心系病證厥證

1、,,第七節(jié) 厥證,【概說(shuō)】 一、概念 厥證是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)的一種急性病證。病情輕者，一般在短時(shí)內(nèi)蘇醒，醒后無(wú)偏癱、失語(yǔ)及口眼喎斜等后遺癥；但病情重者，則昏厥時(shí)間較長(zhǎng)，甚至一厥不復(fù)而導(dǎo)致死亡。 二、沿革 （一）《內(nèi)經(jīng)》載有專篇，奠定 了“厥證” 理論基礎(chǔ)。 病機(jī)：氣血逆亂。 分類(lèi)：暴厥、寒厥、熱厥。 （二）《傷寒論》、《金匱要略》

2、認(rèn)為“厥證”有外感病中的發(fā)厥和內(nèi)傷雜病的發(fā)厥之分。 （三）《諸病源候論》對(duì)尸厥的表現(xiàn)進(jìn)行描述，“其狀如死，猶微有息而不恒，脈尚動(dòng)而形無(wú)知也”。并探討其病機(jī)是“陰陽(yáng)離居，營(yíng)衛(wèi)不通，真氣厥亂，客邪乘之”。 （四）元·羅天益《衛(wèi)生寶鑒·厥逆》初步提出內(nèi)傷雜病與外感病的厥之不同點(diǎn)。 （五）明代《醫(yī)學(xué)人門(mén)·外感寒暑》首先明確區(qū)分外感發(fā)厥與內(nèi)傷雜病厥證。 （六）《景岳全書(shū)

3、3;厥逆》提出以虛實(shí)論治厥證，切中臨床。 此后醫(yī)家對(duì)厥證的理論不斷充實(shí)、完善和系統(tǒng)化，提出了氣、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥，并以此作為辨證的重要依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療。 三、討論范圍 鑒于厥的含義較多，本節(jié)厥證所討論的范圍是以內(nèi)傷雜病中具有突然發(fā)生的一時(shí)性昏倒，不知人事，四肢逆冷為主癥的病證。至于外感病中以手足逆冷為主，不一定伴有神志改變的發(fā)厥，以及后世列為中風(fēng)范疇之“大厥”，均不屬本節(jié)之討論范圍。暑厥

4、系由感受暑熱之邪而發(fā)病，本節(jié)亦不作討論。 西醫(yī)學(xué)中多種原因所致之暈厥，可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。,,【病因病機(jī)】 病因 情志內(nèi)傷 所愿不遂，肝氣郁結(jié)——郁久化火，肝火上炎或大怒而氣血并走于上,以致陰陽(yáng)不相順接而發(fā)為厥證。 平素體弱膽怯，加上突如其來(lái)的外界影響——如見(jiàn)死尸，或見(jiàn)鮮血噴涌，或聞巨響等，亦可使氣血逆亂而致厥。 勞倦體虛 元?dú)馑靥撜?，如因過(guò)度饑餓——中氣不足，腦海失養(yǎng)。

5、 過(guò)度疲勞，或睡眠長(zhǎng)期不足——陰陽(yáng)氣血虧耗，亦會(huì)成為厥證的發(fā)病原因。 如大汗吐下——?dú)怆S液耗；或創(chuàng)傷出血。 血證失血過(guò)多，——致氣隨血脫，陽(yáng)隨陰消，神明失主，而致厥證。 飲食不節(jié) 嗜食酒酪肥甘，脾胃受傷——運(yùn)化失常，以致聚濕生痰，痰濁阻滯——?dú)鈾C(jī)不暢，日積月累，痰愈多則氣愈阻，氣愈滯則痰更甚；如痰濁一時(shí)上壅——清陽(yáng)被阻，則可發(fā)為昏厥。 或暴飲暴食，飲食停于胸膈——上下不通，陰陽(yáng)升降受阻，均可引起昏厥

6、。,病機(jī) （一）厥證是由于氣機(jī)逆亂，升降失常，陰陽(yáng)氣不相順接所致，亦為基本病機(jī)。 驟遇惱怒驚駭——?dú)鈾C(jī)逆亂，清竅壅塞——發(fā)為氣厥實(shí)證； 素來(lái)元?dú)馓撊酢尻?yáng)不升，神明失養(yǎng)——發(fā)為氣厥虛證； 素有肝陽(yáng)偏亢，遇暴怒傷肝——陽(yáng)亢氣逆，血隨氣升——發(fā)為血厥實(shí)證； 大量失血，氣血不能上達(dá)清竅——神明失養(yǎng)，昏不知人——發(fā)為血厥虛證。 情志過(guò)極、飲食不節(jié)——?dú)鈾C(jī)升降失調(diào)；或痰隨氣升，阻滯神明，——發(fā)為痰厥。

