醫(yī)學倫理學的基本原則與應用

1、1,第二講醫(yī)學倫理學基本原則與應用,第一節(jié) 醫(yī)學倫理學的基本原則第二節(jié) 醫(yī)學倫理學的應用原則第三節(jié) 案例分析：醫(yī)學倫理學原則的應用,2,第一節(jié)　醫(yī)學倫理學的基本原則,醫(yī)學倫理學基本原則是指醫(yī)學道德的最一般的道德原則，是構(gòu)建醫(yī)學道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù)，貫穿在醫(yī)學道德體系的始終。醫(yī)學倫理學的基本原則是尊重自主、切勿傷害、醫(yī)療行善、公平正義。,3,一、行善原則,（一）行善原則的含義行善原則始終是一條最基本的和最重要

2、的道德原則努力行善，揚善抑惡，做好事，不做壞事，制止壞事，做一個善良的人、道德的人。（二）行善原則的主要要求善待生命、善待病人、善待社會。,4,二、尊重原則,（一）尊重原則的含義尊重原則又可稱尊重自主原則內(nèi)容包括尊重病人的人格和尊嚴，尊重病人的生命和生命價值，尊重病人的權(quán)利等。尊重原則可以延伸為被廣泛使用的自主原則或病人自主原則。（二）尊重原則的基本要求1．尊重患者的人格2．尊重患者的自主選擇權(quán) 3．尊重患者的隱私權(quán)

3、,5,三、醫(yī)療公平原則,關(guān)于醫(yī)療公平的理解所謂醫(yī)療公平（Medical Justice），就是根據(jù)生命權(quán)的要求，按合理的或大家都能接受的道德原則，給予每個人所應得到的醫(yī)療服務醫(yī)療公平原則又可稱公正原則，公益原則是其延伸. 主要內(nèi)容包括： 1．底線保障　　2．機會平等　　3．貢獻分配　　4．調(diào)劑分配,6,四、不傷害原則,（一）不傷害原則的含義不傷害原則，也可稱有利無傷原則。所謂不傷害，是指醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，其動

4、機與結(jié)果均應該避免對病人的傷害。醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性。在目前的醫(yī)療實踐活動中，任何醫(yī)療措施都是與病人的健康利益及醫(yī)療傷害相伴而來的。,7,,醫(yī)療傷害的種類：技術(shù)性傷害行為性傷害經(jīng)濟性傷害,8,第二節(jié)、醫(yī)學倫理學的應用原則,醫(yī)學倫理學的應用原則實際上是醫(yī)學倫理學的規(guī)則，包括： 知情同意 醫(yī)療最優(yōu)化 醫(yī)療保密 生命價值原則,9,一、知情同意原則,（一）知情同意的意義 1． 知情同意概念知情同意

5、(informed consent) 也稱知情許諾或承諾，臨床上指在病人和醫(yī)生之間，當對病人作出診斷或推薦一種治療方案時，要求醫(yī)務人員必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療方案、病情預后以及治療費用等方面的真實、充分的信息，尤其是診斷方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風險以及不可預見的意外等情況，使病人或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，并以相應的方式表達其接受或拒絕此種治療方案的意愿和承諾，并在患者方明確承諾后才可最終確定和實施擬定的治療方案。,

6、10,2．知情同意權(quán)的主體知情同意權(quán)的主體主要是患者或患者的法定代理人、監(jiān)護人以及患者的親屬。從法律上講，精神正常的18周歲以上的成年患者，具有完全的民事行為能力，知情同意只能由其本人作出方為有效。,11,,對于喪失行為能力的患者、精神病患者或無民事行為能力的未成年人患者，其知情同意權(quán)應由其法定代理人或監(jiān)護人或患者的親屬行使。對于16周歲以下的未成年人（限制民事行為能力的人），可以進行與他的年齡、智力相適應的民事活動。未成年人的監(jiān)

7、護人依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，關(guān)系密切的其他親屬、朋友；居民或村民委員會等。精神病人的監(jiān)護人依次為患者的配偶、父母、成年子女、其他近親屬等。——氣管切開案例,12,（二）知情同意的倫理條件,“知情”應該滿足如下倫理條件： ①提供信息的動機和目的完全是為了病人利益； ②提供讓病人作出決定的足夠信息； ③向病人作充分必要的說明和解釋。——蓋辛格案例,13,,病人在知情的基礎(chǔ)上作出某種許諾或承諾即“同意”應具備如

8、下條件： ① 病人有自由選擇的權(quán)利 ② 病人有同意的合法權(quán)利 ③ 病人有充分的理解能力——非發(fā)作期的精神病人問題,14,3．同意權(quán)的實施病人在充分理解醫(yī)務人員提供的相關(guān)診療信息的基礎(chǔ)上，并有能力作出自主、自愿的判斷后，必須作出同意或不同意的決定權(quán)。在臨床上的表現(xiàn)形式主要有三種：（1）語言表示（2）文字表示（3）行為表示,15,（四）知情同意運用的具體問題,1．知情同意與特殊干預權(quán)醫(yī)療干預權(quán)，又稱醫(yī)生干涉權(quán)，

