第三講生命倫理學的基本原則

1、第三專題 生命倫理基本原則,尊重原則（Respect）不傷害原則(Non-maleficence)有利原則（Beneficence）公正原則(Justice),生命倫理學的定義,運用倫理學的理論和方法，在跨學科和跨文化的條件下，對生命科學和醫(yī)療衛(wèi)生保健的倫理方面，包括道德見解、決定、行為、政策、法律進行系統(tǒng)研究。研究生命科學和衛(wèi)生保健領(lǐng)域中人類行為的“道德可允許度”的科學。,塔斯基吉（Tuskegee）梅毒研究,從1932年開始

2、，美國公共衛(wèi)生署（PHS Public Health Service）在阿拉巴馬州的塔斯基吉醫(yī)院，對黑人進行了一項梅毒不治療病程將如何進展的研究。目的在于確定慢性梅毒的損傷哪些由感染引起的，那些由治療引起的，因為當時的梅毒治療應(yīng)用的是重金屬如砷、鉍、汞等對人體有害的物質(zhì)……,柳溪（Willow brook）肝炎研究,紐約斯特登（Staten）島的州立柳溪醫(yī)院是專門收治“弱智”兒童的醫(yī)院，1956年該醫(yī)院的一個研究所開展一系列開發(fā)預(yù)防傳

3、染性肝炎的實驗。弱智兒童父母被告知除非同意把孩子送進研究所，否則需等待兩年才能進入醫(yī)院，而研究所常年有收治新人的床位。,柳溪（Willow brook）肝炎研究（續(xù)）,弱智兒童的父母要么不得不同意兒童接受試驗研究，要么讓孩子等待兩年才能進去。為了了解肝炎的傳播途徑，這些兒童被喂食人類糞便的粗提煉物，試驗后期，由于更了解病原體，受試者被改喂純病毒。結(jié)果，柳溪醫(yī)院一年接收的兒童中，85%自然患上了肝炎。丑聞引發(fā)的社會反響…,文獻淵源

4、,The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral ResearchBelmont Report：ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of researchthe Nuremberg CodeDec

5、laration of HelsinkiPrinciples of Biomedical EthicsTom L. Beauchamp, James F. Childress,紐倫堡法庭的審判,一部分是科學家和醫(yī)生進行殘無人道的人體實驗。 23名醫(yī)學戰(zhàn)犯：7人死刑；9人無期或10年以上的徒刑。露天冷凍引起人體的變化；高空脫氧實驗；致命疾病病毒實驗……居然喪盡天良、殘無人道地置無辜者于死地。,《紐倫堡法典》,人體實驗要得到受

6、試者的自愿同意是絕對必須的。實驗應(yīng)產(chǎn)生對社會有益的結(jié)果實驗應(yīng)避免所有不必要的肉體和精神的痛苦與傷害，實驗的風險性不能超過實驗?zāi)康牡娜说乐髁x意義。受試者較脆弱，應(yīng)該給予比普通人群更多的保護。 ……,《赫爾辛基宣言》,1964年WMA采納，在1975年、1983年、1989年、1996年、2000年、2008年、2013年修訂和完善。病人利益至上知情同意科學性醫(yī)學目的性公平合理倫理審查,文獻淵源,The National

7、 Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral ResearchBelmont Report：ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of researchthe Nuremberg CodeDeclaration of H

8、elsinkiPrinciples of Biomedical EthicsTom L. Beauchamp, James F. Childress,《貝爾蒙特報告》,原則1.尊重個人2.行善3.平等公正準則1.知情同意（信息、理解、自愿）2.對風險及益處的評估3.挑選研究受試者（納入和排除）,文獻淵源,The National Commission for the Protection of Human Subjec

9、ts of Biomedical and Behavioral ResearchBelmont Report：ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of researchthe Nuremberg CodeDeclaration of HelsinkiPrinciples of Biomedical EthicsTom L.

