小腦出血診療規(guī)范資料

1、小腦出血診療規(guī)范,邯鄲市第一醫(yī)院東區(qū)腦外科 馬洪欣 2016-1-18,小腦解剖和血供,小腦外形上面：平坦，蓋以小腦幕；下面：中間部凹陷，容納延腦。中間縮窄的部分稱小腦蚓；兩側(cè)膨隆為小腦半球。,外形和分部,腦動(dòng)脈兩大體系,頸內(nèi)動(dòng)脈系：大腦前部＋部分間腦　椎基底動(dòng)脈系：　　大腦后部＋部分間腦＋腦干＋小腦,

2、,,小腦幕為界,頂枕溝為界（3/2),,,供應(yīng)小腦的動(dòng)脈：①小腦上動(dòng)脈（分為外側(cè)小腦上動(dòng)脈和內(nèi)側(cè)小腦上動(dòng)脈，前者供應(yīng)小腦上外側(cè)、小腦上中腳和齒狀核；后者供應(yīng)齒狀核、上蚓部和小腦半球的表面）；②小腦前下動(dòng)脈（供應(yīng)被蓋外側(cè)份、腦干中段、小腦中腳下份、小腦下腳、絨球和鄰近的小腦半球）；③小腦后下動(dòng)脈（供應(yīng)繩狀體、疑核、脊髓丘腦束、橄欖小腦束、迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、三叉神經(jīng)脊髓束、小腦下腳部、下降交感神經(jīng)纖維及前庭核）。,最常見(jiàn)的出血?jiǎng)用}為小腦上

3、動(dòng)脈的分支，其次為小腦后下動(dòng)脈破裂引起。血腫常位于小腦齒狀核附近及小腦白質(zhì)內(nèi)，也可通過(guò)小腦腳延伸至腦干，有時(shí)破入第四腦室。小腦蚓部出血很少見(jiàn)。,體表投影：①乳突：在乳突后部的內(nèi)面為乙狀竇溝延續(xù)至枕骨大孔的后外側(cè)，容納乙狀竇。②枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一個(gè)隆起，其內(nèi)面為竇匯（由上矢狀竇與直竇匯合而成）。③上項(xiàng)線：為乳突根部與枕外隆凸的連線，內(nèi)面適平橫竇，寬約1cm。右側(cè)寬而深，左側(cè)窄而淺，為顱內(nèi)最大的硬腦膜靜脈竇。顱內(nèi)的靜脈血絕

4、大部分都集中到橫竇，而右側(cè)橫竇向下經(jīng)頸內(nèi)靜脈回心途徑較短，因此，血流量多于左側(cè)。,小腦出血發(fā)病率和病因,1、發(fā)病率：小腦出血多發(fā)生于50-70歲高血壓動(dòng)脈硬化的病人，小腦出血約占腦出血的10%,近年來(lái)患者有增多和年輕化趨勢(shì)。2、病因：高血壓病為最常見(jiàn)原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。,小腦出血臨床表現(xiàn),小腦出血起病過(guò)程亦較突然，但癥狀惡化過(guò)程大多持續(xù)數(shù)小時(shí)。由于天幕下壓力緩沖空間大大小于幕上，因而高顱壓

5、征象突出，且出現(xiàn)較早。起病時(shí)頭痛、嘔吐較常見(jiàn)。眩暈、共濟(jì)失調(diào)較為突出。頭痛常位于枕部，但亦可出現(xiàn)或放射至其他部位，有時(shí)疼痛較劇烈，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血。小腦出血患者中約有1/5病情呈迅速進(jìn)行性加重，并可在48小時(shí)內(nèi)陷入昏迷而死亡；大多數(shù)患者病情較急，呈進(jìn)行性加重；少數(shù)患者為慢性進(jìn)行性，類似小腦占位病變。,1.小腦出血量不大時(shí)，小腦癥狀較為典型。主要為軀干及四肢共濟(jì)失調(diào)、水平眼震、吟詩(shī)樣言語(yǔ)、構(gòu)音障礙?？赡艽嬖陬i部抵抗。 2.當(dāng)出血量