9、是在醫(yī)學倫理原則指導下，醫(yī)生為病人利益或他人和社會利益，對病人自主權(quán)進行干預和限制，并由醫(yī)生作出決定的一種醫(yī)療倫理行為，它主要適用于以下幾種情況：,16,,①病人缺乏理智的決定，拒絕治療會給病人帶來嚴重后果的情況下；②講真話會使心理承受能力差的病人造成沉重的精神壓力，不得不隱瞞真相的情況下；③面對喪失或缺乏自主能力的急危病人，又聯(lián)絡不上其法定代理人的情況下；④為了他人、社會利益免受傷害，由醫(yī)生決定對傳染病病人隔離治療，對少數(shù)精神病

10、人實施約束的情況。北京肖志軍案,17,2．知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作決定的自主能力，在涉及醫(yī)療判斷、醫(yī)療方案的選擇或決定時，在醫(yī)務人員向病人及其代理人說明有關(guān)醫(yī)療的好處、危險性和可能發(fā)生的其他意外情況等信息之后，由代理人為病人作出同意或不同意這種治療的決定代理人與病人的利益沖突問題——謝莉案中丈夫與病人是否存在利益沖突？,18,二、醫(yī)療最優(yōu)化原則,（一）醫(yī)療最優(yōu)化的含義醫(yī)療最優(yōu)化原則是行善原則

11、、不傷害原則在臨床工作中的具體應用它是指在臨床實踐中，診療方案的選擇和實施追求以最小的代價獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則,19,（二）醫(yī)療最優(yōu)化原則的主要內(nèi)容,1．療效最佳 2．損傷最小 3．痛苦最輕4．耗費最少,20,三、醫(yī)療保密原則,醫(yī)療保密的概念醫(yī)療保密(medical confidentiality)通常是指醫(yī)務人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病的隱私。此概念的三層含義： 一是“病

12、人疾病的隱私” 二是“不向他人泄露” 三是“醫(yī)療不良后果”,21,醫(yī)療保密的內(nèi)容,醫(yī)療保密不僅指保守病人隱私和秘密，即為病人保密，而且也指在一些特定情況下不向病人漏露真實病情，即對病人保密。此外，還包括保守醫(yī)務人員的秘密。 1．為病人保密　2．對病人保密　3．保守醫(yī)務人員秘密,22,保密原則與講真話,講真話在臨床實踐的應用是有有條件的；施行保護性醫(yī)療，而采用“善意的謊言和欺騙”，這在道德上是允許的。依據(jù)患者的不

13、同文化水平和社會地位、心理特征的情況而定如何講真話是一門藝術(shù)。,23,四、生命價值原則,（一）生命價值原則的含義第一，尊重人的生命，人的生命及其價值是至高無上的第二，尊重生命的價值，人的生命價值是人的生命內(nèi)在價值與外在價值的統(tǒng)一，對人的需要的滿足，是醫(yī)學行為選擇的主要倫理依據(jù)第三，人的生命是有價的，如果生命質(zhì)量低劣，就沒有義務加以保護與保存,24,（二）生命價值原則的應用,生命價值原則強調(diào)生命神圣與生命質(zhì)量的統(tǒng)一，病人生命價值的

14、非定性公式： 生命質(zhì)量×治愈率×預期壽命×醫(yī)療需要×社會需要 生命的價值= ———————————————————————— 代價對那些生命質(zhì)量極低，社會為維護其生存所花代價太高的生命不應承擔救治的義務，行善義務強度的公式是： 成功幾率×

15、;生命質(zhì)量×生命長度 行善義務強度=------------------------------------ 代價,25,第三節(jié)、知情同意的典型案例,妻子難產(chǎn)丈夫拒不簽字同意手術(shù) 致死兩條人命,26,2007年11月22日，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被送到北京朝陽醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院。由于丈夫拒絕在手術(shù)單上簽字，在搶救了3個小時后（19點20分），醫(yī)生宣布

16、孕婦搶救無效死亡。,,27,事件回放,2007年11月22日    在長達3個小時的僵持過程中，該男子一直對眾多醫(yī)生的苦苦勸告置之不理，該醫(yī)院的院長親自到場、110支隊的警察也來到醫(yī)院。為了讓該男子簽署同意手術(shù)單，甚至醫(yī)院的許多病人及家屬都出來相勸，一名住院的病人當場表示：如果該男子簽字，則立即獎勵他一萬元錢。然而所有說服都毫無效果，該男子自言自語道：“她（指妻子）只是感冒，好了后就會自己生了。

