抗菌藥物的基本知識

1、抗菌藥物基礎知識,南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸科 苗立云,請給出最佳選擇,細菌性肝膿腫 青霉素細菌性心內(nèi)膜炎 伊米培能大腸桿菌（產(chǎn)ESBLS） 頭孢噻甲羧肟綠膿桿菌 舒普深隱球菌性腦膜炎 萬古霉素MRSA

2、 復方新諾明卡氏肺孢子蟲肺炎 甲硝唑陰道滴蟲感染 兩性霉素霉菌性陰道炎 氟康唑,應用好抗生素的關鍵是掌握每種抗生素的特點,學習目的,了解抗菌藥物的主要分類了解抗菌藥物的主要作用機制了解主要類別抗菌藥物的特點和代表品種了解細菌主要耐藥機制了解抗菌藥物的主要不良反應,相關概念,抗感染藥物/抗菌藥物/

3、抗生素抗感染藥物 用于治療感染性疾病的藥物統(tǒng)稱為抗感染藥物。包括用于治療各種病原體（細菌、真菌、病毒、寄生蟲等）所致感染的各種藥物抗菌藥物指具有殺菌或抑菌活性，防治細菌感染性疾病的一類藥物。包括抗生素和喹諾酮類及磺胺類等化學藥物?？股刂赣杉毦?、霉菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其他微生物作用的一類物質(zhì)，包括抗生素的半合成衍生物,藥效學,藥動學,,機體,,,抗菌藥物,病原微生物,機體、抗菌藥及病原體之間的關

4、系,理想的抗微生物藥應具備以下特點：對病原體：有高度選擇性；對機體：無毒或毒性很低；藥物自身：藥代動力學特性顯著； 強效、長效、使用方便、價格低廉； 病原體對其不易產(chǎn)生耐藥性。,抗菌藥物分類,按藥物作用性質(zhì)殺菌藥靜止期殺菌：氨基糖苷類等繁殖期殺菌：β-內(nèi)酰胺類等抑菌藥速效：大環(huán)內(nèi)酯類等慢效：磺胺類等按藥物來源 天然

5、、半合成、人工合成按藥物化學結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,,,抗菌藥物分類,ß內(nèi)酰胺類,青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類ß內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類,,氟喹諾酮類,磺胺類,,,,,,,,,,,,,,,,,林可霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,氨基糖苷類,四環(huán)素類,氯霉素類,肽類,,,噁唑烷酮類,,,利福霉素類,,,,,,,,,,,,,,,ß內(nèi)酰胺類,青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類

6、3;內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類,喹諾酮類,磺胺類,抗菌藥物,,,,,,,,,,,,,,,,,林可霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,氨基糖苷類,四環(huán)素類,氯霉素類,糖肽類,,,噁唑烷酮類,,,利福霉素類,,,,,青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類ß內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類,,,,,,,,,,青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類ß內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類,,,,,,,,,,,,,,,青霉素類

7、頭孢菌素類碳青霉烯類ß內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類,,,,,,,,,,,,,,,抑制細菌核酸形成氟喹喏酮類（抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶）利福霉素類（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）絲裂霉素（抑制DNA）灰黃霉素（抑制DNA）,,,作用核糖體30S亞基抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類四環(huán)素類,,,作用核糖體50s亞基抑制蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類,,,干擾細菌細胞壁合成?-內(nèi)酰胺類磷霉

8、素萬古霉素桿菌肽環(huán)絲氨酸,,,損傷細菌細胞膜兩性霉素B、制霉菌素唑類抗真菌藥多粘菌素B和E烯丙胺類,,,其它磺胺類和對氨基水楊酸（抑制細菌葉酸代謝）異煙肼類（抑制結(jié)核環(huán)脂酸合成）,,,抗菌素的作用機制,抗菌藥物作用機制,影響細菌細胞壁的合成對繁殖期細菌有較強的殺菌作用對靜止期細菌作用小對缺乏細胞壁的微生物無作用二、改變胞漿膜的通透性選擇性差毒性作用大三、抑制細菌蛋白質(zhì)的合成細菌核糖體：70S--50

