步行與移動能力的訓(xùn)練

1、站立訓(xùn)練,一負(fù)重訓(xùn)練 如果患者較長時間臥床，缺乏站立位的感覺，應(yīng)在步行訓(xùn)練前，首先練習(xí)平行杠內(nèi)雙腿負(fù)重。在平行杠的一端放兩個體重計，另一端放置矯形鏡，患者在治療師的保護(hù)下，站在體重計上，利用對面的鏡子，矯正站立姿勢。治療師觀察雙側(cè)體重計的計數(shù)，指示患者調(diào)整到對稱位置。并讓患者體會，記憶控制正常姿勢的感覺。 （一）訓(xùn)練要點 1 雙側(cè)全足底著地 2 保持正確的頭，頸，軀干及骨盆的對線

2、關(guān)系 3 髖關(guān)節(jié)伸展 4 膝關(guān)節(jié)屈曲8°~15° 5 雙足并攏，身體重心保持在中線位置,,（二）注意事項 1 注意矯正姿勢，不得出現(xiàn)脊柱側(cè)彎等代償性動作 2 防止髖關(guān)節(jié)屈曲 3 防止膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)過伸展（膝反張），或有意識的過度屈曲 4 防止疲勞?？稍诨颊吆竺娣胖靡巫樱?jīng)常重復(fù)坐位到站

3、立位的體位變化，達(dá) 到熟練掌握站立姿勢的正確控制，減少能量消耗。 5 在重心保持中線位置，雙足并攏訓(xùn)練完成的基礎(chǔ)上，練習(xí)雙足分開站立,,重心左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 單腿站立訓(xùn)練中常見的有兩種模式：一種是錯誤的代償模式： 患者身體向支撐側(cè)傾斜，體重幾乎全部轉(zhuǎn)移到支撐側(cè)。此 時，非

4、支撐側(cè)下肢通過其重量調(diào)整身體的平衡，達(dá)到平衡 后，該下肢固定在空中的某一位置，不能隨意移動。這種 運動被稱為反向負(fù)荷模式，是導(dǎo)致異常步態(tài)的重要原因之

5、 一。另一種是反向控制模式： 這種模式可以正常的控制使頭，頸，軀干保持在中線上， 體重以骨盆為中心向側(cè)方移動，利用支撐側(cè)髖關(guān)節(jié)為主控制 身體的重心，非支撐側(cè)下肢可以在空間不受限制地移動。是

6、 正常步行必須具備的條件，因此成為步行前必須達(dá)到的治療目標(biāo) 之一。,,（一）反向控制模式動作分析 1 從骨盆開始運動，伴隨著骨盆向側(cè)方移動，支撐側(cè)軀干伸張，同側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌 群充分收縮。非支撐側(cè)下肢放松，抬起時軀干幾乎不引起運

7、動。 2 支撐側(cè)體重負(fù)荷不充分時，另一側(cè)不能抬起 3 通過骨盆的移動量，使平衡活動作用于髖關(guān)節(jié)外展肌群。如果移動量過大，達(dá)到 運動終末時，骨盆的固定作用是依靠肌腱完成的。如果移動量小，為了對抗重力 產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)，需要外展肌具有很強(qiáng)的控制能力。,,（二）訓(xùn)練要點 1 骨盆稍微向?qū)⒁蔀橹蝹?cè)的方向移動（設(shè)為左側(cè)），另

8、一側(cè)下肢（右側(cè)）仍維 持負(fù)荷狀態(tài)。訓(xùn)練左側(cè)軀干伸張，右側(cè)短縮，右側(cè)下肢的負(fù)荷隨著骨盆的牽拉逐 漸減少。 2 骨盆被支撐側(cè)（左側(cè)）髖關(guān)節(jié)外展肌群和另一側(cè)軀干的側(cè)屈肌群牽拉，將骨盆固 定，防止出現(xiàn)向下方的傾斜與旋轉(zhuǎn)。 3 非支撐側(cè)（右側(cè)）下肢抬起，并可以在空間自由活動，也就是說可以將抬起的下

9、 維持在隨意運動的狀態(tài)下。 4 治療師要選擇適當(dāng)?shù)囊苿恿?，使具有不同控制能力的患者，通過適應(yīng)骨盆移動量 的變化，達(dá)到提高控制能力的效果。 5 在判斷支撐腿（左側(cè)）能否充分支撐體重時，首先要求患者在頭和軀干維持現(xiàn)有 姿勢不動的情況下，慢慢將右腿抬起。,,（三）注意事項 1 骨盆的移動量不要過大，否則骨盆的固定是肌

