急診管理與風險的

1、急診管理與風險的幾點思考,xxx人民醫(yī)院 吳雪華,目錄,急診科建立和管理中存在的問題急診科建設(shè)與管理的思考急診風險急診技術(shù)與服務(wù),隨著社會的不斷發(fā)展和進步,人類各種疾病和災(zāi)難的發(fā)生也越來越多, 院前急救工作承載著越來越重的任務(wù)和責任。,但是作為一個急救中心，我們應(yīng)該為市民提供一個什么樣水平的院前急救？我們應(yīng)該多少分鐘出診？我們有沒有權(quán)利拒絕患者的要車請求

2、？法定的急救半徑應(yīng)該是多大？多少病人時需要向多家醫(yī)院分流？市民有權(quán)利在多少時間內(nèi)獲得院前急救？有多少院前急救服務(wù)的內(nèi)容是我們必須提供給患者的，有多少是有條件提供的，有多少是法定的我們無法提供的？,？,院前急救到達現(xiàn)場沒有人知道多少時間是早到？多少時間是晚到？院前急救管理行為的非標準化問題成為一個急需改變的問題，,？,目前,人們的法律意識增強,自我保護意識也增強,這就要求醫(yī)生規(guī)范其行為,尤其是診療行為的規(guī)范,嚴格按照診療操作標

3、準去做,過與不及,都會帶來問題。因此剛剛成立的院前急救行業(yè)學會這一權(quán)威專業(yè)學術(shù)機構(gòu)（學會）的正確指導顯得日益重要。,當前院前急救中可能引發(fā)法律糾 紛的幾個問題,相關(guān)的各種法律規(guī)章的建設(shè)的滯后和缺失,急救中心被推上被告席的事件屢屢發(fā)生，并呈上升趨勢。,公眾需求的增加，對院前急救了解的深入，維權(quán)意識的增強,院前急救的內(nèi)涵建設(shè)水平參差不齊,+,+,,,正是缺少這樣的標準，才出現(xiàn)了某城市“120”，因趕往急救危重車禍患者,途中拒絕救治另一

4、溺水患者而被告上法庭，險些敗訴的案例。至今國內(nèi)出現(xiàn)投訴救護車晚到“導致”患者死亡的案例屢見不鮮。,問題與現(xiàn)象,,院前急救的可及性和公平性問題急救半徑,如何設(shè)置一個急救半徑才合適，沒有統(tǒng)一的標準!,準則當然是越短越好,但是要考慮到現(xiàn)有的資源水平要考慮到最大限度的為病人解決問題,？,回車率,急救中心是否有權(quán)力回絕一個患者的呼救,當前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個問題,目標,對于日常的急救消滅回車率,當前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾

5、個問題,從業(yè)人員的資格,執(zhí)業(yè)地點,執(zhí)業(yè)范圍,,重要要素,從目前我國的急救發(fā)展歷史來看,建立真正的二級學科時間短,缺乏有效的健全的急診從業(yè)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)制度和準入制度,因此人員不整,技術(shù)參差不齊,規(guī)范程度不夠,影響了急救醫(yī)學的發(fā)展。,絕大部分醫(yī)學院校缺乏對院前急救專業(yè)培訓和培養(yǎng),只有極少數(shù)的院校建立了急診學系和急診醫(yī)學教研室,醫(yī)學畢業(yè)生也缺乏規(guī)范的培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)制度。從而導致急救專業(yè)人員缺乏,過去情況是醫(yī)學生畢業(yè)后直接分配到急救中心,沒有相應(yīng)的專

6、科培訓,或者由內(nèi)科轉(zhuǎn)行到院前急救工作。,,目前雖有了一部分的培訓,但培訓不規(guī)范,規(guī)范項目達不到,輪轉(zhuǎn)時間不夠,必要的培訓沒有或不足,尤其心血管和呼吸內(nèi)科培訓、外科監(jiān)護室、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)、外科,傳染科、放射科等,至少需要3年,才能達到全科程度。,普通外科醫(yī)生泌尿外科醫(yī)生骨科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生呼吸內(nèi)科醫(yī)生婦產(chǎn)科醫(yī)生…………,,,急診科輪轉(zhuǎn),？,院前急救,當前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個問題,非常不利于急救中心的專