9、S+30S人核糖體：80S—60S+40S四、影響核酸代謝不加區(qū)別的與各種原核、真核細胞的DNA結(jié)合 ； 同時抑制DNA和RNA的合成； 多作為抗腫瘤藥，少數(shù)用作抗原蟲藥。五、影響葉酸代謝,,,,,,,,,,β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機制,β-內(nèi)酰胺類抗生素,青霉素結(jié)合蛋白,轉(zhuǎn)肽酶受抑制,交叉聯(lián)接阻斷,細胞壁缺損,水分進入,細菌膨脹、變形,破裂死亡,+,,,與細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs)結(jié)合，PBPs與細胞壁合成有

10、關。從而阻斷細胞壁的合成，導致細菌細胞壁缺損。細菌破裂溶解而死亡,β-內(nèi)酰胺類分類,青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類β內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復合劑型單環(huán)類頭霉素類,β-內(nèi)酰胺類－青霉素類,β-內(nèi)酰胺類－青霉素類,口服制劑：青霉素V，羥氨芐青霉素——對主要G+菌和部分G-菌有效注射制劑：青霉素G：主要針對G+菌，少數(shù)G-菌有效苯唑青霉素：主要對產(chǎn)酶的金葡菌有效氨芐青霉素：對G+菌G-菌均有效氧哌嗪青霉素：對G-桿菌有效，對綠膿

11、桿菌和厭氧菌有效，對產(chǎn)酶的葡萄球菌無效替卡西林：主要對G-菌有效，對假單胞菌有良好抗菌活性,青霉素類抗生素的適應證,窄譜的第一代天然青霉素類，是鏈球菌屬感染的首選藥物，包括A組β溶血性鏈球菌和肺炎球菌。亦可用于不產(chǎn)酶的化膿性球菌的感染。 窄譜的第二代異惡唑青霉素類，是抗葡萄球菌青霉素，對產(chǎn)酶和不產(chǎn)酶的葡萄球菌都是首選藥，但對非產(chǎn)酶耐藥菌無效，如MRSA、PRP和VRE等。,中譜的第三代的氨基青霉素類，它具有包括天然青霉素的抗菌譜，并

12、對部分不產(chǎn)酶的革蘭陰性桿菌有效，如：流感嗜血桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌和志賀氏、沙門氏菌有效。在青霉素類中，氨基青霉素是糞腸球菌的首選藥。 廣譜的第四代青霉素屬于抗綠膿桿菌的青霉素類，它們除了具有氨基青霉素的抗菌譜外，并對不產(chǎn)酶革蘭陰性桿菌綠膿桿菌、腸桿菌屬、沙雷氏菌和普通變形桿菌等有效。 口服青霉素有窄譜的天然的第一代青霉素的青霉素V、窄譜的第二代的異惡唑青霉素類和第二代氨基青霉素類阿莫西林等，但目前主要選用生物利用度較高的阿

13、莫西林，其次是青霉素V，而氨芐西林的口服吸收最差。,青霉素類抗生素的適應證,β-內(nèi)酰胺類－頭孢菌素類,概述 頭孢菌素類抗生素是一類廣譜半合成抗生素，具有抗菌作用強，耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應較青霉素類少見等優(yōu)點。 根據(jù)抗菌譜、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及對G-桿菌的抗菌活性不同，頭孢菌素分為四代。,,,,,頭孢菌素,β-內(nèi)酰胺類－頭孢菌素類,頭孢地尼,頭孢克肟,頭孢菌素-不良反應,1.局部反應2.致敏反應：第二帶較少

14、3. 造血系統(tǒng)功能障礙：出血4.CNS不良反應：精神障礙，注射頭孢唑啉鈉；頭孢他啶與亞胺培南-西司他丁配伍5.二重感染：廣譜易發(fā)，頭孢噻肟最低；頭孢他啶、拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢曲松較高6.肝臟毒性：頭孢曲松7.腎毒性：頭孢來星＞頭孢噻啶＞頭孢噻吩＞頭孢唑啉＞頭孢氨芐＞頭孢他啶8.胃腸反應：惡心、嘔吐，但不嚴重；腹瀉：膽汁排泄的拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢曲松9.戒酒硫樣反應：含硫甲基四氮唑藍的頭孢可抑制乙醛脫氫酶,其它β內(nèi)酰胺

