嗜鉻細胞瘤okay版

1、嗜鉻細胞瘤 (Pheochromocytoma),,,1.概述 2.病理 3.臨床表現(xiàn) 4.診斷標準 5.鑒別診斷 6.治療,概述,嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。這種瘤持續(xù)或間斷分泌大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。約10%為惡性腫瘤。本病以20-50歲最多見，男女發(fā)病率無明顯差異。 嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine, CA)，包括

2、多巴胺(dopamine, D)，腎上腺素(adrenaline A，epinephrine E)，去甲腎上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE)正常腎上腺髓質CA分泌量，依大小分別為E>NE>D 腎上腺嗜鉻細胞瘤時可分泌NE和E, 分泌量分別為NE>NE和E>E,家族性嗜鉻細胞瘤只分泌E 腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細胞瘤可分泌NE和D

3、 嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用舒血管腸肽、P物質 — 面部潮紅鴉片肽、生長抑素 — 便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素 — 腹瀉神經(jīng)肽Y —血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質素 — 低血壓、休克,,腎上腺素能受體(adrenergicreceptor)的功能去甲腎上腺素能優(yōu)勢（noradrenaline advantage） ?1 AV收縮、BP上升、瞳孔擴大?2 位于交感

4、神經(jīng)突觸前體，抑制NA釋放 腎上腺素能優(yōu)勢（adrenaline advantage）?2平滑肌松弛、A血管擴張；交感神經(jīng)突觸釋放NA 兩者作用相當?1 HR上升、CO增加、脂肪分解,病 理,嗜鉻細胞瘤80％～90%位于腎上腺80%以上為單側腺瘤；雙側腺瘤約為10%單側腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%90%為良性，惡性約10%,腎上腺外嗜鉻細胞瘤腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、

5、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內)胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經(jīng)叢頸部、顱內,胸椎T1-加權MRI 增強掃描 右側脊柱旁嗜鉻細胞瘤, 光滑，邊界清晰, 密度不均。腫塊位于第7～9胸椎, 形似扇形,腎上腺外嗜鉻細胞瘤,臨床表現(xiàn),一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn),一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)(一) 高血壓 嗜鉻細胞瘤發(fā)生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高) 　1.陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45％,平時血壓

6、正常。發(fā)作時(以分泌NA為主者) BP:200～300mmHg/130～180mmHg 重要癥狀: 劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速 其他表現(xiàn): 恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊, 重者心衰、肺水腫、腦溢血等發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等發(fā)作時間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時至數(shù)十小時發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時間漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓誘因：

7、精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環(huán)類抗抑郁藥)等,,2. 持續(xù)性高血壓型約50% 特點：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤：常用降壓藥：常用降壓藥效果不佳，而鈣離子拮抗劑、?-受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性

8、降低),,(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替,腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過度分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴張血管強烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用,(三) 心臟表現(xiàn),兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高

9、血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰,,二、代謝紊亂,基礎代謝率增高：氧耗量增加，基礎代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發(fā)作時體溫可上升1～2OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進入細胞內及腎素、醛固酮分泌,三、其他表現(xiàn),消化道癥狀：CA使腸蠕動及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現(xiàn)便秘、腹脹，膽汁

10、潴留、膽結石腹部包塊：少數(shù)病人（約5%～10%）腹部可捫及包塊膀胱內腫瘤嗜鉻細胞瘤可分泌紅細胞生成素（EPO）樣物質而刺激骨髓，引起紅細胞增多，白細胞也增多,診斷標準,一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定,1)24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱VMA)測定:　VMA為CA終產物持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)2)24小時尿兒茶酚胺測定：反映CA釋放量正常值為

11、13～42μg/24h超過正常值2倍以上有診斷意義3)血漿NMN和MN測定(為NE中間代謝產物)正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)4)影響因素(判斷結果時參考)：可造成假陽性的物質：含熒光反應物質：香蕉、咖啡、B族維生素、阿司匹林、氯丙嗪、四環(huán)素、紅霉素、奎尼丁、異丙腎上腺素、左旋多巴、茶堿、硝酸甘油、硝普鈉等可造成假陰性的物質：乙