7、 （二）病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。 氣盛有余，情志突變 清竅閉塞，不知人事，成為厥之實(shí)證 氣逆上沖，挾痰上壅 氣虛不足，清陽(yáng)不升，氣陷于下 大量出血，氣隨血脫，血不上達(dá),氣血一時(shí)不相順接

8、，以致神明失養(yǎng)，不知人事，四肢不溫，為厥之虛證。,,,,,,,（三）病位主要在心肝，與脾腎有關(guān)。心為精神活動(dòng)之主，心病則神明失用 乃致昏厥竅閉 肝主疏泄條達(dá)，肝病則氣郁不達(dá)脾為氣機(jī)升降之樞 脾運(yùn)不健，痰濁內(nèi)生

9、 氣陷于下，血不上達(dá)，以致神明失主 肺脾氣虛，清陽(yáng)不升腎為元?dú)庵?，腎中真陰真陽(yáng)不能上注——導(dǎo)致神明失養(yǎng)，均可發(fā)為厥證。,,,,,,,厥證病因病機(jī)示意圖 （病因） （共有

10、病機(jī)） （各型病機(jī)）,氣血逆亂,血厥,驟逢驚駭惱怒 素來(lái)元?dú)獠蛔惴昕謬?暴怒傷肝 各種原因大失血 脾虛痰濕生惱怒

11、 食滯中脘或氣逆挾食 感受暑邪熱郁氣機(jī),氣逆于上（實(shí)） 清陽(yáng)不升（虛）血苑于上（實(shí)）氣隨血脫（虛）痰隨氣升 ————痰厥 升降失常 ————食厥

12、 署邪入心神昏 ——署厥,氣厥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù) （一）突然昏仆，不省人事，四肢逆冷的臨床表現(xiàn)。 （二）患者在發(fā)病之前，常有先兆癥狀，如頭暈、視物模糊、面色蒼白、出汗等，而后突然發(fā)生昏仆，不知人事，呈一時(shí)性，“移時(shí)蘇醒”，發(fā)病時(shí)常伴有惡心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感頭暈、疲乏、口

13、干，但無(wú)失語(yǔ)、癱瘓等后遺癥。 （三）應(yīng)了解既往有無(wú)類(lèi)似病證發(fā)生。發(fā)病前有明顯的情志變動(dòng)、精神刺激的因素，或有大失血病史，或有暴飲暴食史，或有素體痰盛宿疾。,二、病證鑒別 厥證應(yīng)與以下疾病相鑒別 （一）眩暈：頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)不定，甚則不能站立，耳鳴，但無(wú)神志異常的表現(xiàn)。 （二）中風(fēng)：以中、老年人為多見(jiàn)，素體常有肝陽(yáng)亢盛。其中臟腑者，突然昏仆，并伴有口眼喎斜、偏癱等癥，神昏時(shí)間較長(zhǎng)，蘇醒后有偏癱、口眼喎

14、斜及失語(yǔ)等后遺癥。 （三）癇證：常有先天因素，以青少年為多見(jiàn)。癇證之病情重者，亦為突然昏仆，不省人事，但發(fā)作時(shí)間短暫，且發(fā)作時(shí)常伴有號(hào)叫、抽搐、口吐涎沫、兩目上視、小便失禁等。常反復(fù)發(fā)作，每次癥狀均相類(lèi)似，蘇醒緩解后可如常人。此外還可作腦電圖檢查，以資鑒別。 （四）昏迷：為多種疾病發(fā)展到一定階段所出現(xiàn)的危重證候。一般來(lái)說(shuō)發(fā)生較為緩慢，有一個(gè)昏迷前的臨床過(guò)程，先輕后重，由煩躁、嗜睡、譫語(yǔ)漸次發(fā)展，一旦昏迷后，持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，

15、恢復(fù)較難，蘇醒后原發(fā)病仍然存在。,表一、類(lèi) 證 鑒 別 表,表二、厥證虛實(shí)辯證表,相關(guān)檢查 血壓、血糖、腦血流圖、腦電圖、腦干誘發(fā)電位、心電圖、胸部X線攝片、顱腦CT、MRI等檢查有助于明確診斷。,【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn) （一）辨虛實(shí) 厥證不外虛實(shí)二證，這是厥證辨證之關(guān)鍵所在。 實(shí)證者表現(xiàn)為突然昏仆，面紅氣粗，聲高息促，口噤握拳，或挾痰涎壅盛，舌紅苔黃膩，脈洪大有力。 虛證者表現(xiàn)眩暈昏厥，面