10、腱作用，而不是肌肉的控制。 2 一側(cè)下肢負(fù)荷時頭部和軀干上部向支撐側(cè)方向側(cè)屈說明運動不是從骨盆開始的， 是錯誤的反向負(fù)荷。 3 運動開始的部位是骨盆，運動的標(biāo)志點為大轉(zhuǎn)子。 4 骨盆移動時，標(biāo)志點描記的運動軌跡應(yīng)是直線。,,三 重心前后移動訓(xùn)練 通過對邁步時身體重心前后移動的分析，可以看出當(dāng)體重移動到位于前方的下肢后再將體重返回到后方

11、下肢，這樣一個身體重心前后移動的過程，需要支撐側(cè)的膝關(guān)節(jié)抗重力，并能夠利用伸肌群的反向控制，使膝關(guān)節(jié)大致保持在伸展位。同時，髖關(guān)節(jié)的屈曲，伸展，踝關(guān)節(jié)的趾屈，背屈以及髖關(guān)節(jié)的屈曲，外展肌群和伸展，外展肌群的反向控制，都是完成正常步態(tài)時身體重心前后移動的基本條件。（一）動作分析 1 身體重心位于前方的下肢時，骨盆向支撐側(cè)下肢移動。 2 髖關(guān)節(jié)周圍如果能夠充分固定，移動就能夠從骨盆開始。 3

12、 支撐側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)大致維持在伸展位。 4 伴隨著體重向前方移動，膝關(guān)節(jié)伸肌群的反向控制活動因抗重力的需要而被誘發(fā)， 髖關(guān)節(jié)向伸展方向，踝關(guān)節(jié)向背屈方向運動。 5 體重充分地移動到前方下肢后，后方的下肢伸展，足跟抬起，此時下肢放松，足跟向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。支撐側(cè)髖關(guān)節(jié)的外展肌群和屈曲肌群出現(xiàn)反向控制模式活動。,,6 當(dāng)體重向后方下肢移動時，后方下肢膝伸展的同時，骨盆向外側(cè)，后方移動，髖關(guān)節(jié)向屈曲，踝關(guān)節(jié)向趾屈

13、方向運動。在充分支撐體重時，前方下肢的踝關(guān)節(jié)向趾屈方向運動，當(dāng)超過趾屈活動范圍時足尖抬起。 7 前方下肢放松，完全用后方支撐時，后方下肢的髖關(guān)節(jié)外展肌群和伸肌群的反向控制模式活動得到提高。（二）訓(xùn)練要點 1 體重向外前方，外后方交替移動，一側(cè)下肢支撐全身體體重。 2 身體前后移動時，以骨盆作為開始運動的部位，股性標(biāo)志點為大轉(zhuǎn)子。 3 前方下肢的大轉(zhuǎn)子在體重向前移動時，向前，外側(cè)方向呈直線

14、移動。體重向后移動時，向后方向呈直線移動到開始的位置。 4 確保髖，膝，踝關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶欠浅Ｖ匾摹７駝t很容易出現(xiàn)反向負(fù)荷的代償動作。 5 髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉，在反向控制活動中應(yīng)具有支撐體重的肌肉或控制能力。,,（三）注意事項 1 防止出現(xiàn)從頭部，軀干上部開始運動和軀干向支撐側(cè)下肢傾斜。這種現(xiàn)象往往是由于髖外展肌群肌力不足（或控制能力低下），反向控制模式不充分所致。 2

15、 防止體重向前方移動時軀干前傾。造成這種現(xiàn)象的原因往往是前方下肢髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收，踝關(guān)節(jié)背屈的活動度低下和膝伸肌群的肌力不足（或控制能力低下）所致。 3 防止體重向后方移動時軀干后傾。造成這種現(xiàn)象的原因往往是后方下肢髖關(guān)節(jié)伸肌群的肌力不足（或控制能力低下）所致。,步行訓(xùn)練,一 共性問題及其訓(xùn)練要點（一）軀干前傾 在行走支撐末期（站立相末期），不僅僅是將下肢向前擺動，而且必須使身體重心向前方