12、醇、芬氟拉明、利血平、溴隱停、胍乙啶、放射造影劑、鈣通道阻滯劑等,二、藥理試驗,1.激發(fā)試驗用于可疑病例血壓>170/110mmHg時禁此試驗胰高糖素試驗：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。該藥1mg靜注, 注射后3分鐘, CA≥注射前3倍(絕對值>2.0ng/ml)可確診本劑一般不引起明顯升壓反應試驗前應配備酚妥拉明以防不測磷酸組織胺試驗：磷酸組織胺促進CA釋放正常：注射后sBP/dBP上升最高值較對照值分別≤

13、35/25mmHg嗜鉻細胞瘤：明顯超過此值血壓顯著升高者, 立即靜注酚妥拉明5～10mg，終止試驗,三、影像學檢查,,腎上腺B 超：腫瘤>1cm者，檢出陽性率較高MRI：可檢出 1～2cm腎上腺腫瘤腎上腺CT：90% 腫瘤可定位，靜脈造影劑可引發(fā)高血壓，需先用?受體阻滯劑,腎上腺CT右側腎上腺嗜鉻細胞瘤,,131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉移性、復發(fā)性或腎上腺外腫瘤靜脈

14、導管術：腎上腺靜脈造影并分段取血測總兒茶酚胺濃度差別，有助于確定腫瘤部位膀胱鏡：疑為腎上腺外嗜鉻細胞瘤時,可發(fā)現(xiàn)膀胱內腫瘤,鑒別診斷,注意與以下疾病高血壓相鑒別各種原因引起的高血壓；年輕高血壓；不穩(wěn)定性高血壓；早期原發(fā)性高血壓冠心病 心絞痛甲狀腺機能亢進癥絕經(jīng)期綜合征,治 療,1.內科治療：適用于控制癥狀、術前準備、手術不能耐受、惡性嗜鉻細胞瘤術后復發(fā)(1)Regitin為?1和?2受體阻滯劑初始劑量為10mg, bi

15、d 5～7天后增加至30～40mg, 分次口服副作用：體位性低血壓、鼻黏膜充血、β-受體活性相對增強(2)哌唑嗪(prazosin): ?1-受體阻滯劑可避免低血壓和心動過速，作用時間較短初始劑量1mg，口服，觀察血壓2~4小時BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mgBP下降≥10mmHg, 頭暈、胸悶, 日用量 < 6mg(3)β-受體阻滯劑：先用? -受體阻滯劑降低血壓，再用心得安; 適用于心動過速者(4

16、)其他降壓藥物拉貝洛爾：可以阻斷?和β-受體阻滯劑鈣離子阻滯劑ACEI：對抗AT介導的交感神經(jīng)末梢釋放CA，適用于左心衰,,2.發(fā)作期治療臥床休息; 吸氧立即regitin 1～5mg(溶入5%糖鹽水20ml)緩慢 iv ,致BP降到160/100mmHg，繼以10～15mg, 溶于5%糖鹽500ml中, 緩慢靜滴維持嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律血壓控制在150/90mmHg其他藥物其他藥物佩爾地平(nicardipin

17、e): 每分鐘0.5?g/kg逐漸加到6?g/kg, iv, 滴注。該藥效果較好, 可用于Rigitin以及其他藥物效果不佳時不良反應：心動過速、面部潮紅 硝普鈉(sodium nitroprusside): 100mg溶于5%糖鹽250～500ml中，緩慢滴注。腎功受損者，警惕氰化物中毒及精神病樣反應心得安或阿替洛爾：控制心律失常,3.手術治療術前準備：Rigitin至少使用2周要有經(jīng)驗的外科醫(yī)生和麻醉師主持術中根據(jù)血壓變