小腸出血的診斷

1、小腸出血診斷方法及其評價,前 言,人體小腸占胃腸道全長的3/4，粘膜面積約占全胃腸道的90%以上， 長度4-6米。 小腸出血僅占胃腸道出血的1%-5%（平均3％)，由于較少見，且臨床上多呈慢性或間歇性表現(xiàn)，給診斷帶來一定的困難 。,小腸出血的病因,（1） 良惡性腫瘤 : 國外文獻報道以血管畸形最多，占70％～80％，小腸腫瘤僅占5％～10％ 。 我國文獻示小腸腫瘤最常見，占22.2％～60％ 。 小腸良性腫瘤以腺瘤

2、性息肉、平滑肌瘤為主，惡性者以平滑肌肉瘤、腺癌及淋巴瘤為主。,（2）克羅恩?。菏切∧c潰瘍并出血較常見的病因，占10％。（3）血管畸形：國外多見，占70％左右，國內(nèi)僅少數(shù)文獻報道占小腸出血的20％，多數(shù)文獻報道僅占2％左右。,（4）感染：由感染引起的小腸出血（出血壞死性小腸炎）其診療一般不困難 。（5） 其他 : 小腸憩室 炎癥性腸病 缺血性小腸出血（腸系膜動脈或靜脈栓塞引起） 門脈高壓性腸?。ㄐ∧c、大腸出血）等

3、。,小腸出血的診斷方法,電子小腸鏡國內(nèi)外最常用的是推進式電子小腸鏡 。鋇劑造影 插管法做小腸氣鋇雙重造影可提高陽性率。血管造影 選擇性腹腔動脈、腸系膜上、下動脈造影，可定位、定性。,放射性核素掃描 屬非創(chuàng)傷性檢查 敏感性高，0.05－0.1ml／分 活動性出血可檢出 只能定位，準確率75％。吞線試驗 是消化道出血傳統(tǒng)而古老的診斷方法，簡易而實用，費用低廉。M2A膠囊內(nèi)鏡 有望替代常規(guī)小腸鏡檢查。,術(shù)中內(nèi)鏡檢查 可用結(jié)

4、腸鏡或小腸鏡，病變檢出率可達75％～100％。,小腸出血的診斷評價,1、重復(fù)胃，十二指腸鏡及結(jié)腸鏡檢查是必要的，以發(fā)現(xiàn)以往內(nèi)鏡檢查遺漏的病變。 胃鏡檢查易漏診的病變有糜爛性巨大食管裂孔疝，消化性潰瘍和血管病變 。 結(jié)腸鏡漏診的主要病變?yōu)檠苄纬刹涣己湍[瘤。,2、全消化道鋇劑造影對原因不明消化道出血常列為首選。但隱性出血的診斷率很低（Rabe和Gordon等分別對215例和46例病人行全消化道鋇餐檢查，其診斷率分別為5.6%

5、和6.5%）。,3、小腸低張雙重造影 特細導(dǎo)管經(jīng)口鼻或經(jīng)內(nèi)鏡孔道插到近端小腸，然后經(jīng)細導(dǎo)管注入氣體、鋇劑、水或甲基纖維素，使小腸X線造影檢查得到改善 ，對小腸出血診斷率可提高10%-15%。對小腸腫瘤的診斷率達95%。但對小腸血管形成不足診斷率仍然很低 ，由于檢查時間長，接觸X線較多，一般不主張作為首選 。,4、插入型小腸鏡： 鏡長200-250cm，經(jīng)屈氏韌帶進入空腸，對小腸出血診斷率為38%-75% 并發(fā)癥較少，一般認為是

6、相對安全的。,5、探針式小腸鏡 經(jīng)口或鼻插入近端小腸，并借助腸蠕動而進入遠端小腸，然后在退鏡時觀察小腸粘膜有無病變 報道認為，有60%-75%小腸鏡頭端可達回腸，10%到達回盲瓣，可觀察到50%-70%的小腸粘膜 。缺點是：（1）檢查時間長，一般需6-8小時 （2）頭端方向不能自如調(diào)控，因此粘膜面的觀察不全面 （3）不能結(jié)合治療，目前該檢查難以廣泛應(yīng)用 。,6、逆行小腸鏡是指常規(guī)結(jié)腸鏡、小腸鏡或較細的內(nèi)鏡通過大孔道結(jié)腸鏡（3.4