10、 Beauchamp, James F. Childress,Principles of Biomedical Ethics,Respect for Autonomy Non-maleficence Beneficence Justice,一、尊重原則,把對方放到很高、很重要的位置。尊重人格、尊嚴和權(quán)利。 “尊重”的中、西方文化比較：中國文化：尊敬-等級西方文化：尊重-平等,“尊重”的價值,在美國，一個頗有名望的富商在散步

11、時，遇到一個瘦弱的擺地攤賣舊書的年輕人，他縮著身子在寒風中啃著發(fā)霉的面包。富商憐憫地將8美元塞到年輕人手中，頭也不回地走了。沒走多遠，富商忽又返回，從地攤上撿了兩本舊書，并說：“對不起，我忘了取書。其實，您和我一樣也是商人！”,,兩年后，富商應(yīng)邀參加一個慈善募捐會時，一位年輕書商緊握著他的手，感激地說：“我一直以為我這一生只有擺攤乞討的命運，直到你親口對我說，我和你一樣都是商人，這才使我樹立了自尊和自信，從而創(chuàng)造了今天的業(yè)績……”

12、,為什么要尊重人？,“人”是世界上唯一有理性、有情感、有建立和維系社會關(guān)系的能力、有目的性、有價值、有信念的實體。倫理關(guān)系：人與物-科學與人：人是世界上最寶貴的-以人為本 人與人-科學家與人（受試者）：以病人人（受試者）為中心,為什么要尊重人？,“天地之性，人為貴。”《孝經(jīng)·圣治章》 “天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。” 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此。”《備急千金要方》

13、“天賦人權(quán)”格老秀斯、斯賓諾莎，霍布斯、洛克，伏爾泰、狄德羅、盧梭 ...,尊重人格,人具有獨立的不可侵犯的地位和身分，應(yīng)該尊重其作為人的尊嚴，尊重其人格?！耙粋€有價值的東西能夠被其他東西所代替，這是等價；與此相反，超越于一切價值之上，沒有等價物可代替，才是尊嚴。”(Immanuel Kant),尊重權(quán)利,在當今文明社會，每一個人都被賦予了很多權(quán)利，這是生活在今天這個世界、一個國家的公眾理應(yīng)獲得的?！叭藱?quán)”“病人的權(quán)利”“受試

14、者的權(quán)利”,自主性（Autonomy）,自主性是一個人按照她/他自己選擇的計劃決定她/他的行動方針的一種理性能力。自主的人：不僅思考和選擇這些計劃，并且能夠根據(jù)這些考慮采取行動的人。,幾個問題,1.自主能力的確定（年齡與智力狀況）一個人的自主性受內(nèi)在和外在的限制。失去理性的行動不是自主的行動。未成年人、精神病患者、吸毒者和囚犯的自主性受現(xiàn)或缺乏。2.自主權(quán)的轉(zhuǎn)移個人的和家庭的自主性。家庭和社區(qū)參與個人決定。3.自主權(quán)的限制

15、Paternalism,知情同意（Informed consent）,信息的告知：告知哪些信息，如何告知。信息的理解：如何幫助使受試者理解信息。同意的能力。行為能力：年齡；精神狀態(tài)自由的同意：不受威脅、恐嚇、利誘、欺騙等。,《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）》,“尊重和保障受試者自主決定同意或者不同意受試的權(quán)利，嚴格履行知情同意程序，不得使用欺騙、利誘、脅迫等不正當手段使受試者同意受試，允許受試者在任何階段退出受試

16、?！?《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,第二十六條 醫(yī)師應(yīng)當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。,《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,第三十三條　醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)

17、當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施。,《醫(yī)療事故處理條例》,第十一條  在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果。,隱私（privacy）和保密,個人的秘密和隱私均與自我意識和個性密切相關(guān)，保密和尊重隱私均出于尊重和避免傷害。認為隨著高科技發(fā)展應(yīng)逐步放棄個人隱私是錯誤而危險的觀點。專業(yè)人員有意

18、或者在言談中無意泄漏秘密.,是否是對隱私權(quán)的侵犯?,9月2日上午，女青年李雯（化名）在其男朋友黃強（化名）的陪同下到市人民醫(yī)院做無痛人工流產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過程中，一件意外的事情發(fā)生了，醫(yī)院安排八九名某醫(yī)學院的實習生來觀摩手術(shù)。實習生進出手術(shù)室時，在門口等待的黃強曾試圖阻攔，但醫(yī)生告訴他安排實習生來觀摩事先已征得了李雯的同意。當天下午李雯告訴黃強，自己因被全身麻醉，始終處于昏迷狀態(tài)，根本不知道觀摩的事。,判決結(jié)果,手術(shù)是成功了。但李雯

