靜脈麻醉蘇醒后意識障礙

1、病例分析：靜脈麻醉蘇醒后意識障礙1例,曙光醫(yī)院 麻醉科王永強(qiáng),病史回顧診斷相關(guān)知識點(diǎn)拓展經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),患者，男，60歲，160cm，62kg反復(fù)尿路感染4個月，6月27日因血尿入院既往，20年高血壓病史，服用蘭迪（苯磺酸氨氯地平片），自述血壓控制良好，130/80mmHg左右。入院后，核磁共振提示：直腸可疑占位。遂行腸鏡檢查。術(shù)前心電圖：竇性心律；Ⅲ呈QS型，aVF 呈Qrs型。,病史回顧,7月1日晨，禁食，遵醫(yī)囑服用蘭迪

2、5mg。麻醉前，發(fā)現(xiàn)患者口唇發(fā)紫。詢問：“嘴唇顏色怎么發(fā)紫？一直以來都是這個顏色嗎？”。患者回答：“一直都是這個顏色?！?點(diǎn)多（具體不詳），實(shí)施靜脈麻醉（朱湛明），丙泊酚130mg，腸鏡檢查，檢查過程中追加過一次丙泊酚40mg。麻醉中，氧飽和度正常，血壓未測。腸鏡檢查過程順利。后轉(zhuǎn)送復(fù)蘇室吸氧，由家屬陪護(hù)。,病史回顧,9:40左右巡視復(fù)蘇室，發(fā)現(xiàn)患者已麻醉蘇醒，意識清晰。氧氣管拿掉，想要從床上坐起來，上半身已坐起抬高約30°

3、;。囑：“不要急著起來，年紀(jì)大了，多躺一會?！被颊咦襻t(yī)囑，躺下繼續(xù)休息。,病史回顧,9:47，患者家屬呼救，說患者“叫不應(yīng)了”迅速趕到復(fù)蘇室，查看患者情況：復(fù)蘇室內(nèi)，患者無監(jiān)護(hù)+無靜脈輸液+無吸氧。拍打，大聲呼叫患者，發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)；口唇發(fā)紫，未見呼吸動作。,病史回顧,你會作何反應(yīng)？,當(dāng)時(shí)的緊急處理：①初步判斷：心跳驟停？！————誤判!②胸外按壓2次，發(fā)現(xiàn)有胸腹壁動作，停止按壓。鼻吸氧。查看瞳孔：雙側(cè)瞳孔稍大，等大等圓，有對光反射

4、。轉(zhuǎn)而考慮：腦梗？③讓胃鏡室護(hù)士，通知朱老師過來幫忙。（胃腸鏡護(hù)士應(yīng)急反應(yīng)性較差）,病史回顧,9:50，電話袁主任，簡短匯報(bào)，請求幫助。隨后處理：①吸氧、接監(jiān)護(hù)儀，血壓140/100mmHg，HR 85 bmp，心電圖沒能顯示；②讓護(hù)士開放靜脈；③電話通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生急會診；④電話通知泌尿科醫(yī)生到場。,病史回顧,9:57，電話通知俞麗萍，找人幫忙送血?dú)忉槪獨(dú)夥治?。袁主任到場，體檢，檢測BIS值90。神經(jīng)內(nèi)科龔帆醫(yī)生到場會診，用

5、力掐患者肩部皮膚，患者無體動反應(yīng)；查瞳孔對光反射正常，巴彬斯基征（-）。建議進(jìn)一步頭顱CT或MRI檢查，首選MRI。,病史回顧,解建到場，采血，血?dú)夥治觯?0:04回報(bào)，結(jié)果正常。泌尿科葛旻垚醫(yī)生到場，簡單溝通后。葛旻垚醫(yī)生去放射科聯(lián)系，安排MRI檢查。,病史回顧,10:15左右，患者逐漸清醒，四肢肌力也逐漸恢復(fù)正常，血壓136/103mmHg，HR 75 bmp。BIS值：97。后送放射科進(jìn)行頭顱核磁共振檢查，結(jié)果：1.兩側(cè)額葉