6、增大時(shí)，可相繼出現(xiàn)腦橋受壓體征如外展神經(jīng)癱瘓、側(cè)視麻痹、強(qiáng)迫性、分離性凝視、分離性斜視、周?chē)悦姘c、角膜反射減弱或霍納綜合征，同側(cè)或雙側(cè)病理反射、輕度偏癱。意識(shí)水平開(kāi)始下降。由于第四腦室與導(dǎo)水管受壓，可出現(xiàn)意識(shí)模糊、智能改變。,小腦出血臨床表現(xiàn),3.當(dāng)出現(xiàn)大量小腦出血，尤其蚓部出血時(shí)，患者表現(xiàn)類似腦橋出血，如昏迷、針尖樣瞳孔、共濟(jì)失調(diào)樣呼吸和去大腦強(qiáng)直。,小腦出血臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將小腦出血分為早期、中期與晚期。 早期僅出現(xiàn)

7、小腦癥狀與體征 中期出現(xiàn)局灶性腦干癥狀、腦神經(jīng)征與意識(shí)水平下降 晚期則出現(xiàn)四肢癱與昏迷。根據(jù)血腫體積變化情況及血腫對(duì)腦室系統(tǒng)的影響，患者癥狀可穩(wěn)定不變或快速進(jìn)展。癥狀惡化者常在數(shù)小時(shí)至兩天內(nèi)出現(xiàn)終末期表現(xiàn)。,小腦出血分期,直徑3cm以下的小血腫通常不須手術(shù)處理且預(yù)后良好。3.5cm以下的血腫約1/3伴腦積水，而大血腫伴腦積水者可達(dá)90%以上。CT顯示四疊體池消失為出現(xiàn)腦積水的強(qiáng)烈指征。無(wú)四疊體池受壓者，42%存在腦積水，部分受壓

8、者75%有腦積水，而全部受壓消失者，均有腦積水。以上情況下，患者恢復(fù)的可能性分別為88%、69%、0%。,小腦出血預(yù)后,內(nèi)科治療,（1）血壓緊急處理。急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，應(yīng)用降壓藥仍有爭(zhēng)議，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，但須非常小心，分支個(gè)體對(duì)降壓藥異常敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。,小腦出血的治療,內(nèi)

9、科治療,（2）控制血管源性腦水腫：腦出血后48小時(shí)水腫達(dá)到高峰，維持3－5日或更長(zhǎng)時(shí)間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓（ICP）增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質(zhì)類固醇減輕腦出血后水腫和降低ICP，但有效證據(jù)不充分；脫水藥只有短暫作用，常用20％甘露醇、10％復(fù)方甘油和利尿藥如速尿等；或用10％血漿白蛋白。,內(nèi)科治療,（3）高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見(jiàn)，通常無(wú)須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期（6ml，血腫破入第四腦室或腦池

10、受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。,手術(shù)治療,（1）手術(shù)適應(yīng)癥：出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖＜10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。 （2）手術(shù)禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會(huì)造成正常

11、腦組織破壞。,手術(shù)方法,,開(kāi)顱血腫清除術(shù),鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),鉆孔擴(kuò)大骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù),腦室出血側(cè)腦室穿刺引流術(shù),微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療小腦出血的比較,1、傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除手術(shù)步驟：①麻醉和體位：氣管插管全麻；體位一般采用側(cè)臥位，血腫側(cè)在上。②頭皮切口：血腫較小和病人一般情況尚好，無(wú)腦干受壓表現(xiàn)時(shí)，可在血腫側(cè)做一枕下旁正中垂直切口，切開(kāi)頭皮及枕后肌群，置椎板牽開(kāi)器牽開(kāi)切口；血腫較大，臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)多采用枕下部垂直切口。