7、業(yè)化建設(shè)和正常的業(yè)務(wù)開展,分區(qū)劃片 非急救專業(yè)的醫(yī)生,當前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個問題,院前急救的技術(shù)規(guī)范急救措施,時間短變化快缺乏預見性信息不完整病情重缺乏資源和技術(shù)力量支持單兵作戰(zhàn),院前急救的特點,,當前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個問題,規(guī)范、合理、有效、快速、正確、盡可能完美的現(xiàn)場處置行為顯得格外重要。,而遺憾的是，目前很難做到這一點。,社會形象和公信力令人堪憂！,客觀？ 真實？

8、 憑證？,急救文書,,醫(yī)療措施的緊急性和患者病情的復雜性、多變性,患者或其家屬無法實時的、全面的了解所有的細節(jié),盲目的附和或拒絕醫(yī)生的建議,知情同意難以進行或?qū)嵸|(zhì)性地進行,,,,當前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個問題,院前急救中的公正性,患者的權(quán)力和義務(wù),醫(yī)務(wù)人員的權(quán)力和義務(wù),當前院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的幾個問題,建設(shè)標準和急救裝備的配置標準,解決途徑和方向,1,院前急救應(yīng)配備的設(shè)備：急救車配備設(shè)備應(yīng)包括：一套搶救藥品的簡易急

9、救箱，簡易輔助呼吸器、常規(guī)氧氣設(shè)備、口腔保護設(shè)備、氣管插管設(shè)備、靜脈開放設(shè)備、創(chuàng)傷保護設(shè)備(包括頸托等)、心電監(jiān)護和除顫儀等; 并列有藥品和輔助物品的明細表。,,尚無一個權(quán)威、統(tǒng)一的標準！,急救中心（站）的建設(shè)標準占地和建筑面積指揮系統(tǒng)的完善程度人員的配備急救分中心、急救站的設(shè)置規(guī)模急救值班車和備用車的設(shè)定數(shù)量急救車輛類型車內(nèi)人員數(shù)量和資質(zhì)設(shè)備、器械、消耗品的配備,解決途徑和方向,2,解決途徑和方向,當務(wù)之急應(yīng)是,從根本

10、上解決專業(yè)化問題,應(yīng)建立急救醫(yī)生準入制度,凡涉及急救系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,必須完成培訓項目,參加考試,獲得復蘇通過證書。沒有各項培訓證書,不可能成為急救醫(yī)生。復蘇培訓應(yīng)包括初級心肺復蘇、高級心肺復蘇、初級創(chuàng)傷復蘇和高級創(chuàng)傷復蘇技術(shù)等,從而培養(yǎng)出真正的急診科醫(yī)師。急救員也同樣要經(jīng)過初級心肺復蘇、初級創(chuàng)傷復蘇的培訓。遇到創(chuàng)傷病人, 急救員能首先給予初步包扎處置。要完成或達到上述目的,必須建立各級培訓中心,將我們的培訓國產(chǎn)化、制度化、規(guī)范化

11、。不僅要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員,還要培養(yǎng)社會的相關(guān)人員,這是一項長期制度化任務(wù)。,急救科負責日常急救工作和急救醫(yī)學的臨床與基礎(chǔ)研究，后勤科應(yīng)作好急救硬件設(shè)施與急救車輛的維護工作，通訊科負責作好與患者和接受醫(yī)院的銜接工作，保證及時快速安全的轉(zhuǎn)送病人入院，科教科應(yīng)作好病案保管、急救資料的統(tǒng)計與分析，以及對社會群體和個人的急救知識普及工作。,盡快完善急救立法和行業(yè)規(guī)章制度,《急救法》《院前急救特服號碼的有關(guān)規(guī)定》《急救中心（站）建設(shè)指導意

12、見》《急救中心（站）管理辦法》《急救呼叫系統(tǒng)的建設(shè)標準》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援細則》《急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和規(guī)劃原則》《急救中心（站）建設(shè)標準》《急救中心（站）等級評審標準》《中華人民共和國救護車生產(chǎn)標準》,有法可依有章可循,解決途徑和方向,3,對于不同級別的地區(qū)，對于不同級別的急救中心，對于不同級別的院前急救人員,學會需要對其急救行為建立一個行業(yè)的規(guī)范化標準。例如學會應(yīng)負責制定行業(yè)規(guī)范明確各級急救中心和急救醫(yī)