15、類,頭霉素類頭孢西丁對各類厭氧菌及放線菌作用強，頭孢美唑(cefmetazole）對一般G+及G-菌作用強，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦(cefotetan）對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力。拉氧頭孢（moxalactam）的作用與第三代頭孢菌素相似，其優(yōu)點是①具有抗厭氧菌的作用，所以是具有抗厭氧菌作用的第三代頭孢菌素；②對大腸桿菌、克雷伯菌屬等產(chǎn)ESBL菌有效。,其它β內(nèi)酰胺類,特點

16、是抗菌譜最廣的一類β 內(nèi)酰胺；抗菌活性強,對Ｇ-菌作用點為ＰＢＰ2與3,對Ｇ+菌為ＰＢＰ1與2；對綠膿桿菌外膜的透過性大,最低抑菌濃度(ＭＩＣ)與最低殺菌濃度(ＭＢＣ)很接近,對Ｇ-菌還有一定抗生素后效應(ＰＡＥ)與第三代頭孢菌素無交叉耐藥性,對多數(shù)β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對以下細菌天然耐藥：嗜麥牙窄食單孢菌；洋蔥假單孢菌；黃桿菌。,碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）,①有的品種對腎脫氫肽酶（DHP1）不穩(wěn)定,如亞胺培南需與酶抑制劑如

17、西司他?。╟ilastatin）合用。②有的品種有中樞神經(jīng)毒性,用亞胺培南治療小兒腦膜炎21例,有7例發(fā)生痙攣(33%),美洛培南、頭孢他定僅為3%。發(fā)生機制是部分結(jié)構(gòu)與γ 氨基丁酸(ＧＡＢＡ)相似。③排泄速度快,半衰期短,都在1ｈ以內(nèi),重癥需ｔｉｄ或ｑｉｄ,服用不方便。④可被碳青霉烯酶(屬Ｂ型β內(nèi)酰胺酶)分解。近年報道,綠膿桿菌、沙雷菌、脆弱類桿菌等產(chǎn)生的金屬內(nèi)酰胺酶亦可形成耐藥性。,單環(huán)?-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南 抗菌譜窄

18、，僅對革蘭陰性菌有較強抗菌活性其優(yōu)點是不良反應發(fā)生率低，與青霉素和頭孢菌素交叉過敏率很低。,其它β內(nèi)酰胺類,克拉維酸（棒酸） 抑酶譜廣，對革蘭陽性球菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的酶菌有抑制作用，對I型誘導酶的作用差。舒巴坦（青霉烷砜） 對I型誘導酶無作用，與青霉素和頭孢菌素聯(lián)合應用有協(xié)同作用。體內(nèi)過程與氨芐西林相似。他唑巴坦 半合成的酶抑制劑，抑酶譜廣，包括所有II－V型酶和少數(shù)I型酶，酶的抑制作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，體內(nèi)過程與哌拉西

19、林相似。,其它β內(nèi)酰胺類,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可與細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護β-內(nèi)酰胺環(huán)。品種有阿莫西林-克拉維酸(augmentin，安美?。⑻婵ㄎ髁?克拉維酸(timentin，特美?。?、氨芐西林-舒巴坦（unasyn，優(yōu)立新；sultamicillin，舒他西林）、頭孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同抗菌作用，可增強抗生素對不動桿菌、假單胞

20、菌屬和脆弱類桿菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最優(yōu)，可使耐哌拉西林的G-桿菌、葡萄球菌和厭氧菌恢復敏感。,β-內(nèi)酰胺類的特點,抗菌譜多樣，藥物品種繁多，選擇范圍大抑制細胞壁合成殺菌劑；時間依賴型藥物大部分為靜脈劑型大部分半衰期較短，一日內(nèi)多次用藥大部分為腎排泄（除外頭孢曲松、頭孢哌酮等）交叉過敏毒性較低,抗菌藥物的介紹---氨基糖苷類,作用機制 - 阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成目前常用的氨基糖苷類抗

