急性胰腺炎的外科治療

1、重癥急性胰腺炎的外科治療,四川大學華西醫(yī)院胰腺外科胡偉明,重癥急性胰腺炎,Gastric perforation,Intestinal perforation,Retroperitoneal necrosis,Intestinal necrosis,Necrosis of abdominal wall muscles,Scrotal perforation,The mortality rate of SAP still range

2、s between 15%-20%,正常胰腺,急性胰腺炎,致病因素,,華西醫(yī)院，9421例（2003-2009年）,急性胰腺炎患者逐年增多,手術治療的歷史演變,第一階段(1889年-20世紀初)---非手術治療 代表人物:Fitz.第二階段(20世紀初-40年代)---手術治療 代表人物:Fitz, moynihan. 小網(wǎng)膜囊內(nèi)清創(chuàng)+腹部引流術式 .第三階段(20世紀40-60年代)---非手術治療

3、 代表人物:Nordmann第四階段(20世紀60-90年代)---擴大的手術治療 胰腺大部切除術,全胰切除術.第五階段(20世紀90年代-今)---合理的手術治療,,,,SAP的外科干預治療—華西醫(yī)院,SAP的外科干預治療—華西醫(yī)院,,手術率，9421例（2003-2009年）,,SAP的外科干預治療—華西醫(yī)院,治療結果，9421例（2003-2009年）,目前對SAP治療的認識 早期細胞因子、炎性介質(zhì)的

4、釋放導致全身炎癥反應綜合癥（SIRS），引起多器官功能損害。 中后期胰腺壞死并發(fā)感染至多器官功能障礙進一步惡化。 共識：疾病早期主張以器官功能維護、維持循環(huán)穩(wěn)定的保守治療為主，胰腺壞死盡量不手術。中后期出現(xiàn)胰腺感染則采取手術治療。,,手術治療-----適應癥,1.不能排除其他急腹癥2.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染3.經(jīng)非手術治療，病情繼續(xù)惡化4.爆發(fā)性胰腺炎經(jīng)短期（24小時）非手術 治療多器官功能障礙仍不能得

5、到糾正5.伴膽總管下段梗阻或膽道感染者6.合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫,胰腺感染的手術治療無菌性壞死的手術治療早期手術治療胰腺假性囊腫的外科治療手術并發(fā)癥及其治療,本次討論的要點,一. 胰腺感染的治療,診斷 1. 臨床表現(xiàn) 2. 影像學檢查 3. 細菌學檢查,一. 胰腺感染的治療,臨床表現(xiàn) 1.與無菌性壞死相比不具有特異性. 2.出現(xiàn)下列情況高度懷疑感染: 1).體溫>

6、;38.5,白細胞>20×109/L. 2).經(jīng)治療病情好轉后再度加重. 3).進行性營養(yǎng)不良. 3.長期使用廣譜抗生素者警惕真菌感染.,影像學檢查 1.增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法,準確率達90%. 2.典型膿腫的CT表現(xiàn)為病灶內(nèi)有氣、液體，增強后膿腫壁強化出現(xiàn)環(huán)征.,急性胰腺炎伴胰腺周圍膿腫形成,當臨床懷疑有感染時,在CT引導下行胰腺穿刺或抽取胰旁積液，進行細菌涂片或

7、細菌培養(yǎng)來證實.,,二.無菌性壞死的手術治療 共識:相當部分無菌性壞死的AP患者可經(jīng)非手術治 療痊愈. 爭議: 1.部分壞死灶包裹,可繼發(fā)感染、破裂或壓迫消化 道至胃腸道功能受礙. 2.術前診斷“無菌性壞死”中,10%在術中被證實 已合并感染.,已包裹的無菌性壞死,癥狀明顯(如胃 腸道功能受礙、腸梗阻),雖無感染跡 象,宜手術引流,以消除癥狀,縮短程.,三.早期手術治療,1.經(jīng)

8、積極內(nèi)科治療,病情仍不斷加重,且B超、CT等顯示胰外侵潤范圍仍不斷擴大。2.暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期非手術治療而多器官功能障礙不能糾正，并伴有腹腔間室綜合征（腹內(nèi)高壓）。 早期手術的目的主要是緩解腹腔壓力。,,腹腔間室綜合征 IAP≥20mmHg 伴器官衰竭,腹膜后的解剖特點,腹膜后間隙：較廣泛，位于后腹壁壁層腹膜后與腹橫筋膜間解剖間隙總稱。分為腎旁前、后及腎周間隙,四、手術方式,手術治療-----術式,壞死組織

9、清除、胰周引流術. 網(wǎng)膜囊引流術 開放填塞術 后腰部引流術,網(wǎng)膜囊引流,適用：胰腺局灶壞死,病變局限于網(wǎng)膜囊內(nèi)； 沒有明顯胰周侵犯，腹膜后間隙未受累及.,開放填塞引流術,開放填塞引流術,術后,術后切口疝,優(yōu)點:可多次,反復清除壞死組織. 缺點:感染、腸瘺、出血、切口疝的發(fā)生率較高, 住院時間長等.,經(jīng)后上腰腹膜后引流術（圖示） 1.約65%的SAP患者腹膜后間隙嚴重受累,

10、大 片組織壞死,并發(fā)生感染. 2.傳統(tǒng)腹前壁引流術后殘余膿腫者,77%的膿腫位于腹膜后. 3.符合低位引流原則,引流充分. 4.方便術后壞死組織的清除.,開腹+后腰部引流,開腹+后腰部引流,手術的微創(chuàng)化發(fā)展,1.經(jīng)皮穿刺引流2.腹膜后入路＋腔鏡輔助3.不經(jīng)腹腹膜后引流術（華西醫(yī)院）,腎旁膿腫,膈下膿腫,盆腔膿腫,腹腔穿刺引流,不經(jīng)腹腹膜后引流,體位與切口體 位:右側30度臥位后腰部切口:在骶脊肌外緣2

11、cm、第12肋下緣下2cm處向前作略向下的斜行切口7-9cm.,后腰部小切口引流術,腹膜后-腔鏡引流術,五.外科手術的并發(fā)癥,1.術后創(chuàng)面大出血 介入治療，動脈栓塞 經(jīng)引流管灌洗（去甲腎上腺素鹽水） 開放填塞和止血2.消化道漏（以十二指腸和結腸常見） 十二指腸漏：通暢引流 胃、空腸造瘺 結 腸 漏：回腸末端造瘺,六.胰腺假性囊腫的外科治療,1.定義：胰腺周圍

12、液體積聚，刺激而形成的纖維 組織包裹，囊內(nèi)壁無上皮細胞。2.手術指征： 持續(xù)腹痛不能忍受 囊腫>6cm，出現(xiàn)壓迫癥狀 合并感染、出血3.手術方式：內(nèi)引流 外引流,,,,謝謝!,經(jīng)后上腰腹膜后引流術,腹部切口:于肋弓下2cm作上腹部弧形切口,自右鎖骨中線經(jīng)腹正中線至左腋前線,距劍突下端至少3cm.,經(jīng)后上腰腹膜后引流術,離斷胃結腸韌帶,暴露并處理胰腺前面.,切開