12、③骨窗開(kāi)顱：枕鱗鉆孔，用咬骨鉗擴(kuò)大作一側(cè)或兩側(cè)枕下部骨窗，枕大孔后緣及環(huán)椎后弓咬除1.5～2.0厘米寬。④硬腦膜切開(kāi)：硬腦膜緊張可先行側(cè)腦室穿刺放出腦脊液，星狀剪開(kāi)硬腦膜，打開(kāi)枕大池放出腦脊液。,⑤小腦切開(kāi)清除血腫：在血腫臨近的小腦表面做長(zhǎng)1厘米的橫或豎切口。切開(kāi)前，以雙極電凝止血。分開(kāi)小腦切口2～3厘米深，即可進(jìn)入血腫腔，用吸引器在直視下或顯微鏡下清除血凝塊。⑥關(guān)顱：小腦血腫清除后，小腦半球多呈腫脹，需充分顱骨減壓，硬腦膜不予縫

13、合或筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)，肌肉徹底止血后，分層嚴(yán)密縫合。,微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療小腦出血的比較,微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療小腦出血的比較,2、微創(chuàng)清除術(shù)：①只需局麻；②針鉆一體，快速進(jìn)入小腦內(nèi)，手術(shù)簡(jiǎn)便；③創(chuàng)傷??；④密閉式引流，固定好，不易感染；⑤關(guān)鍵是定位要準(zhǔn)確。,微創(chuàng)術(shù)相關(guān)的影像學(xué)和解剖學(xué)知識(shí),1、CT：一般層厚10mm的CT掃描，只能在2個(gè)層面上可見(jiàn)小腦。如果基線為EM線，小腦能在三個(gè)層面顯示。,2、穿刺通路上的組織

14、：與幕上出血不同的是小腦穿刺通路上的軟組織較厚，包括：①頸筋膜淺層；②頸后肌群（斜方肌、頭夾?。?；③枕骨鱗部。一般沒(méi)有大血管。,微創(chuàng)清除術(shù)治療小腦出血,㈠適應(yīng)癥：出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖＜10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。㈡禁忌癥：血腫量＜10ml，臨床癥狀輕微者。㈢定位：1、體位：采用病灶側(cè)在上的側(cè)臥位（由于昏迷患者多伴有呼吸困難，難以保持屈頸）。,2、

15、手術(shù)步驟：⑴側(cè)腦室引流術(shù)：首先要解除腦脊液循環(huán)梗阻，緩解顱內(nèi)壓力，防止腦疝，可經(jīng)側(cè)腦室額角做腦室外引流，一般首選非優(yōu)勢(shì)半球的側(cè)腦室額角。待顱內(nèi)力基本正常，生命體征平穩(wěn)后實(shí)施小腦血腫微創(chuàng)術(shù)。⑵小腦血腫微創(chuàng)術(shù)定位：由于小腦被竇匯、橫竇、乙狀竇、環(huán)竇和枕竇圍繞在一個(gè)狹小的范圍內(nèi)，穿刺不慎易損傷這些靜脈竇，造成硬膜外出血，而加重病情，因此，準(zhǔn)確定位非常重要。,為了避開(kāi)上述靜脈竇，一般穿刺點(diǎn)選擇在正中矢狀線旁開(kāi)2.5cm與橫竇線下1.5cm的

16、交點(diǎn)。穿刺角度根據(jù)以下“321”方法：①3條線：用龍膽紫標(biāo)出：正中矢狀線（或稱顱中線：從頭頂通過(guò)枕外隆突直至頸部）、橫竇線（或稱上項(xiàng)線：枕外隆突到乳突根部的水平連線）、基線（根據(jù)實(shí)際CT掃描的第1層線）。②2個(gè)平行：對(duì)于小腦半球出血的患者，穿刺方向既要平行于基線，,3、穿刺時(shí)應(yīng)注意顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，應(yīng)避免顱壓降的太低，引起再出血或其他部位出血。小腦血腫開(kāi)始往往不能抽出多量血腫，但經(jīng)2～3次向血腫內(nèi)注入血腫液化劑開(kāi)放引流后，多能將血腫清除。