16、移動。而向前擺動的下肢要求髖關(guān)節(jié)有充分的伸展，踝關(guān)節(jié)背屈，重心移動到前足部，然后利用足前部用力蹬地動作，使足跟抬起，身體向前方移動加速。這個動作可以使在后方的下肢離地的一瞬間，克服由于下肢重量構(gòu)成的重心向前移動的制動力，也就是抑制反向負(fù)荷作用，使下肢向前移動。 在上述移動動作中，身體移動方向和足蹬離地面的力量是推進(jìn)身體向前移動并使其平穩(wěn)無制動行進(jìn)的重要環(huán)節(jié)。患側(cè)下肢在支撐末期時頭和軀干上部首先移動或下肢于支撐末

17、期蹬離動作不充分都是引起軀干前傾的主要原因。這種異常的運動模式破壞了身體各部位的協(xié)調(diào)關(guān)系，與正常的步行相比，需要較多肌肉活動的參與，因此在步行訓(xùn)練中應(yīng)注意矯正。,,（二）軀干后傾 患側(cè)下肢在擺動前期時蹬離動作不充分以及被誘發(fā)和強(qiáng)化的軀干前傾的反向負(fù)荷導(dǎo)致患側(cè)下肢與軀干出現(xiàn)重量均等的平衡關(guān)系。此時，患側(cè)下肢（位于后方）要通過支撐足向前方移動，為了維持原來的下肢與軀干重量的平衡，軀干必須向后方移動，再次激活，強(qiáng)化了

18、反向負(fù)荷。下肢屈曲模式顯著的偏癱患者軀干后傾與下肢屈曲模式同時發(fā)生時很容易跌倒。 此外，周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的下肢屈肌肌力低下者，在擺動期軀干也會因代償而后傾。無論導(dǎo)致后傾的原因如何，其結(jié)果都是利用反向負(fù)荷模式完成的動作。因此，為了矯正步態(tài)應(yīng)進(jìn)行軀干后傾的抑制訓(xùn)練。,,,（三） 軀干側(cè)傾 軀干側(cè)傾是由于一側(cè)下肢于支撐中期軀干與髖外展肌反向控制不充分，或?qū)?cè)下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收受限時，利用反向負(fù)荷而引

19、起的代償動作。這種異常的動作模式很容易使下肢盡快的完成擺動，雙足著地以確保平衡。這也是不行中健側(cè)擺動期（邁步相）變短的主要原因之一。與軀干前傾相比，側(cè)傾更容易發(fā)生。但是，如果患者能單腿站立保持側(cè)方平衡，軀干側(cè)傾的情況就會減少。 （四）下肢的支撐性 支撐期膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性問題非常重要，因此要強(qiáng)化股四頭肌和股二頭肌的肌力訓(xùn)練。以及加強(qiáng)下肢整體穩(wěn)定性的旋轉(zhuǎn)功能的訓(xùn)練。 支撐后期，體

20、重向拇趾移動，足向外翻方向旋轉(zhuǎn)。此時如果下肢不能出現(xiàn)對抗旋轉(zhuǎn)的活動，就會引起膝內(nèi)翻。下肢外旋功能減弱或散失導(dǎo)致下肢支撐期穩(wěn)定性下降，在下肢以屈曲模式占優(yōu)勢的偏癱患者中常見。膝關(guān)節(jié)僅僅具有防止折膝的伸展力也不能獲得膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，通過髖關(guān)節(jié)外旋肌群的活動，防止膝內(nèi)翻是提高下肢支撐性的非常重要的訓(xùn)練內(nèi)容。,,注意事項 1 患者往往對上，下肢的活動非常重視，什么部位不能運動心里很清楚。但是，患者對軀干的活動缺乏理解，例如：哪些運

21、動模式是異常的，哪些運動時代償動作，哪些動作應(yīng)該予以抑制等。因此，凡是影響肢體運動功能的問題都應(yīng)該充分理解，并且制定計劃，作為訓(xùn)練的目標(biāo)。 2 在日常生活中，以步行作為目的的動作的情況是很少的，因此在治療中不能僅限于訓(xùn)練場地的步行，還應(yīng)在生活的環(huán)境中練習(xí)。既要設(shè)計出使患者精力集中的步行訓(xùn)練，也要特意的設(shè)計成使患者精力分散的訓(xùn)練情況，如一邊拍球一邊行走，按節(jié)拍器變化的節(jié)奏行走等。同時治療師也應(yīng)該對異常步態(tài)進(jìn)行全面的分析，