19、卻陷于極度痛苦之中，認為醫(yī)院侵犯了自己的隱私權(quán)，最后一紙訴狀將市人民醫(yī)院告到市南法院，要求醫(yī)院賠禮道歉，并賠償自己各項損失2萬元。,隱私權(quán),病人享有的對其個人的、與公共利益無關(guān)的個人信息、私人活動和私有領(lǐng)域進行支配、禁止他人干涉的一種人格權(quán)?？腕w包括身體秘密；私人空間；個人事實；私人生活。基本權(quán)能隱私隱瞞權(quán)；隱私利用權(quán)；隱私維護權(quán)；隱私支配權(quán)。,二、有利原則,要求實施有益于對象的醫(yī)學行為。“有利”是指一種義務(wù)，即幫助他人促進他

20、們重要的和合法的利益。確有助益原則：解除病人疾苦（醫(yī)護）或有益他人/社會（人體研究）。有利原則與效用論之間關(guān)系,道德規(guī)范的制定過程,道德目的—道德終極標準,“有利原則”與“道德終極標準”,聯(lián)系：都是行為道德與否的標準道德目的是道德終極標準；有利原則是倫理原則。區(qū)別：有利原則，是人們制定的。道德目的是被人們發(fā)現(xiàn)的。有利原則僅僅是倫理行為道德與否的標準道德目的既是行為道德與否的標準，而且又是道德規(guī)范體系優(yōu)劣之標準。,由醫(yī)學

21、科學研究與臨床的道德本性所決定,醫(yī)乃仁術(shù)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。生物醫(yī)學科學是促進人類健康幸福的事業(yè)。醫(yī)學科學研究與臨床的道德本性決定著決定“有利原則”是善待病人或研究對象的重要原則。,醫(yī)學史上的“有利原則”,“有利于病人”是醫(yī)學界的古老傳統(tǒng)。“我決盡我之所能與判斷為病人利益著想而救助之，永不存一切邪惡之念?！薄断２死资难浴丰t(yī)生對病人“一心撲救，無作功夫行跡之心?！薄秱浼鼻Ы鹨?#183

22、;大醫(yī)精誠》“醫(yī)生不是為了自己，而是為了別人，這是職業(yè)的性質(zhì)決定的?！薄逗鹛m德醫(yī)德十二箴》,有利原則的復雜性,什么是“對病人/受試者本人有利”？延長壽命、減輕消除痛苦、降低費用、持續(xù)時間最短“對病人/受試者本人有利”與“對相關(guān)者有利”發(fā)生矛盾怎么辦？對病人/受試者有利”與“對社會公益有利”發(fā)生矛盾怎么辦？受試者利益與研究利益發(fā)生沖突怎么辦？,三、不傷害原則,無傷原則：不有意傷害、首先考慮到的是傷害和最大限度地降低對病人或研

23、究對象對象的傷害。受益與代價的權(quán)衡有利原則的一個方面獨立的生命倫理學原則：不傷害原則,由醫(yī)學科學和醫(yī)療職業(yè)的性質(zhì)決定,醫(yī)學科學和醫(yī)療職業(yè)的性質(zhì)，決定“有利于病人”是善待病人或研究對象的重要原則。醫(yī)學的這種特殊性質(zhì)也決定著應(yīng)該不傷害病人或研究對象，最大的限度地降低對病人或研究對象的傷害。,醫(yī)學歷史上的“不傷害原則”,在生物醫(yī)學中“傷害”主要指身體上的傷害，包括疼痛和痛苦、殘疾和死亡，精神上的傷害以及其他損害，如經(jīng)濟上的損失。人們

24、通常認為第一條原則是“不傷害”，西方往往用拉丁語“primum nonnocere”直譯為“首先不傷害”?！瓣P(guān)于疾病有兩件事，幫助或至少不傷害。”希波克拉底在《流行病學》“檢束一切墮落及害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作該項指導，雖有人請求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術(shù)。……凡患結(jié)石者，我不施手術(shù)，此則有待于專家為之。《誓言》”,當今時代的“不傷害”,傷害的不可避免性比如，手術(shù)的創(chuàng)傷，藥物的毒副作用，輔助檢查導致的痛苦與

25、不適等，傷害已經(jīng)是不可避免的。不要有意地傷害首先考慮的是“不傷害”將傷害降低到最低進行“受益與傷害的權(quán)衡”。,藥物臨床試驗,I期臨床試驗：人體耐受性試驗、藥代動力學試驗 Ⅱ期臨床試驗確定藥物療效適應(yīng)癥和副作用，對該藥安全有效性作出初步評價Ⅲ期臨床試驗在較大范圍內(nèi)評價新藥的有效性和安全性IV期臨床試驗上市后臨床試驗，又稱上市后監(jiān)測,四、公正原則,公正：社會治理的最重要道德原則 醫(yī)療公正：一個倍受關(guān)注的社會問題,

