高處墜落傷護理查房

1、高處墜落多發(fā)傷護理,,,病情介紹 病情觀察與治療管道護理相關護理并發(fā)癥預防與護理,病情介紹,因“高處墜落致全身多處疼痛、流血伴活動障礙8小時”入院。2016-08-02 06時從四樓墜落，全身多處疼痛、流血伴活動障礙，隨即昏迷，清醒后感胸部、頭部、腰部、雙側跟部疼痛明顯，活動后加重；頭頂部及雙足跟破皮、流血，胸腰椎及雙下肢活動受限，皮膚感覺減弱。感

2、頭暈，短暫性意識障礙，胸悶、氣促。雙下肢肌力2級，皮膚感覺減弱。查體：血壓：128/68mmHg，神志清楚，痛苦面容。前胸部擠壓痛，可觸及胸骨骨擦感，雙肺叩診清音；雙肺呼吸音減弱。腹腔穿刺抽出少許不凝血。右側會陰部可見瘀斑，骨盆骨折。既往史：既往外院明確診斷“慢性咽喉炎、胃潰瘍”，未行特殊治療。,輔助檢查,CT示： 1、右側微量氣胸；兩肺挫傷，雙側胸腔少量積液；心包積液，縱隔挫傷；2、腹腔游離氣體、腹水3、腰1、2、4、5椎體及附件

3、多發(fā)骨折， 腰3左側橫突骨折，左側骶骨骨折， 椎旁軟組織挫傷。X線示：雙側跟骨骨折,病情觀察,密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫，觀察患者意識、表情、皮膚和黏膜色澤，尿量，有無泌尿系損傷以及了解休克程度。觀察患者的語言、行為、意識等，特別注意呼吸、循環(huán)功能的變化。便于及時發(fā)現各種細微的臨床征兆和變化，為搶救患者生命贏得寶貴的時間。,治療,入院后給予禁食、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經、激素沖擊治療、預防感染、化痰

4、、止血、抗休克治療，雙側血胸給予行雙側胸腔閉式引流術，引出血性胸液，完善術前檢查，于2016-8-5全麻下行“胸骨骨折復位內固定術+腰椎后路減壓內固定術”，8-10行雙側跟骨骨折切開復位鋼板內固定術，術后生命體征平穩(wěn)。,管道護理,胸腔閉式引流管護理導尿管腰椎、雙足傷口引流管,胸腔閉式引流管,保持管道在位通暢，翻身時注意保護好引流管，嚴防管道脫落、扭曲、受壓和阻塞；水封瓶應每日在無菌、密閉操作下更換1次，引流管應插入液面以下3~4

5、cm，防止氣胸的發(fā)生，并記錄24 小時引流液顏色和性質、量。如有下列情況，應預防是否為內出血： a、術后任何1 h引流量超過400~500 ml 。 b、術后前6 h引流量超過1 200 ml 。c、每小時引流量超過200 ml，連續(xù)3h；d、24 h后引流液顏色較深者。,導尿管,嚴格執(zhí)行無菌操作，給予會陰擦洗2/日。尿袋請勿高于膀胱水平，防止尿液逆流引起泌尿系感染?；颊吣苓M食時鼓勵其多飲水，飲水2 000 ～ 3 000 m

6、l /日 ，以保證足夠的尿量，增加內沖洗作用。如尿液混濁或長時間留置導尿管應根據醫(yī)囑給予膀胱沖洗。,腰椎、雙足傷口引流管,術后引流管應妥善固定，翻身時防止牽拉，避免扭曲、受壓、反折脫落或堵塞；記錄24小時引流液，嚴格無菌操作，更換時應夾緊引流管。正常引流液為暗紅色血性液體，一般引流量24 h 不超過300 mL，如引流液突然增多或變?yōu)樾鯛?，應及時通知醫(yī)生。,相關護理,呼吸道護理疼痛護理飲食護理心理護理,呼吸道護理,給予患者去

7、枕平臥, 保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道血液、痰液、嘔吐物、異物等，遵醫(yī)囑氧氣吸入，必要時可給予口咽通氣或建立人工氣道，如患者呼吸衰竭給予氣管插管并呼吸機輔助呼吸，確保呼吸道通暢。并注意保護腦部，減少腦組織缺氧。,疼痛護理,由于創(chuàng)傷大，在病人疼痛難忍時，正確評估患者疼痛程度，及時報告醫(yī)生，取舒適體位，聽音樂或看書籍等轉移其注意力，必要時遵醫(yī)囑給予應用鎮(zhèn)痛劑。,飲食護理,患者早期遵醫(yī)囑給予禁食，術后機體又處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持至關重要。

8、我們通過靜脈高營養(yǎng)24小時給予輸液，并輸注白蛋白以及適當補充濃氯化鈉，可進食時給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強抵抗力。,心理護理,該患者表現極其害怕恐懼，同時由于骨折等引起的疼痛，在身體及心理上都有創(chuàng)傷，因此，護士應用恰當的交流技巧，講解疾病相關知識，幫助病人熟悉病房環(huán)境及同病室病人 ，耐心解釋護理問題，給予患者信任與安全感，使患者意志堅定，同時做好患者家屬的心理護理，以更好的配合治療護理工作的順利進行。,并發(fā)癥預防與護理,生命

9、體征改變的可能肺部感染的可能管道脫落的危險泌尿系感染的可能下肢靜脈血栓的可能自理能力下降皮膚完整性受損關節(jié)畸形的可能,生命體征改變的可能,密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度情況，發(fā)現異常及時匯報，并給予對癥處理。,肺部感染的可能,鼓勵并指導病人進行深呼吸及有效咳嗽1/2小時。定時改變體位1/2小時，叩背以利排痰。指導病人正確進行霧化吸入治療。注意保暖，預防感冒，口腔護理2/日。盡量減少探視人員，開窗通風，病房每日用消毒液

10、拖地二次。,管道脫落的危險,患者術后留置胸腔閉式引流管、傷口引流管、導尿管，應及時檢查各管道是否暢通，防止滑脫并準確地記錄24小時引流量，注意觀察病情變化，發(fā)現異常立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。,泌尿系感染的可能,指導患者家屬引流袋勿高于膀胱水平，以免尿液逆流引起感染，做好基礎護理，保持尿道口清潔。定時更換引流袋（一次性尿袋每日更換，抗返流尿袋一周更換一次）。,下肢靜脈血栓的可能,注意保護血管，密切觀察靜脈穿刺區(qū)的皮膚變化，指導并協(xié)助患者活動

11、四肢、給予肌肉按摩等功能鍛煉，促進下肢靜脈回流。,自理能力下降,經常巡視病房，滿足患者日常生活所需，給予協(xié)助擦浴、進食等，制定并實施切實可行的康復計劃 ，指導患者循序漸進增加活動量，逐步增強自理能力。,皮膚完整性受損,應保持床單位清潔、整齊，經常按摩受壓處皮膚，可給予墊水墊，經常給予溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥，并及時更換衣服、床單，嚴格床旁交接班，注意查看受壓部位的皮膚情況 。,關節(jié)畸形的可能,正確指導患者并協(xié)助其進行有效的功能鍛煉。功