22、重視步行中必須具備的基本功能訓(xùn)練。 3步態(tài)矯正是基本功能與綜合能力相結(jié)合的訓(xùn)練，不能片面的強(qiáng)調(diào)任何一個方面。,,臨床特點 1 平行杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移良好 2 可以維持單腿站立 3 具有骨盆運動控制能力 4 立位下肢分離運動充分康復(fù)目標(biāo) 1 拄拐獨立步行 2 徒手獨立步行 3 室內(nèi)獨立安全步行 4 上下階梯 5復(fù)雜地面的獨立步行 6 室外獨立步行,

23、,訓(xùn)練方法1 平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練 首先將平行杠高度調(diào)節(jié)在與患者股骨大轉(zhuǎn)子相同的位置。步行模式一般采用兩點支撐步行。患者立于平行杠內(nèi)，伸出健手握住平行杠，向前邁出患足，利用健手，患足兩點支撐邁出健足。即健手——患足——健足，按三個動作的程序練習(xí)，同時注意握杠的手從握杠變?yōu)榉龈茉僮兂墒种干煺褂檬终瓢磯浩叫懈?。步幅也?yīng)從小到大，即從不超過患足的“后型”到與患足平齊的“平型”最后為超過患肢的“前型”，為

24、過渡到拄拐步行打好基礎(chǔ)。2 拄拐步行訓(xùn)練 當(dāng)在平行杠內(nèi)步行穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)換為拄拐步行，具體方法與平行杠內(nèi)步行相同。區(qū)別在于平行杠是穩(wěn)定的支持物，患者用健手抓握平行杠可以向前后，左右，上下各個方向用力，以保持身體平衡，而手杖穩(wěn)定性差，只能向下按壓。因此，必須使平衡功能良好，步行穩(wěn)定的患者才能轉(zhuǎn)為拄拐步行訓(xùn)練。常采用的方式有：仗——患足——健足，杖 患足——健足兩種。健側(cè)足跨步的大小可分為前型，后

25、型，平型。手杖也可根據(jù)穩(wěn)定性從大到小依次分為肘拐，四腳拐，手杖三種。訓(xùn)練中還要注意重點練習(xí)步行的穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上提高耐力和速度。,,3 控制雙肩步行訓(xùn)練 治療師位于患者身后，雙側(cè)輕輕搭在患者肩上（拇指在后，四指在前）當(dāng)患肢處于支撐期，健側(cè)下肢擺動時，在足跟著地前肩胛骨向后方旋轉(zhuǎn)，可以防止足外旋。當(dāng)患肢處于擺動期時，治療師誘發(fā)患者雙上肢呈對角線方向有節(jié)奏地自然擺動可使軀干旋轉(zhuǎn)，為出現(xiàn)正常步態(tài)創(chuàng)造條件。4 控制骨

26、盆步行訓(xùn)練 治療師雙手置于患者骨盆兩側(cè)，用拇指或掌根抵住臀部，使髖關(guān)節(jié)伸展，骨盆后傾。在健側(cè)下肢處于擺動期時，治療師協(xié)助將體重轉(zhuǎn)移到患足，防止膝關(guān)節(jié)過伸展，并維持患肢穩(wěn)定的支撐，同時協(xié)助患者將重心緩慢地向前方移動。 當(dāng)患側(cè)下肢處于擺動期時，髖，膝關(guān)節(jié)放松，足跟向內(nèi)側(cè)傾斜，即髖關(guān)節(jié)外旋。治療師將患者骨盆向前下方加壓，防止骨盆上抬，并協(xié)助其向前方旋轉(zhuǎn)。,,5 特殊步行訓(xùn)練(1)向患側(cè)橫向

27、邁步訓(xùn)練 治療師立于患側(cè)，一手置于患側(cè)腋窩，使患側(cè)軀干伸展，另一手置于健側(cè)骨盆，使患者身體重心移向患肢，然后囑患者健側(cè)下肢從患肢前方橫向邁出。 患側(cè)下肢從健側(cè)下肢后方，向患側(cè)方邁出。治療師可用旋轉(zhuǎn)患側(cè)軀干和骨盆的方法協(xié)助動作的完成，當(dāng)步行能力改善時，逐漸減小旋轉(zhuǎn)的角度。 當(dāng)患者能控制骨盆和下肢時，治療師雙手置于患者肩部，根據(jù)患者的能力給與輔助，或施加外力破壞患者

