隨意運(yùn)動(dòng)向新的模式化運(yùn)動(dòng)發(fā)展，甚至向有控制的反射性運(yùn)動(dòng)發(fā)展。,運(yùn)動(dòng)模式與神經(jīng)功能重塑,運(yùn)動(dòng)效率：反射、模式、隨意發(fā)育過程：反射、模式、隨意運(yùn)動(dòng)技巧：隨意、模式、反射神經(jīng)功能重塑：反射、模式和隨意運(yùn)動(dòng)螺旋式發(fā)

26、展,實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)控制-神經(jīng)功能重塑,組織基礎(chǔ)：神經(jīng)干細(xì)胞遷移(Homing)生理基礎(chǔ)：千萬次重復(fù)的靶肌肉運(yùn)動(dòng)瓶頸：無法重復(fù)千萬次的功能動(dòng)作恐懼情緒對(duì)運(yùn)動(dòng)控制的影響,Beginning of the climb,82,From here the pictures don't need any commentary. But if you suffer from vertigo' I would advise you

27、 not to look down!,83,Grandpa not affected!,84,85,86,87,88,89,90,91,92,步行前訓(xùn)練-值得關(guān)注的環(huán)節(jié),下肢智能訓(xùn)練裝置不可替代的步行前訓(xùn)練裝置可以替代治療師勞動(dòng)的“機(jī)器治療師”,平衡,物體保持穩(wěn)定狀態(tài)是一切功能活動(dòng)的基礎(chǔ)本質(zhì)：人體穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)控制,平衡的類型,靜態(tài)臥、坐、站動(dòng)態(tài)走、跑、轉(zhuǎn)移、作業(yè)平衡是一種模式化運(yùn)動(dòng),平衡的條件,人體重心高低轉(zhuǎn)移影響

28、重心的因素中樞：皮質(zhì)、小腦、邊緣體系外周：肌肉、骨關(guān)節(jié)、感受器（內(nèi)耳、本體、視覺）痛覺心理,平衡能力,訓(xùn)練適應(yīng)的結(jié)果設(shè)備的重要性安全環(huán)境允許反復(fù)糾錯(cuò)的合理任務(wù)趣味性-激發(fā)動(dòng)機(jī)個(gè)性化任務(wù)設(shè)定和分析機(jī)器治療師,平衡障礙的原因,大腦皮質(zhì)小腦、前庭、本體感覺、視覺腦邊緣系統(tǒng)-心理,和平衡相關(guān)的邊緣系統(tǒng)功能,邊緣系統(tǒng)與感覺功能整合邊緣系統(tǒng)與情緒/安全感邊緣系統(tǒng)與運(yùn)動(dòng)控制,目前平衡訓(xùn)練的方法,治療師保護(hù)下的姿式調(diào)整困難

29、：患者對(duì)治療師保護(hù)依賴，難以進(jìn)行主動(dòng)控制和調(diào)整訓(xùn)練中患者的挫敗感往往明顯治療師需要足夠的體力，工作強(qiáng)度較大治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn),動(dòng)機(jī)Motivation的作用,動(dòng)機(jī)的概念包括動(dòng)力和滿足感、目標(biāo)引導(dǎo)的行為及激勵(lì)機(jī)制。激發(fā)了動(dòng)機(jī)的行為與以患者為中心及以家庭為中心的治療模式相聯(lián)系。Gordon認(rèn)為，康復(fù)治療中最強(qiáng)大的力量就是激發(fā)動(dòng)機(jī)，顯示邊緣系統(tǒng)的重要性。反復(fù)強(qiáng)化及獎(jiǎng)賞機(jī)制導(dǎo)致不斷學(xué)習(xí)，期望值及行為的改變，工作能力的維持。,失敗的

30、影響,當(dāng)患者做好成功的準(zhǔn)備而治療師不斷增加運(yùn)動(dòng)任務(wù)的難度時(shí)，將會(huì)降低正性強(qiáng)化或獎(jiǎng)賞作用，使患者減少嘗試的欲望，并降低患者離開臨床環(huán)境后仍擁有真實(shí)獨(dú)立性的可能。,獎(jiǎng)賞的價(jià)值,情感學(xué)習(xí)一旦被反復(fù)強(qiáng)化就很難忘卻與負(fù)性情緒反應(yīng)密切相關(guān)的運(yùn)動(dòng)行為可能是一種非常難以忘記的行為。因此，擁有中性情緒或成功以后正性強(qiáng)化感覺的運(yùn)動(dòng)行為的重復(fù)訓(xùn)練在治療室內(nèi)至關(guān)重要。成功就是最大的獎(jiǎng)賞。,長時(shí)程記憶的價(jià)值,重復(fù)訓(xùn)練或患者渴望成功的任務(wù)（運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知）練習(xí)都

31、將形成長時(shí)程記憶重復(fù)訓(xùn)練及長時(shí)程記憶可以對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著療效，并使患者在離開醫(yī)院后仍保持長期的治療效果。,反復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值,運(yùn)動(dòng)控制理論與邊緣系統(tǒng)的研究成果在強(qiáng)化機(jī)制上是重疊的。讓患者在多種允許糾錯(cuò)的環(huán)境背景中不斷進(jìn)行內(nèi)在反饋過程，將導(dǎo)致更多的記憶保留。如果沒有反復(fù)練習(xí)或缺乏學(xué)習(xí)欲望，運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的成功機(jī)會(huì)將很小甚至不存在。,訓(xùn)練技巧,在目標(biāo)導(dǎo)向性行為中采用程序性運(yùn)動(dòng)可能提升運(yùn)動(dòng)技巧。治療師必須確認(rèn)患者的注意力是放在目標(biāo)任務(wù)上

32、，而不是運(yùn)動(dòng)本身的分解動(dòng)作上。如果缺乏有關(guān)目標(biāo)導(dǎo)向性活動(dòng)的結(jié)局、反饋及需求的相關(guān)知識(shí)，那么學(xué)習(xí)只能靠反復(fù)死記硬背而沒有分析，難以形成有意義的知識(shí)或有效的運(yùn)動(dòng)記憶。,傳統(tǒng)訓(xùn)練設(shè)備,支持面不穩(wěn)定的設(shè)備坐位平衡訓(xùn)練的設(shè)備站立位及行走平衡訓(xùn)練的設(shè)備視覺反饋改變的設(shè)備較大難度的平衡訓(xùn)練設(shè)備專門平衡訓(xùn)練的設(shè)備,支持面不穩(wěn)定的設(shè)備,治療球,泡沫筒,,,高級(jí)平衡策略訓(xùn)練,,瓶頸0-I級(jí)平衡之間的訓(xùn)練無法利用現(xiàn)有的任何設(shè)備,111,新型站