26、公正：社會治理的最重要道德原則,當前我國的社會、理論熱點問題。倫理學、政治學、法理學以及經(jīng)濟學。博登海墨說：“正義有一張普洛透斯似的臉，可隨心所欲地呈現(xiàn)出極不相同的模樣。當我們仔細辨認它并試圖解開隱藏于其后的秘密時，往往會陷入迷惑。”,公正是什么？,“公正”、“公平”、“正義”、“公道”是一個概念。公正，是行為對象應(yīng)受的行為，是給予人應(yīng)得而不給人不應(yīng)得的行為。不公正，是行為對象不應(yīng)受的行為，是給人不應(yīng)得而不給人應(yīng)得的行為。,說明

27、：“善有善報、惡有惡報”是公正,善人得了善報，便是公正的、正義的，因為善人應(yīng)得到善報。反之，他若得到惡報，則是不公正的。惡人得了惡報，便是公正的、正義的，因為惡人應(yīng)得到惡報。反之，他若得到善報，則是不公正的。,什么叫給人“應(yīng)得”？,張三對李四做了李四應(yīng)得之事，必與李四此前的行為有關(guān)。張三所為乃李四之前所為之回報（或交換），所以是李四應(yīng)得的。,舉例說明：什么叫給人“應(yīng)得”,李四臥病在床，張三以錢相助。是否可以說張三做了李四“應(yīng)得”

28、之事？這要看李四前的行為。如果此前李四曾幫助過張三，便可以說張三做了李四“應(yīng)得”之事；否則，只能說張三對李四做了“應(yīng)做”之事。,結(jié)論：什么是公正？,公正是平等（相等、同等）的利害相交換的善的行為，是等利（害）交換的善行。不公正是不平等（不相等、不同等）的利害相交換的惡行，是不等利（害）交換的惡行。,舉例：什么是公正？,救人出水火，無所謂公正不公正；但若出于報恩，救的是自己昔日的救命恩人，便是等利交換的善行，便是公正的行為了。殺人越

29、貨，無所謂公正不公正；但若殺的是自己的救命恩人，便是恩將仇報，便是不等利害交換的惡行，便是不公正的行為了。,公正原則,等利交換與等害交換。 等利害交換是衡量一切行為是否公正的總原則。凡是等利（害）交換的行為就是公正的；凡是公正的行為就是等利害交換的。,“等害交換”公正嗎？,《圣經(jīng)》：若有傷害，就要以命償命，以眼還眼，以牙還牙，以手還手，以腳還腳，以烙還烙，以傷還傷，以打還打。亞里士多德稱之謂“報復公正”?！暗群粨Q”是公正、道德

30、的。,“等害交換”：刑罰制度的倫理基礎(chǔ),如果一個人損害社會和別人，那么，他就會受到同樣的損害。這樣，他就不會輕易損害社會和別人了，這就是公正，是善的、是道德的。報復、復仇一般不可由受害人私下進行，而必須由社會司法和行政等有關(guān)部門執(zhí)行。否則，很容易過火、漫無節(jié)制而冤冤相報，使社會和人們蒙受巨大損害，因而，是惡的、不道德的。,不公正：是否是不道德的?,公正=等利（害）交換=善的不公正=不等利（害）交換=不一定是惡的：惡的不等利（害）交

31、換不公正善的不等利（害）交換仁愛和寬恕,公正：治理社會最重要的道德原則,“公正”是是應(yīng)該的，善的。善的不一定是公正的，就道德境界來說，“公正”遠遠低于“仁愛”和“寬恕”。就道德的社會效用，“公正”卻遠遠重要于“仁愛”和“寬恕”。就保障社會合作的效用來說，公正遠遠重要于無償給予（仁愛和寬?。h遠重于其他一切道德。,社會公正的根本問題：權(quán)利與義務(wù)的分配,權(quán)利某種力量所保障的索取，從社會和他人那里得到的受某種力量所保障的利益

32、。義務(wù)某種力量所保障的貢獻，付給社會和他人的受某種力量所保障的利益。,權(quán)利與義務(wù)的類型,被賦予、被規(guī)定的形式之性質(zhì)道德權(quán)利義務(wù)法定權(quán)利義務(wù) 其自身內(nèi)容的性質(zhì)基本權(quán)利義務(wù)非基本權(quán)利義務(wù),道德權(quán)利義務(wù)與法定權(quán)利義務(wù),道德權(quán)利義務(wù)被道德所承認、所賦予的，是道德對人們權(quán)利義務(wù)的規(guī)定。法定權(quán)利義務(wù)被法所承認、所賦予的，是法對于人們權(quán)利義務(wù)的規(guī)定。,“法定的”和“道德的”權(quán)利與義務(wù)之間的關(guān)系,在同一價值體系中包涵關(guān)系在不同的