21、生素 -慶大霉素、妥布霉素、鏈霉素、阿米卡星、奈替米星抗菌譜主要針對需氧革蘭陰性桿菌耳、腎毒性較大口服吸收差，多為腎排泄典型的濃度依賴型抗生素耐藥機制 氨基糖苷類鈍化酶的產(chǎn)生 ；藥物累積的減少 ；核糖體結(jié)合位點的改變,氨基糖甙類,對需氧革蘭陰性桿菌有強大抗菌活性部分品種對綠膿桿菌有效對革蘭陰性球菌作用較差對革蘭陽性球菌，不產(chǎn)酶金葡菌有作用對厭氧菌無效具有抗菌后效應對靜止期細菌的殺菌力較強。在堿

22、性環(huán)境中，其抗菌作用顯著增強。與青霉素或頭孢菌素合用，有協(xié)同作用。,常用氨基糖苷類-鏈霉素,1.鏈霉素對結(jié)核菌和多數(shù)G-菌有較強的抗菌作用，對G+球菌亦有抗菌作用，但較弱，在偏堿環(huán)境中抗菌作用強。2、細菌對鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性，鏈與其他氨基糖苷類多表現(xiàn)單向交叉耐藥性，對鏈霉素耐藥后對其他仍敏感，但對其他耐藥后對鏈霉素也耐藥。3、主要用于治療結(jié)核病、鼠疫（首選藥）、布氏桿菌病、與青G合用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌所致心內(nèi)膜炎、G-桿菌

23、引起的泌尿道感染。4、除耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯及過敏反應外，注射鏈霉素年可出現(xiàn)口唇、面部、四肢麻木感及頭暈等。,常用氨基糖苷類-慶大霉素,1 、抗菌譜廣，抗菌作用強。對多數(shù)需氧G¯桿菌均有較強抗菌作用，是治療G¯桿菌感染的首選藥。對綠膿桿菌亦有較強殺菌作用，與羧芐西林合用抗綠膿桿菌感染有協(xié)同作用。G+球菌中對金葡菌有效，對耐青霉素或耐頭孢菌素株亦有效。2、耐藥性產(chǎn)生較慢，停藥后可恢復敏感性。3、不良反應

24、 前庭功能損傷的發(fā)生率較鏈霉素低，耳蝸損害也較少。腎毒性較鏈霉素多見。過敏反應較少見。,常用氨基糖苷類-阿米卡星,阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物,又稱丁胺卡那霉素。其抗菌譜較卡那霉素有所擴大，對綠膿桿菌有效。耐酶（鈍化酶），對腸道G¯桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定。用于對其他氨基糖苷類耐藥的細菌感染。不良反應有耳蝸毒性，腎毒性,常用氨基糖苷類-妥布霉素,抗菌譜與慶大霉素相似，但對綠膿桿菌作用較慶大霉素強2~4倍，對慶

25、大霉素耐藥者亦有效。主要用于綠膿桿菌感染，與羧芐西林合用可增強療效。,多肽類,多粘菌素B、E對革蘭陰性桿菌有強大抗菌作用對陽性菌無作用萬古霉素、去甲萬古霉素窄譜殺菌劑對革蘭陽性球菌有強大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首選藥物替考拉寧（壁霉素）抗菌譜與萬古霉素相似，抗菌活性強于萬古霉素,抗菌藥物的介紹---噁唑烷酮類,唯一上市藥為利奈唑胺（Zyvox，斯沃）作用機制為與細菌核糖體50S亞單位結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成，屬于

26、抑菌劑抗菌譜主要針對G＋菌，包括MRSA和VRE適應癥：肺炎、皮膚軟組織感染不良反應：血小板減少、骨髓抑制、周圍神經(jīng)病和視神經(jīng)病變、乳酸性酸中毒等,大環(huán)內(nèi)酯類藥物的作用機制,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的分類分代,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點,抗菌譜較廣：G+ 球菌、 G– 球菌、非典型病原體目前耐藥問題突出，尤其是肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥對胃酸不穩(wěn)定，口服生物利用度較低，血漿濃度較低不良反應多見：胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐、腹

27、瀉等肝臟的損害心臟的損害,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點,血藥濃度一般較低，而痰、皮下組織和膽汁中藥物濃度卻明顯超過血藥濃度；主要經(jīng)膽汁排泄，進行肝腸循環(huán)；不易透過血腦屏障；毒性低微，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎。,14元大環(huán)內(nèi)酯的新用途,1 治療DPB2 破壞細菌生物被膜3 Crohn’s 病4 肺纖維化（實驗室）5 支氣管哮喘（實驗室）6 阻止癌的轉(zhuǎn)移（實驗室）7 男性生育功能不全？,氟喹諾酮類藥物的特點,作用機制：作用