17、4、拔除血腫腔引流管：由于穿刺部位于枕部，應(yīng)根據(jù)復(fù)查CT的情況及時(shí)拔除血腫腔引流管，并不要求血腫全部清除，只要血腫對(duì)四腦室和腦干的壓迫基本解除，占位效應(yīng)不明顯，即可拔除引流管，但要注意保留腦室引流，待腦室內(nèi)出血基本清除，特別是三、四腦室通暢后，再考慮拔除測(cè)腦室引流管，必要時(shí)進(jìn)行腰穿，促進(jìn)腦室通暢。,小結(jié),根據(jù)小腦出血量的多少及部位選擇治療方法很重要，如血腫位于小腦半球外側(cè)，盡管較大，也不一定顯著影響腦室系統(tǒng)及腦干功能，臨床表現(xiàn)可能并不

18、嚴(yán)重; 而如果血腫位于蚓部，靠近第四腦室，即使血腫不很大也較易于壓迫并破入第四腦室，使第四腦室使之變形、移位，導(dǎo)致梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓急劇升高而危及生命。根據(jù)患者小腦出血量的多少、是否破入腦室、是否有腦干受壓等情況選擇保守治療、側(cè)腦室引流術(shù)、小腦血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)，能大大提高小腦出血的搶救成功率。,病例,患者王俊云，女性，67歲，主因突發(fā)意識(shí)不清半嘔吐9小時(shí)，進(jìn)行性加重5小時(shí)于2017—01—15 19:30入院。入院查體：淺昏迷狀態(tài)，刺痛

19、無(wú)睜眼，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)，無(wú)遵囑動(dòng)作，刺痛四肢定位尚可，頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射遲鈍，左：右=2.0mm：2.0mm，伸舌查體不合作，口內(nèi)見(jiàn)深咖啡色胃內(nèi)容物，頸軟，無(wú)抵抗，脊柱無(wú)明顯畸形，四肢未見(jiàn)明顯畸形，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力未查及，溫、痛覺(jué)查體不合作，肌張力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頭顱CT示：1、右側(cè)小腦出血；2、左側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)丘腦及放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死；3、腦白質(zhì)脫髓鞘改變；4、腦萎縮。入

20、院后給予神經(jīng)外科特級(jí)護(hù)理，禁食水，頭部備皮，心電監(jiān)測(cè)，重癥監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，完善相關(guān)化驗(yàn)室檢查，告病危，靜脈予止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、清除氧自由基、抗生素、抑酸、祛痰、能量等各項(xiàng)對(duì)癥治療，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情，向患者家屬病情，急診行顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù)+腦室穿刺引流術(shù)。,術(shù)前CT,術(shù)后復(fù)查CT,術(shù)后3天復(fù)查CT,2017-01-17查房，患者術(shù)后第2天，患者昨日24小時(shí)入量：3770ml，24小時(shí)出量：4348ml。昨日患者痰液量多，多次

21、翻身拍背吸痰護(hù)理后好轉(zhuǎn)。查體：T 37.6C P 121次/分 R 19次/分 BP 166/106mmhg SPO2 98%，昏睡狀態(tài)，刺痛可睜眼，強(qiáng)烈言語(yǔ)刺激可睜眼，可回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，言語(yǔ)感含糊不清，查體不合作，刺痛四肢定位尚可，頭顱五官無(wú)畸形，右側(cè)枕部穿刺處敷料清潔干燥包扎完好，未見(jiàn)滲出，術(shù)區(qū)引流管通暢，引流瓶?jī)?nèi)見(jiàn)約48ml淡紅色血性引流液，右側(cè)額部術(shù)區(qū)敷料清潔干燥，包扎完好，未見(jiàn)明顯滲出，術(shù)區(qū)引流管通暢，引流瓶見(jiàn)約20m