16、色蒼白，聲低息微，口開(kāi)手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脈細(xì)弱無(wú)力。,（二）分氣血 厥證以氣厥、血厥為多見(jiàn)，應(yīng)注意分辨。其中尤以氣厥實(shí)證及血厥實(shí)證相混淆，應(yīng)注意區(qū)別。 氣厥實(shí)證，乃肝氣升發(fā)太過(guò)所致，體質(zhì)壯實(shí)之人，肝氣上逆，由驚恐而發(fā)，表現(xiàn)為突然昏仆，呼吸氣粗，口噤握拳，頭暈頭痛，舌紅苔黃，脈沉而弦； 血厥實(shí)證，乃肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)氣暴張，血隨氣升，氣血并走于上，表現(xiàn)為突然昏仆，牙關(guān)緊閉，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌質(zhì)暗紅，脈弦有力

17、。,二、治療原則 （一）應(yīng)急處理 血厥實(shí)證：吞服羚羊粉（便秘可用大黃粉通腑導(dǎo)滯，引血下行）； 氣厥實(shí)證：化服蘇合香丸； 痰厥：用竹瀝水（少加姜汁）頻服，另服猴棗散。 血厥虛證：用獨(dú)參湯益氣攝血； 氣厥虛證：可服參附湯回陽(yáng)救逆固脫。 此外，并用針刺療法，促其清醒。清醒之后，則分辨虛實(shí)進(jìn)行調(diào)治。 （二）分虛實(shí)治療 實(shí)證：開(kāi)竅、化痰、辟穢而醒神。 虛證：益氣、回陽(yáng)、救逆而醒

18、神。,三、證治分類(lèi) （一）氣厥 實(shí)證 1．癥狀： 主癥：由情志異常、精神剌激而發(fā)作，突然昏倒，不知人事。 兼證：四肢厥冷，呼吸氣粗，口噤拳握。 舌脈：舌苔薄白，脈伏或沉弦。,2．證機(jī)概要：情志過(guò)極，氣機(jī)上逆，阻閉清竅。 3．治法：開(kāi)竅，順氣，解郁。 4．主方：通關(guān)散、五磨飲子。前方辛香通竅，取少許粉劑吹鼻取嚏，以促其蘇醒，本法僅適用于氣厥實(shí)證。后方開(kāi)郁暢中，理氣行氣。,5．常用藥： 可先用

19、通關(guān)散以皂角——辛溫開(kāi)竅；細(xì)辛——走竄宣散，合用以通諸竅。 以沉香、烏藥——降氣調(diào)肝； 檳榔、枳實(shí)、木香——行氣破滯； 檀香、丁香、藿香——以理氣寬胸。,6．加減： 若肝陽(yáng)偏亢，頭暈而痛，面赤燥熱者，可加鉤藤、石決明、磁石等平肝潛陽(yáng)； 若兼有痰熱，癥見(jiàn)喉中痰鳴，痰涌氣塞者，可加膽南星、貝母、橘紅、竹瀝等滌痰清熱；若醒后哭笑無(wú)常，睡眠不寧者，可加茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁等安神寧志。 由于本證的發(fā)作常有明顯的情志精神

20、因素，且部分患者有類(lèi)似既往病史，因此平時(shí)可服用柴胡疏肝散、逍遙散之類(lèi)，理氣解郁，調(diào)和肝脾。,虛證 1．癥狀： 主癥：發(fā)病前有明顯的情緒緊張、恐懼、疼痛或站立過(guò)久等誘發(fā)因素； 兼癥：發(fā)作時(shí)眩暈昏仆，面色蒼白，呼吸微弱，汗出肢冷； 舌脈：舌淡，脈沉細(xì)微。,2· 證機(jī)概要：元?dú)馑靥?，清?yáng)不升，神明失養(yǎng)。 3．治法：補(bǔ)氣，回陽(yáng)，醒神。 4．主方：生脈注射液、參附注射液、四味回陽(yáng)飲。生脈注射液、參附注射液為注

21、射劑，適用于急救。功效補(bǔ)益正氣，但生脈注射液重在益氣生津，四味回陽(yáng)飲益氣回陽(yáng)（為《景岳全書(shū)》方：由人參、制附子、炮姜、炙甘草組成）。,5．常用藥： 首先急用生脈注射液或參附注射液靜脈推注或滴注，補(bǔ)氣攝津醒神。 后用人參——大補(bǔ)元?dú)狻?附子、炮姜——溫里回陽(yáng)。 甘草——調(diào)中緩急。,6．加減： 汗出多者，加黃芪、白術(shù)、煅龍牡，加強(qiáng)益氣功效，更能固澀止汗； 心悸不寧者，加遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁等養(yǎng)心