33、價值體系中交叉關(guān)系,基本權(quán)利義務(wù)與非基本權(quán)利義務(wù),基本權(quán)利人們生存和發(fā)展的必要的、起碼的、最低的權(quán)利，是滿足人們政治、經(jīng)濟、思想等方面的基本的、起碼的、最低的權(quán)利。非基本權(quán)利人們生存和發(fā)展的比較高級的權(quán)利，是滿足人的政治、經(jīng)濟、思想等方面的比較高級需要的權(quán)利。,權(quán)利與義務(wù)之間關(guān)系,一個人的權(quán)利與他人的義務(wù)之間的關(guān)系。一個人的權(quán)利與他自己的義務(wù)之間的關(guān)系。他所享有的權(quán)利與他所負有的義務(wù)的關(guān)系。他所行使的權(quán)利與他所履行的義務(wù)的

34、關(guān)系。,一個人的權(quán)利與他人的義務(wù):必然相關(guān),一個人的權(quán)利與他人的義務(wù)：權(quán)利與義務(wù)實為同一種利益；對于獲得者是權(quán)利，對于付出者是義務(wù)：父母有撫養(yǎng)子女的義務(wù)，兒女有被父母撫養(yǎng)的權(quán)利；兒女有贍養(yǎng)父母的義務(wù)，父母有被子女贍養(yǎng)的權(quán)利。,一個人所享有的權(quán)利與他所負有的義務(wù),一個人所享有的權(quán)利與他所負有的義務(wù)不是他自己能夠自由選擇的，而是社會分配給他的。兩者只有相等，才是公正的、應(yīng)該的——社會的根本公正——社會公正的根本原則。 不公正：特權(quán)

35、社會與暴政社會,一個人所行使權(quán)利與他所履行義務(wù)之間的關(guān)系,一個人所行使權(quán)利與他所履行義務(wù)之間的關(guān)系是自己能夠自由選擇的：他能夠放棄所享有的一些權(quán)利而使所行使的權(quán)利小于所享有的權(quán)利，也能夠不履行所負有的一些義務(wù)而使所履行的義務(wù)小于所負有的義務(wù)。但一個人所行使的權(quán)利應(yīng)該等于或小于而不能多于他所履行的義務(wù)。,權(quán)利與義務(wù)分配的公正原則,社會分配給某個人權(quán)利和義務(wù)：一個人所享有的權(quán)利應(yīng)該等于他所負有的義務(wù)；而一個人所行使的權(quán)利則應(yīng)該少于、至

36、多等于他所履行的義務(wù)。社會在不同的人中分配權(quán)利和義務(wù)：基本權(quán)利應(yīng)該完全平等；非基本權(quán)利應(yīng)該比例平等。,二、醫(yī)療公正：一個倍受關(guān)注的社會問題,醫(yī)療衛(wèi)生保健一個特殊領(lǐng)域社會確定的對衛(wèi)生資源分配的倫理原則，是社會公正醫(yī)護人員公平合理地對待患者（普同一等）,公正原則在醫(yī)療領(lǐng)域中的運用,完全平等原則比例平等原則（合理差等）,完全平等原則,健康權(quán)、醫(yī)療保健權(quán)是基本的人權(quán)。根據(jù)“基本權(quán)利完全平等”的公正原則，對于醫(yī)療衛(wèi)生保健權(quán)完全平等

37、的是“人人享有初級衛(wèi)生保健”。衛(wèi)生資源的相對短缺性，決定著人人享有所“期望”的衛(wèi)生保健是不可能的。,初級衛(wèi)生保健,“人人享有初級衛(wèi)生保健”的國際衛(wèi)生戰(zhàn)略Primary Health Care是最基本的、人人都能夠得到的、體現(xiàn)社會平等權(quán)利的、社會公眾和政府都能負擔得起的衛(wèi)生保健服務(wù)對于初級衛(wèi)生保健權(quán)適用“完全平等原則”,合理差等原則,適用于非基本衛(wèi)生保健需求：生命質(zhì)量；需求的迫切程度；先來后到；社會價值、支付能力、家庭角色