13、生的職責和權(quán)利；負責制定現(xiàn)場急救原則和分診原則，應(yīng)強調(diào)先救命,后治傷,后辨病,以快、準、及時、高效為原則；負責制定各種院前急救的診療常規(guī),包括各種急危重癥的診斷、處理等具體步驟,如胸痛診療規(guī)程、腹痛診療規(guī)程、消化道出血診療規(guī)程、創(chuàng)傷診療規(guī)程和中毒處置規(guī)范等等；負責制定統(tǒng)一的接診病歷，應(yīng)詳細記錄接診時傷員或病人的情況,生命體征的評分情況及合理的初步處理，這樣可形成良性循環(huán),減少醫(yī)療糾紛和事故隱患。,例如學會應(yīng)負責制定行業(yè)規(guī)范明確各級急救中

14、心和急救醫(yī)生的職責和權(quán)利；負責制定現(xiàn)場急救原則和分診原則，應(yīng)強調(diào)先救命,后治傷,后辨病,以快、準、及時、高效為原則；負責制定各種院前急救的診療常規(guī),包括各種急危重癥的診斷、處理等具體步驟,如胸痛診療規(guī)程、腹痛診療規(guī)程、消化道出血診療規(guī)程、創(chuàng)傷診療規(guī)程和中毒處置規(guī)范等等；負責制定統(tǒng)一的接診病歷，應(yīng)詳細記錄接診時傷員或病人的情況,生命體征的評分情況及合理的初步處理，這樣可形成良性循環(huán),減少醫(yī)療糾紛和事故隱患。,加強專業(yè)教育和培訓,解除

15、從業(yè)人員后顧之憂,解決途徑和方向,4,普及急救知識，提高全民素質(zhì)，提高急救人員和急救中心的公信力,解決途徑和方向,5,急救的三個層次,現(xiàn)場急救多為心臟驟?；騽?chuàng)傷患者，應(yīng)做好組織工作,并要求急救人員熟練掌握心肺復蘇、止血、骨折固定等技術(shù) 轉(zhuǎn)送途中監(jiān)護及搶救目前已改變了“救護車的任務(wù)只是把病人轉(zhuǎn)運到醫(yī)院”的概念，強調(diào)運送過程中應(yīng)邊監(jiān)護邊搶救、邊與急救中心或接受醫(yī)院聯(lián)系，報告病人情況及接受指導。設(shè)備完善的加強監(jiān)護機動車及小型救護飛

16、機或直升機的使用，有力地提高了搶救成功率。 醫(yī)院內(nèi)急救醫(yī)院是急救醫(yī)療的主要實施地，包括醫(yī)院的急診科和各?？浦匕Y監(jiān)護病房。急診病人到達醫(yī)院后，首先由急診科醫(yī)護人員進行搶救，分診及觀察。其后按病人具體情況決定出院、轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室、各?？浦匕Y監(jiān)護病房或綜合性危重病監(jiān)護病房。,我國急診科的模式,① 獨立型：急診科醫(yī)護人員完全固定，負責流水及留觀、搶救病人的診治。② 半獨立型：急診科有部分固定醫(yī)護人員，僅負責搶救室或

17、留觀病人的診療工作，其他醫(yī)護人員定期輪換，主要負責流水病人的診治工作。③ 輪轉(zhuǎn)型：急診科無固定工作人員，各科負責各科急診。,急診科建設(shè)與管理的思考,在學科定位上要進一步明確急診科工作任務(wù)和服務(wù)范疇明確主攻方向加強技術(shù)訓練和業(yè)務(wù)建設(shè)加快急診醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)步伐，提高全員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平進行經(jīng)常性的崗位訓練增強協(xié)同作戰(zhàn)的快速反應(yīng)能力在急診流程、管理模式和質(zhì)量保證上要有所創(chuàng)新,在學科定位上要進一步明確急診科工作任務(wù)和服務(wù)范疇,