22、安神； 納谷不香，食欲不振者，加白術(shù)、茯苓、陳皮健脾和胃。 本證亦有反復(fù)發(fā)作的傾向，平時(shí)可服用香砂六君子丸、歸脾丸等藥物，健脾和中，益氣養(yǎng)血。,（二）血厥 實(shí)證 1．癥狀： 主癥：多因急躁惱怒而發(fā)，突然昏倒，不知人事，牙關(guān)緊閉。 兼癥：面赤唇紫， 舌脈：舌黯紅，脈弦有力。,2．證機(jī)概要：怒而氣上，氣血上逆，清竅壅塞。 3．治法：開(kāi)竅，活血，順氣，降逆。 4．主方：清開(kāi)靈注

23、射液、通瘀煎。清開(kāi)靈注射液（由水牛角、膽酸、黃芩、梔子、板藍(lán)根、金銀花、組成），清熱解毒，豁痰開(kāi)竅，可用于急救開(kāi)竅。通瘀煎（歸尾、山楂、紅花、香附、烏藥、靑皮、澤瀉組成），理氣開(kāi)郁，活血化瘀。,5．常用藥： 先用清開(kāi)靈注射液靜脈推注或滴注，以開(kāi)其閉。 后以當(dāng)歸尾、紅花、山楂——活血散瘀。 烏藥、青皮、木香、香附——順氣開(kāi)郁。 澤瀉性下行而瀉——引氣血而下。 用石決明、鉤藤、牛膝——平肝潛陽(yáng)。,6．加減： 若急躁易

24、怒，肝熱甚者，加菊花、丹皮、龍膽草。 若兼見(jiàn)陰虛不足，眩暈頭痛者，加生地、枸杞、珍珠母。,虛證 1．癥狀： 主癥：因失血過(guò)多而發(fā)，突然昏厥，面色蒼白，口唇無(wú)華。 兼癥：四肢震顫，自汗肢冷，目陷口張，呼吸微弱。 舌脈：舌質(zhì)淡，脈芤或細(xì)數(shù)無(wú)力。,2．證機(jī)概要：血出過(guò)多，氣隨血脫，神明失養(yǎng)。 3．治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血。 4．主方：急用獨(dú)參湯灌服，益氣固脫；繼服人參養(yǎng)營(yíng)湯，補(bǔ)益氣血。,5．常用藥： 獨(dú)參湯即重用一

25、味人參，大補(bǔ)元?dú)狻Ｒ嗫捎萌藚⒆⑸湟?、生脈注射液靜脈推注或滴注。同時(shí)對(duì)急性失血過(guò)多者，應(yīng)及時(shí)止血，并采取輸血措施。 后用人參、黃芪——益氣。 當(dāng)歸、熟地——養(yǎng)血。 白芍、五味子——斂陰。 白術(shù)、茯苓、遠(yuǎn)志、甘草——健脾安神。 肉桂——溫養(yǎng)氣血。 生姜大棗——和中補(bǔ)益。 陳皮——行氣。,6．加減： 若自汗膚冷，呼吸微弱者，加附子、干姜溫陽(yáng)。 若口干少津者，加麥冬、玉竹、沙參養(yǎng)陰。 心悸少寐者，加龍眼肉

26、、酸棗仁養(yǎng)心安神。,（三）痰厥 1．癥狀： 主癥：素有咳喘宿痰，多濕多痰，惱怒或劇烈咳嗽后突然昏厥。 兼癥：喉有痰聲，或嘔吐涎沫，呼吸氣粗。 舌脈：舌苔白膩，脈沉滑。,2．肝郁肺痹，痰隨氣升，上閉清竅。證機(jī)概要： 3．治法：行氣豁痰。 4．主方：導(dǎo)痰湯。本方燥濕化痰，行氣開(kāi)郁。,5．常用藥： 陳皮、枳實(shí)——理氣降逆。 半夏、膽南星、茯苓——燥濕祛痰。 蘇子、白芥子——化痰降氣。,6．加減： 若痰濕化