28、于細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓撲異構(gòu)酶，抑制DNA合成抗菌譜廣：G＋，G－，對非典型病原體、結(jié)核菌有活性組織分布廣，組織穿透力強不良反應多中樞神經(jīng)系統(tǒng)對骨骼有損害，兒童不宜使用；心臟異常；FDA的警告（肌鍵斷裂的不良反應）耐藥上升快，交叉耐藥耐藥機制 ：藥物作用靶位點的改變 ；主動排出系統(tǒng)將已經(jīng)進入菌體尚未發(fā)揮作用的藥物泵出菌體外 ；細菌細胞膜通透性降低,喹諾酮類的新分類方法,萘啶酸吡哌酸,氧氟沙星,環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,加

29、替沙星,曲伐沙星,莫西沙星,G-桿菌為主,G-桿菌（綠膿桿菌）,（肺炎鏈球菌）,G-桿菌,G-桿菌,G+球菌,G+球菌,厭氧菌,尿路感染腸道感染,各系統(tǒng)感染,各系統(tǒng)感染,各系統(tǒng)感染,左氧氟沙星、莫西沙星等被稱為新氟喹諾酮或呼吸氟喹諾酮,四環(huán)素類,對革蘭陽性菌和陰性菌有效 包括：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、布氏桿菌、破傷風桿菌和炭疽桿菌對立克次體、支原體、衣原體等敏感品種有土霉素、四環(huán)

30、素，以及多西環(huán)素、米諾環(huán)素等半合成四環(huán)素類。,甲硝唑,對革蘭陽性和陰性厭氧菌有極強的殺菌活抗厭氧菌作用僅次于亞胺培南厭氧菌對該品不易產(chǎn)生耐藥性,磺胺藥與TMP,,,作用機理：阻止細菌的葉酸代謝與TMP聯(lián)合則使細菌的葉酸代謝遭到雙重阻斷，對某些細菌有殺菌作用口服吸收完全，血藥濃度高，組織分布廣，主要在肝內(nèi)代謝滅活能通過血腦屏障抗菌譜：具廣譜抗菌作用，對溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、志賀菌屬等有良好抗菌作用，對

31、卡氏肺孢菌病有特效,氯霉素,機制：抑制細菌蛋白的合成 廣譜抑菌劑對革蘭陰性菌作用較陽性菌強腸桿菌科細菌均對氯霉素較為敏感革蘭陽性菌如白喉桿菌、李斯德菌屬等大多敏感而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相當耐藥。對螺旋體、軍團菌、胎兒彎曲菌、衣原體、肺炎支原體和立克次體具良好作用；,氯霉素不良反應,本品毒性大，嚴格控制使用1. 抑制骨髓造血機能: 1)可逆性血細胞減少（粒細胞、血小板、網(wǎng)織紅 C）,與劑量和療程有關 2）再障—與劑量和

32、療程無關，少見，但死亡率高。 灰嬰綜合征 新生兒、早產(chǎn)兒其肝代謝及腎排泄功能不完善 氯霉素蓄積 呼吸、循環(huán)衰竭；出現(xiàn)癥狀后約40%患者在 2-3天內(nèi)死亡。新 生兒、早產(chǎn)兒禁用。,林可霉素和克林霉素,機制：抑制細菌蛋白的合成抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌等具良好抗菌活性對人型支原體和沙眼衣原體敏感主要用于革蘭陽性球菌感染、骨髓炎及厭氧菌感染易引起難辨梭菌假膜性腸炎,莫匹羅星的

33、主要抗菌譜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗真菌藥物,兩性霉素B是最強的廣譜抗真菌藥，盡管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一?？刹扇∵f增劑量、減少總量及與其他抗真菌藥聯(lián)合等用藥方法，或應用毒性較低的兩性霉素B脂質(zhì)體。三唑類的氟康唑?qū)Υ蟛糠帜钪榫鷮?、隱球菌屬、球孢子菌屬等有高效，但對曲霉菌多無效，藥代動力學特性好，體內(nèi)活性顯著優(yōu)于體外；伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對曲霉菌亦有明顯活性。半衰期均達24 h，毒副作用小