7、-3.7 mm）進入回腸，20%發(fā)現(xiàn)回腸末端病變 常規(guī)結(jié)腸鏡檢查有72%-79%可進入回腸末端，對小腸出血診斷率為2.7% 。 7、術(shù)中小腸鏡檢查可用結(jié)腸鏡或小腸鏡于剖腹術(shù)后在某段小腸所作切口插入內(nèi)鏡，對全部或分段小腸探視以發(fā)現(xiàn)病灶對小腸,出血診斷率為50%-100%，另可結(jié)合電灼、電凝或激光行止血治療，但在大量活動性出血或腹腔廣泛粘連者不宜術(shù)中行小腸鏡檢查。與檢查本身或術(shù)后并發(fā)癥（0%-52%）有關(guān)的死亡率0%-11% 。

8、術(shù)中小腸鏡主要適應(yīng)癥是需不斷輸血的原因不明的消化道出血 。需有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師與外科醫(yī)師密切配合才能進行檢查。,8、膠囊內(nèi)鏡（CE）經(jīng)8-72小時隨糞便排出體外，優(yōu)點： （1）可以口服，受檢者易于接受 ；（2）能提供較好的小腸粘膜影像 ；（3）有助于診斷小腸疾病及出血 ；（4）CE較PEC（推進式小腸鏡）敏感。,缺點 ：（1）僅能用于診斷小腸病變及出血，不能注氣控制移動方向，不適于胃、結(jié)腸 ；（2）小腸圖象信息先傳送到接收機的

9、硬盤記錄系統(tǒng)上，在電腦工作站上下載，再經(jīng)視頻系統(tǒng)回放后才能診斷 ；（3）不能做活檢及腔內(nèi)治療，故CE不能完全取代PEC ；（4）目前檢查費用昂貴。,9、核素掃描 有助于顯性出血的定位診斷。 99锝（99mTc）標記的紅細胞掃描最常用，當掃描時出血率達0.1-0.4ml/min時可能得到陽性結(jié)果，可看到核素自血管內(nèi)外滲 。對下消化道出血的診斷陽性率45%(26%-78%），定位診斷準確率為78%（41%-91%）。,優(yōu)點：非創(chuàng)

10、傷性、敏感、可反復(fù)進行。 缺點：不能精確定位，更不能提示引起出血的原因 。,10、動脈造影 對消化道出血有定位和定性作用 。 造影時出血量\0.5ml/min（活動性正在出血的病例）可能見到造影劑從血管內(nèi)外滲（外溢）到腸腔內(nèi) 。對急性下消化道出血的檢出率為27％～77％（平均47％），對大量活動性出血陽性率為61％～72％。但如造影時出血量<0.5ml/分或暫時止血，其陽性率為25％～50％。,動脈造影對血管畸

11、形和血供豐富的小腸腫瘤可顯示疾病的性質(zhì)（定性）。藥物動脈造影應(yīng)用抗凝劑（肝素）、血管擴張劑或溶栓劑誘發(fā)或加重消化道出血，可提高動脈造影對出血的診斷率（從32％提高到65％）。缺點：該檢查是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定并發(fā)癥 。,11、螺旋CT動脈造影 可用于原因不明的消化道出血的診斷。 有報道，先經(jīng)腸系膜動脈或腹主動脈注射造影劑后立即行CT掃描，陽性率為72％（13／18），其中9例陽性結(jié)果有7例手術(shù)證實為小腸出血，包括小腸血管形成

12、不良及腫瘤各2例。,12、剖腹探查可能發(fā)現(xiàn)大血管病變和腫瘤，但不能發(fā)現(xiàn)小的病變，目前單純剖腹探查術(shù)很少應(yīng)用，因為血管病變引起小腸出血最常見，若不出血，既看不到也摸不到，而盲目切除小腸腸段可引起營養(yǎng)不良和慢性腹瀉（吸收不良性腹瀉）。,診斷程序,對原因不明的隱性出血：（1）重復(fù)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查是必要的 ；（2）以上檢查陰性者應(yīng)首選全消化道鋇餐檢查、小腸低張雙重造影和插入性小腸鏡檢查 ；（3）以上檢查仍陰性者，應(yīng)作腹腔動脈造影； （4