27、熱，口干便秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者，加黃芩、梔子、竹茹、栝萎仁清熱降火。,厥證辯證論治簡(jiǎn)表,【預(yù)防調(diào)護(hù)】 一、加強(qiáng)鍛煉，注意營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。 二、注意思想修養(yǎng)，陶冶情志，避免惡性的精神和環(huán)境刺激。 三、對(duì)已發(fā)厥證者，要加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情的發(fā)展、變化，采取相應(yīng)措施救治。 四、患者蘇醒后，要消除其緊張情緒，針對(duì)不同的病因予以不同的飲食調(diào)養(yǎng)。 五、所有厥證患者，均應(yīng)嚴(yán)禁煙酒及辛辣香燥之品，以免助熱生痰，加

28、重病情。,【結(jié)語(yǔ)】 一、厥證是一種急性病證．臨床上以突然發(fā)生一時(shí)性昏倒，不知人事，四肢逆冷為主要癥狀。輕者短時(shí)間內(nèi)即可蘇醒，重者一厥不醒，預(yù)后不良。 二、引起厥證的病因主要有情志內(nèi)傷、飲食勞倦、亡血失津、痰飲內(nèi)伏等，而其病機(jī)主要是氣機(jī)逆亂，升降乖戾，氣血陰陽(yáng)不相順接。 三、證常見(jiàn)氣、血、痰厥，由于病機(jī)轉(zhuǎn)歸有虛實(shí)之分，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)不同類(lèi)型區(qū)別虛實(shí)而辨治。 四、厥證屬危急重

29、癥，當(dāng)及時(shí)救治為要，醒神回厥是主要的治療原則，但具體治療其虛、實(shí)證時(shí)又有所不同。實(shí)證宜開(kāi)竅、化痰、辟穢而醒神。虛證宜益氣、回陽(yáng)、救逆而醒神。蘇醒之后，按病情的不同辨證治療。,【臨證備要】 一、了解本病的特點(diǎn) 本病的特點(diǎn)有急驟性、突發(fā)性和一時(shí)性。急驟發(fā)病，突然昏倒，移時(shí)蘇醒。往往在發(fā)病前有明顯的誘發(fā)因素，最多見(jiàn)的是情志過(guò)極，如暴怒、緊張、恐懼、驚嚇等。發(fā)作前有頭暈、惡心、面色蒼白、出汗等先期癥狀。發(fā)作時(shí)昏仆

30、，不知人事，或伴有四肢逆冷。對(duì)于本證的重癥患者，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，采取綜合應(yīng)急措施，及時(shí)救治。,二、注意各型之間的聯(lián)系 各型之厥，特點(diǎn)不同，但也有其內(nèi)在的聯(lián)系，這種聯(lián)系主要是由生理上的關(guān)聯(lián)和病因病機(jī)的共性所決定。例如氣厥與血厥，因氣為血帥，血為氣母而互相影響，又如痰厥與氣厥由于痰隨氣動(dòng)而互相聯(lián)系。至于情志過(guò)極以致氣血逆亂而發(fā)厥，則與氣厥、血厥、痰厥均有密切關(guān)系。因此臨床上既要注意厥證不同類(lèi)型的特點(diǎn)，又要把握厥證的共性，全面兼顧

31、，方能提高療效。,三、掌握厥證的變證 厥證是內(nèi)科常見(jiàn)危急重證。由于厥證常易并發(fā)脫證，故有時(shí)也厥脫并稱。近10多年來(lái)，中醫(yī)加強(qiáng)了對(duì)本證的研究與探索，治療本證的藥物劑型，已從傳統(tǒng)的口服丸、散、片、湯劑型發(fā)展為多劑型，尤其是注射劑型；給藥途徑也從單一口服發(fā)展為多途徑的給藥；從而提高了中醫(yī)治療厥脫證的療效。回陽(yáng)救逆的參附注射液，以及益氣養(yǎng)陰的生脈注射液和參麥注射液等，可根據(jù)臨床情況，于急需時(shí)采用。,病案討論

32、劉某，女，35歲。因失血過(guò)多突然昏厥，面色蒼白，口唇無(wú)華，四肢震顫，自汗肢冷，目陷口張，呼吸微弱，舌質(zhì)淡，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 請(qǐng)回答：中醫(yī)病名、證型的診斷、并說(shuō)明其病機(jī)、治法及方藥。,病案討論答案中醫(yī)病名：厥證證型：血厥虛證病機(jī)：血出過(guò)多，氣隨血脫，神明失養(yǎng)。治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血。主方：人參養(yǎng)榮湯加減藥物；人參、黃芪、熟地、白芍、五味子、白術(shù)、茯苓、遠(yuǎn)志、炙甘草、肉桂、生姜、大棗。,【復(fù)習(xí)思考題】 一、厥證的臨床