34、。5-氟胞嘧啶可用于治療一般念珠菌和隱球菌感染，或與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)用。 棘白菌素類：卡泊芬凈非競爭性地抑制1，3β葡聚糖合成酶活性，抑制真菌細胞壁合成，引起真菌細胞壁的裂解以及細胞內(nèi)外滲透壓的改變。,細菌耐藥的機制,1. 產(chǎn)生滅活酶,2. 改變靶位結(jié)構(gòu),3. 抗生素的滲透障礙,4.細菌菌膜形成,控制細菌耐藥的措施,1.合理應用抗菌藥物；2. 可用一種抗菌藥物控制的感染不使用多種抗菌藥物聯(lián)合；3. 窄譜抗菌藥可控制的感染不使用

35、廣譜抗菌藥物；4. 嚴格掌握抗菌藥物預防應用、局部使用的適應癥，避免濫用；5. 醫(yī)院內(nèi)對耐藥菌感染的患者采取相應的消毒隔離措施，防止院內(nèi)交叉感染；6. 對抗菌藥物藥加強管理，抗菌藥物必須憑醫(yī)生處方購買。,抗菌藥物的不良反應,不良反應概論,不良反應（adverse reactions） 一般指在常用量情況下，藥物或藥物相互作用導致機體發(fā)生的與治療目的無關的、有害或不利的反應；亦稱副作用、副反應。不良事件（adverse ev

36、ents, AEs） 指患者在用藥后出現(xiàn)的任何不良醫(yī)學情況，包括癥狀、體征、實驗室異常等；可由藥物引起，亦可由其它原因引 起，不一定與藥物有關。,,,,,,,血 藥 濃 度,0,時 間,,,∞,毒性作用,治療作用,無效作用,血藥濃度與療效及毒性關系,抗菌藥物的不良反應,毒性反應過敏反應二重感染細菌耐藥性,,抗菌藥物的不良反應,腎毒性表現(xiàn)：輕重不一，蛋白尿、管型尿→腎功能不全藥物：氨基糖

37、苷類、兩性霉素B、萬古霉素、頭孢菌素類、青霉素類、多粘菌素類、四環(huán)素類、 磺胺藥,萬古霉素引起的腎毒性的定義,萬古霉素治療數(shù)天后，至少連續(xù)2-3 次測定血清肌酐濃度都升高：與基線值相比升高0.5 mg/dL 或與基線值相比增加≥50%以幅度大者為準,抗菌藥物的不良反應,中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、失眠→驚厥、昏迷等藥物：氟喹諾酮類、亞胺培南等常出現(xiàn)于：用藥劑量大腎功能不全合并CNS基礎疾病者鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射等情

38、況下,抗菌藥物的不良反應,肝臟表現(xiàn)：惡心、納差→爆發(fā)性肝壞死。藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、酮康唑、抗結(jié)核藥(利福平、異煙肼)、氟喹諾酮類等。,抗菌藥物的不良反應,血液系統(tǒng)白細胞、血小板減少：利奈唑胺、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類貧血：氯霉素、青霉素類、頭孢菌素類、磺胺藥凝血機制異常：頭孢哌酮、羧芐西林、替卡西林（NTT側(cè)鏈、抑制腸道產(chǎn)Vit K菌群等）,抗菌藥物的不良反應,胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐、上腹不

39、適、腹瀉多數(shù)口服藥物及膽汁濃度高的藥物，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮，林可霉素類機制：化學刺激、腸道菌群失調(diào),抗菌藥物的不良反應,心臟損害：氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類：可引起QT間期延長輸液反應：某些抗菌藥物不易提純，或本身是致熱源，靜脈用藥可引起寒戰(zhàn)發(fā)熱局部：肌注局部疼痛、硬結(jié)：青霉素鉀鹽、林可霉素類靜脈炎：紅霉素、環(huán)丙沙星乳糖酸鹽,抗菌藥物的不良反應,肌肉骨骼：四環(huán)素：引起四環(huán)素牙氟喹諾酮類：在兒