18、目前，對急診醫(yī)學的概念 尚沒有一個權(quán)威 性的統(tǒng)一的確切定義，但其內(nèi)涵應(yīng)突出“急”字和“救” 字?！凹薄笔侵覆∏榈木o急性和危重性及時間的緊迫性，診治的快速性；“救”是指有效的醫(yī)學措施和手段。因此，急診科的主要任務(wù)就是接診搶救急、危重病患者，挽救其生命,解除或緩解其痛苦。急診科專業(yè)服務(wù)范疇應(yīng)該是診治涉及各個專業(yè)急性病或慢性病急性發(fā)作；對即刻威脅生命的疾病如心跳停止、窒息、中毒、休克、創(chuàng)傷、大出血的患者進行搶救；對急診癥狀進行診斷和鑒別診斷對

19、院前急救或其他醫(yī)院護送來的危重患者進一步診治 只有明確急診醫(yī)學的概念和專業(yè)服務(wù)范疇，才能明確職責，確定目標，推動急診醫(yī)學的不斷進步。,進行經(jīng)常性的崗位訓練 增強協(xié)同作戰(zhàn)的快速反應(yīng)能力,急診科的綜合性特點和疾病譜廣的特點， 在很多情況下需要多科室參與聯(lián)合救治，這也對急診醫(yī)師的醫(yī)學知識面提出了更高要求。對于醫(yī)師，要加強鑒別診斷以及氣管插管、電除顫、呼吸機應(yīng)用、環(huán)甲膜穿刺等相應(yīng)知識和技能的培訓。對于護理人員除了進行各種操作技能培訓外，更重要

20、的是各自分工、整體配合的訓練。定期進行應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和成批傷員救治的演練，以發(fā)現(xiàn)和解決各個崗位職責上、整體配合上存在的問題，不斷增強救治工作的時效性。,在急診流程、管理模式和質(zhì)量保證上要有所創(chuàng)新,充分體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念和宗旨，簡化急診流程，減少不必要的環(huán)節(jié)，解決多次交費問題。建立急診專病診療路徑，建立心腦血管疾病、創(chuàng)傷、大出血急診綠色通道，實現(xiàn)急診救治標準化流水作業(yè)。積極探索急診管理模式 ，理順管理關(guān)系，明確職責，更好地發(fā)揮急

21、診的整體功能。在質(zhì)量保證上要注重急診醫(yī)師的資質(zhì) ，實行準入制度。,急診護理風險,急診護理風險是指醫(yī)院內(nèi)急診病人在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件,急診風險的管理策略,急危重患者護理風險的特點關(guān)鍵制度關(guān)鍵人群的管理關(guān)鍵時間的管理關(guān)鍵患者管理呼吸機使用安全管理氣管插管安全管理人工氣道氣囊安全管理使用監(jiān)護設(shè)備安全管理急診危重患者轉(zhuǎn)運安全管理急診護理文書記錄要求及管理,急危重患者護理風險的特點,風險水平高風險復雜，后

22、果嚴重風險不確定性、多變存在于各個醫(yī)療護理環(huán)節(jié),關(guān)鍵制度,制定各項核心制度制定各種意外事件的應(yīng)急預案各危、急、重癥建立標準規(guī)范的急救流程關(guān)鍵制度、操作流程編印成冊，人手一份,嚴格監(jiān)控制度落實,加強搶救設(shè)備檢查、維護，保證急救物品、藥品、器材齊全完好 1、呼吸機 2、除顫儀 3、氣管插管箱 4、急救轉(zhuǎn)運箱 5、各種吸氧面罩 6、保證足夠量的急救藥品,關(guān)鍵人群的管理,合理應(yīng)用

23、人力資源：排班時新老搭配重視低年資護士業(yè)務(wù)培訓：強化“三基”訓練及各種應(yīng)急預案處理的考核加強法律法規(guī)、護理安全、風險意識教育,關(guān)鍵時間的管理,中午及夜班：人員少節(jié)假日：思想放松交接班時段：急著下班,關(guān)鍵患者管理,昏迷患者無陪患者酗酒患者精神異?；颊呶净颊呙@啞患者兒童患者,呼吸機使用安全管理,模式及參數(shù)的設(shè)置和鎖定保持機器正常運轉(zhuǎn)同時氣道加溫加濕預防呼吸機導管脫落安全吸痰消毒隔離技術(shù)呼吸機相關(guān)性肺