28、的平衡以增加步行難度。（2）向健側(cè)橫向邁步訓(xùn)練 治療師一手置于患側(cè)骨盆，另一手放在健側(cè)肩部，前者協(xié)助調(diào)整軀干的姿勢，后者協(xié)助身體重心的轉(zhuǎn)移。令患側(cè)下肢在健側(cè)下肢前方橫向邁步，邁出的患足要與健足平行（足尖方向一致）。再將健側(cè)下肢向健側(cè)方向邁出。治療師也可將雙手置于骨盆處，協(xié)助控制身體的平衡和重心的轉(zhuǎn)移，用上肢協(xié)助患者控制軀干的伸展。（3）倒退步訓(xùn)練 患者一手扶于治療臺上，將患側(cè)下肢放松，由

29、治療師輔助，將膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)屈曲向后方邁一小步。如此反復(fù)練習(xí)，當(dāng)無抵抗感時，指示患者健手離開治療臺，獨立完成，治療者的輔助力量逐漸減小。健側(cè)，患側(cè)交替練習(xí)，達(dá)到稍加輔助就可完成的水,,平時，開始學(xué)習(xí)倒退步行，治療師一手置于下腹部使軀干前屈，另一手置于骨盆的后面保持骨盆水平，并將重心向后誘導(dǎo)。6上下階梯訓(xùn)練 上階梯訓(xùn)練的要領(lǐng)是先練“兩足一階法” (1)健手抓住扶手（2）健足上臺階（3）利用健手與健足將身體重

30、心引向上一層臺階 （4）患側(cè)下肢盡量以內(nèi)收內(nèi)旋的狀態(tài)上抬，與健足站到同一層臺階上（5）治療師在 患者身后予以保護(hù)。當(dāng)患者熟練掌握后，或為了練習(xí)重心轉(zhuǎn)移，患側(cè)支撐等，可訓(xùn)練“一足一階法”，方法同上。區(qū)別是患足不與健足站在同一層臺階上，治療師的輔助重點是協(xié)助患肢上抬得正確模式及患肢支撐的穩(wěn)定性。 下階梯訓(xùn)練的要領(lǐng)是先練習(xí)“兩足一階”法 （1）健手握住前下方的扶手（2）利用健側(cè)手足支

31、撐身體，患足先下一層臺階（3）再將健足下到與患足同一層臺階上（4）治療師在患者前方予以保護(hù)。患者熟練掌握后，同樣可以訓(xùn)練一足一階法。,步行輔助具及其使用訓(xùn)練,步行輔助具的種類（一）拐杖手杖 （T型或問號型手杖，三足手杖，四足手杖）前臂支撐型拐杖（又稱肘拐）肱三頭肌支撐拐（又叫上臂拐）腋窩支撐型拐杖（又叫腋拐）（二）助行器（助行架和助行車）,,步行輔助具的選擇上肢功能正常，下肢功能損害較重者，選用腋拐或輪椅上肢功能正常

32、，下肢功能部分損害者，可選用助行架，臂拐，手杖肱三頭肌肌力弱，下肢功能部分喪失者，可選臂拐加三頭肌支持板肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，下肢功能部分喪失者，可選用臂拐腕關(guān)節(jié)支持無力，下肢功能部分喪失者，可選用臂拐加腕固定帶平衡功能障礙者，可選用助行器。,,利用拐杖的步行訓(xùn)練（一）平行杠外保持立位平衡訓(xùn)練（此時大部分動作要背靠墻壁）訓(xùn)練內(nèi)容包括：身體重心向左右，前后轉(zhuǎn)移；拐杖交替向側(cè)方上舉，伸出；拐杖交替前伸，后伸；雙拐同時前伸，后伸；軀干旋

33、轉(zhuǎn)，雙拐同時向側(cè)方伸出；雙手拄拐，單腿站立，另一側(cè)下肢前后擺動；患者身體靠在墻壁上，將拐杖緊貼體側(cè)，身體挺直，伸肘時雙足離地。（二）拄拐步行練習(xí)1 交替拖地步行 將左拐向前方伸出，再伸右拐，雙足同時拖地向前移動至拐腳附近2 同時拖地步行 雙拐同時向前方伸出，兩腳拖地移動至拐腳附近3 擺至步 雙側(cè)拐杖同時向前方伸出，患者身體重心前移，利用上肢支撐力使雙足離地，下肢同時擺動，雙足在拐腳附近著地。（使用