40、童可引起軟骨損害肌鍵炎肌鍵斷裂：氟喹諾酮類： 2008 年7 月8 日FDA 發(fā)出要求氟喹諾酮類抗生素加黑框警告的通知后2008 年10 月，F(xiàn)DA再次發(fā)文要求氟喹諾酮類抗生素在處方說明書中加入黑框警告,抗菌藥物的變態(tài)反應,皮疹－最為常見其它－過敏性休克、血清病型反應、藥物熱、 血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細胞增多癥、 溶血性貧血、再障、接觸性皮炎。藥物熱一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診斷依據(jù)為：應用抗菌

41、藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反應表現(xiàn)；停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退,二重感染,二重感染也稱菌群交替癥，是抗菌藥物應用過程中出現(xiàn)的新感染。主要致病菌： 革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌屬主要感染部位： 口腔及消化道、肺部、尿路、 敗血癥病原菌常呈多重耐藥多見于長期應用廣譜抗菌藥

42、物和糖皮質(zhì)激素者，有嚴重原發(fā)病者，大手術(shù)后，嬰兒 以及老年人病死率高,,預防不良反應的幾點原則,嚴格抗菌藥物應用指征，減少不必要的用藥減少用藥種類熟悉藥物主要不良反應，結(jié)合患者生理、病理給藥，對高危人群予特別考慮：肝功能不全患者，老年人、腎功能不全患者、孕婦、乳婦和嬰幼兒用藥應予特殊考慮同時合用的藥物應考慮藥物相互作用對某一藥物有過敏者應避免用該藥，應注意同類藥物有交叉過敏的可能用藥過程中密切監(jiān)測,抗生素臨床應用的基本原則

43、,病原學診斷的確立及其相關實驗室檢查掌握抗菌藥物的抗菌譜、藥代動力學和不良反應,經(jīng)驗選擇抗生素時需考慮以下問題：年齡感染部位院外感染/院內(nèi)感染合并癥（COPD，糖尿病，慢性腎功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）慢性腎功能不全時的抗生素選擇并發(fā)癥妊娠期用藥,抗生素臨床應用的基本原則,正確的給藥方式，適當?shù)膭┝亢童煶滔铝星闆r下抗生素的應用要嚴加控制或盡量避免預防用藥皮膚和粘膜等局部應用抗生素，宜多采用主要供局部應用的

44、抗菌藥物如莫匹羅星，新霉素等病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，出并發(fā)細菌感染或病情危急外，不宜輕易采用抗生素,時間依賴性抗菌藥物T>MIC增加藥物劑量縮短給藥間隔/增加給藥頻率延長點滴時間 或持續(xù)給藥β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類濃度依賴性藥物可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效對于治療窗比較狹窄的抗生素如氨基糖苷類的藥物，應注意在治療

45、中不能使藥物濃度超過最低毒性劑量。喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑,抗菌藥物的合理應用,一. 抗微生物藥臨床應用的基本原則 1. 嚴格按照適應癥，參考諸多因素合理用藥； 2. 病毒性感染和發(fā)熱不明原因者不易用抗菌藥； 3. 掌握抗菌藥劑量及療程； 4. 盡量避免局部應用抗菌藥； 5. 嚴格掌握抗菌藥物預防應用及聯(lián)合應用適應。,二.  抗微生物藥的聯(lián)合應用 1.抗微

46、生物藥聯(lián)合用藥的意義 ①  發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效； ②  延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)； ③  擴大抗菌范圍； ④  減少單一用藥劑量，從而減少毒副反應。,2.濫用抗微生物藥物的聯(lián)合應用不良后果 ①  增加不良反應發(fā)生率； ②  二重感染； ③

47、60; 增加耐藥菌株。,3.聯(lián)合用藥的指征 ①  病原菌未明的嚴重感染； ② 單一抗菌藥物不能控制的嚴重及嚴重混合感染； ③  長期用單一抗菌藥有可能產(chǎn)生耐藥者； ④  減少單一藥物毒性反應； ⑤  臨床感染一般用二藥聯(lián)用即可。,4.聯(lián)合用藥效果判斷 ① 協(xié)同作用 ② 累加作用