24、炎的預防常備簡易復蘇皮囊一只報警、停電應(yīng)急處理,氣管插管安全管理,插管后即行X線攝片檢查導管上進行標記固定，每班觀察記錄插管深度防止插入過深或過淺及時吸痰做好插管患者的口腔護理,人工氣道氣囊安全管理,維持正常囊內(nèi)壓每班監(jiān)測氣囊壓力及時補充氣囊內(nèi)氣體防止氣囊內(nèi)壓力過高、過低及時吸出氣囊上方口咽部分泌物,使用監(jiān)護設(shè)備安全管理,保持監(jiān)護儀器性能良好，定時檢測、校準監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)合臨床體征綜合判斷，避免干擾和測量誤差發(fā)生

25、誤差時采用人工法 進行數(shù)據(jù)監(jiān)測,院前急救的風險管理,院前急救護理中最常見的隱患 1.出診前常見的隱患(接聽電話不詳;急救意識不強;) 2.現(xiàn)場急救常見隱患(急救物品或藥品不齊;護士急救技術(shù)不熟練、動作慢;對患者及其家屬解釋不夠;) 3.轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)的隱患 （在轉(zhuǎn)運過程中，由于專業(yè)知識有限.不能預先估計可能出現(xiàn)的病情變化 ；途中安全護理不到位；?？谱o理知識不全，轉(zhuǎn)運途中對一些特殊患者不能采取有效、安全的護理 ),危重患者轉(zhuǎn)

26、運安全管理,轉(zhuǎn)運前充分正確評估病情（生命體征、用藥情況、途中可能出現(xiàn)的不安全隱患 ）將轉(zhuǎn)運風險、評估結(jié)果告知患者及家屬，并簽字同意制定轉(zhuǎn)運過程中的應(yīng)急預案,轉(zhuǎn)運途中注意預防皮膚意外損傷,氣管切開固定帶口鼻插管固定繩四肢約束帶無創(chuàng)面罩創(chuàng)傷病人的止血帶交接冰袋凍傷,轉(zhuǎn)運前充分準備和預處理,通知接收的相關(guān)科室，并簡單匯報病情交待需要準備的特殊儀器 (如呼吸機、監(jiān)護儀、吸引器、微量注射泵)各種管道處理所有急危重患者轉(zhuǎn)運前應(yīng)建

27、立靜脈通路 轉(zhuǎn)運前清除患者呼吸道分泌物 確定轉(zhuǎn)運人員及輔助人員通知電梯，建立轉(zhuǎn)運綠色通道,攜帶急救物品及藥品,急救盒： 急救藥品 簡易人工呼吸器、口咽通氣管 吸痰管 吸氧面罩 注射用品 便攜式監(jiān)護儀,轉(zhuǎn)運中應(yīng)急事件處理,轉(zhuǎn)運過程中嚴密監(jiān)測生命體征及神志情況。尤其注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度 做好應(yīng)急處理 轉(zhuǎn)運途中突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，立即就地搶救，同時呼叫附近醫(yī)務(wù)人員協(xié)助做好轉(zhuǎn)運記錄,急

28、診護理文書記錄要求及管理,記錄必須客觀、準確、及時記錄中不帶有主觀判斷注意醫(yī)護記錄相符不要重抄各種護理文書，避免護理記錄缺乏原始性和真實性臨床病歷需簽字才能生效,急診護理文書常見問題,醫(yī)護記錄時間不統(tǒng)一 醫(yī)囑記錄時間與執(zhí)行醫(yī)囑時間不對應(yīng) 護理記錄書寫不及時、不完整，甚至無記錄  護理記錄書寫字跡不清晰，涂改現(xiàn)象多見 護理記錄內(nèi)容不連貫，重點不突出  簽名不規(guī)范或代簽名 計量單位

29、使用不規(guī)范、不統(tǒng)一,護理風險管理的目的,護理風險管理理念是把發(fā)生護理不安全事件后的處理，變?yōu)轱L險發(fā)生前的積極預防把風險系數(shù)降到最低，有效規(guī)避風險，減少風險引發(fā)損害達到保障病人安全，提高護理質(zhì)量及社會效益和經(jīng)濟效益,急診風險,在急診科護理管理中強化危機意識，重視風險意識教育，提倡敬業(yè)愛崗的自律精神，發(fā)生護理事故時，當事的護士要承擔民事、刑事等方面的責任，法律并不因為護士的工作辛苦而免其責任。因此，在病人權(quán)利日益擴大的今天，醫(yī)院特別強調(diào)