6、深部白質(zhì)、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性缺血灶。2.右側(cè)上頜竇炎癥,病史回顧,7月1日，18:00左右，患者自己電子血壓計(jì)：100/70 mmHg；7月1日，21:00術(shù)后訪視：①患者神志清晰，活動自如。胸骨處有壓痛。②袖帶血壓130/100 mmHg；③患者對昏迷前“不要急著起來，年紀(jì)大了，多躺一會”的口頭醫(yī)囑內(nèi)容記憶清晰、明確。自述：“躺下后，眼睛就閉起來了，之后的事就不知道了”。④建議患者次日行心臟彩超檢查(泌尿科醫(yī)生未

7、采納)。,病史回顧,7月3日頭顱MRI：1.兩側(cè)額葉深部白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶。2.左額竇及右上頜竇少許炎癥，左側(cè)乳突少許炎癥。,,患者發(fā)生了什么？,診斷：暈厥,概念：突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒。——突然腦灌注不足,一過性腦缺血癲癇腦血管竊流綜合征,暈厥的原因,體位性,心律失常,心肺器質(zhì)病變,,,,,,,,2藥物誘發(fā),*,主動脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動脈高壓,1血管迷走神經(jīng)性頸動脈竇反射異?？人耘拍蚝?3緩慢

8、性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速,5,腦血管病變,神經(jīng)介導(dǎo),不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,<1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,,1.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）？定義：是指伴有局部癥狀的短暫的腦循環(huán)障礙。癥狀發(fā)生迅速，消失亦快，通常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘并在24小時(shí)內(nèi)完全緩解，不留任何神經(jīng)功能缺損。發(fā)病機(jī)制：腦血管痙攣；頸動脈系統(tǒng)或椎動脈系統(tǒng)某

9、一動脈阻塞或狹窄；微栓塞；盜血現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)：發(fā)作突然，一般持續(xù)時(shí)間不超過15min。發(fā)作次數(shù)不定，有反復(fù)發(fā)作趨勢，頻繁發(fā)作可導(dǎo)致腦梗塞。①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：最常見癥狀為對側(cè)上下肢或一上肢后一下肢無力，也可只限于一手無力。感覺障礙多為部分性肢體麻木，感覺異常，很少完全喪失。亦可出現(xiàn)一過性偏盲、失語、失計(jì)算能力等。精神癥狀和意識障礙偶見。②椎基底動脈系統(tǒng)：最常見癥狀為眩暈。亦可見一過性構(gòu)音障礙、復(fù)視、枕部頭痛、一肢共濟(jì)失調(diào)、視物模糊、吞咽

10、困難。偶可見意識障礙。,診斷：暈厥,2.阿斯綜合征？即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。該綜合征與體位變化無關(guān)，常由于心率突然嚴(yán)重過速或過緩引起暈厥。臨床表現(xiàn)：阿-斯綜合征最突出的表現(xiàn)為突然暈厥，輕者只有眩暈、意識障礙，重者意識完全喪失，常伴有抽搐及大小便失禁、面色蒼白，進(jìn)而青紫，可有鼾聲及喘息性呼吸，有時(shí)可見陳施呼吸（又稱潮式

11、呼吸 ）。24小時(shí)動態(tài)心電圖或超聲心動圖有助于診斷。,診斷：暈厥,3.體位性低血壓？定義：站立3分鐘，收縮壓下降20mmHg，或舒張壓下降10mmHg。老年人尤為常見。發(fā)病機(jī)制：體位變化，血液重新分布；降低血容量和導(dǎo)致血管擴(kuò)張的藥物；原發(fā)和繼發(fā)的神經(jīng)功能障礙?？蔁o癥狀，或伴頭暈、視物模糊，心慌甚至?xí)炟?。取臥位時(shí)，血壓迅速回升，意識恢復(fù)。常在餐后或運(yùn)動后發(fā)作。,診斷：暈厥,4.低血糖性暈厥？空腹時(shí)發(fā)生；常伴有冷