17、”過了一會，他開始放聲大哭：“再觀察觀察吧”。醫(yī)生和其他病人百般勸服下不能打動他，該男子竟然在手術(shù)通知單上寫上：“堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術(shù)，后果自負。”為確認其精神沒有異常，醫(yī)院緊調(diào)來已經(jīng)下班的神經(jīng)科主任，經(jīng)過詢問，其精神毫無異常。,28,,該醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在3個小時的急救過程中，一方面請110緊急調(diào)查該孕婦的戶籍，試圖聯(lián)系上她其他家人；一方面上報了北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級領(lǐng)導，得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進行手術(shù)。在“違法”與

18、“救死扶傷”的兩難中，醫(yī)院的幾名主治醫(yī)生只好動用所用急救藥物和措施，不敢“違法”進行剖腹產(chǎn)手術(shù)。呼吸機已經(jīng)無任何作用，幾個醫(yī)生輪番進行心臟按摩。晚7點20分，22歲的孕婦搶救無效死亡?？吹狡拮诱娴乃廊?，這名男子當場大放悲聲，說要簽字給妻子手術(shù)。,29,圖為李母在質(zhì)問肖志軍,2008年1月，死者李麗云的父母對肖志軍和朝陽醫(yī)院京西分院提起訴訟，北京市朝陽區(qū)人民法院受理了此案。,,,30,,2008.04 法醫(yī)鑒定結(jié)果出籠3月，法院委托北

19、京明正司法鑒定中心進行司法鑒定，鑒定事項為：李麗云死亡原因；所懷胎兒是否足月，具體孕周；李麗云腹內(nèi)有無有毒、有害物質(zhì)。《法醫(yī)學鑒定意見書》4月24日作出，并由法院送達有關(guān)當事人。不久，法院開庭，由當事人對法醫(yī)鑒定進行質(zhì)證。死者父母的代理律師認為，法醫(yī)鑒定的尸檢結(jié)果比較客觀。朝陽醫(yī)院京西分院也沒有提出異議。,31,,該鑒定書認為：李麗云妊娠晚期雙側(cè)彌漫性支氣管炎合并小葉性肺炎，繼發(fā)重度肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥，最終出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡

20、。法醫(yī)學推斷胎兒胎齡在36周左右。李麗云體內(nèi)未檢出毒鼠強毒物成分。 《法醫(yī)學鑒定意見書》報告檢案摘要中顯示：朝陽醫(yī)院京西分院對李麗云的診斷為“孕足月，急性心衰，重癥肺炎，呼衰”，“查體：T37.0℃，P136次/分，R40次/分，Bp119/59mmHg，血氧76%”。胎兒尸檢中發(fā)現(xiàn)：胎兒“雙側(cè)股骨遠端化骨核形成，大小0.4cm×0.3cm，雙側(cè)跟骨化骨核形成，0.6cm×0.5cm”。,32,,一位不愿具名的醫(yī)學

21、專家認為，就醫(yī)院的病歷記錄來看，李麗云當時的心跳、脈博較快，血壓基本正常，血氧76%接近中度呼衰，是明顯的缺氧癥狀。他說，按照醫(yī)療一般原理，醫(yī)院應積極采取抗吸衰治療。對“死亡是難以避免的”的說法，這位專家說：“從我的臨床經(jīng)驗來看，這一說法值得商榷。” 　　另一位法醫(yī)學專家解釋說，胎兒是否足月，從骨化核檢測一看就可以明了。足月胎兒的雙側(cè)股骨遠端化骨核應在0.5cm以上，雙側(cè)跟骨化骨核應在0.8cm-1.0cm。從以上尸檢報告來看，死亡胎

22、兒明顯不足月。,33,,肖志軍如是說他說：“我老婆只是感冒了，我們來醫(yī)院不是生孩子的?！彼f：“大冬天，醫(yī)生讓我老婆脫個精光，我一個好人脫衣服都冷呢，他們不是治病?！彼f：“醫(yī)生竟然還按她的肚子，她肚子里有毛毛(孩子)呢，怎么能按呢?！彼f：“我老婆被醫(yī)生按肚子，按得噴出一口血就暈過了?！薄搬t(yī)院是謀殺。他們要我簽字，出了事就要找我。”他總結(jié)。如果被逼急了，他就反駁：“我不簽字，醫(yī)院也可以先搶救?！被蚋袊@：“這就是命，我8歲時

23、，就遇見一個長胡子老和尚對我預言過這一切?！庇幸淮?，他突然對本報記者說：“我簽過同意這兩個字，就是被一個不認識的醫(yī)生拿走了，也不還給我?！碑斢浾邌査炘谑裁礀|西上，他第一次回答“撕了”，第二次回答“不知道”。,34,醫(yī)院的解釋,朝陽醫(yī)院京西分院主管醫(yī)療的副院長趙立強回憶，16時20分，醫(yī)院向患者丈夫肖志軍征求是否手術(shù)，他說：“我愛人就是感冒，吃一點感冒藥就好了?！辈⒄f，“不能做手術(shù)，做了剖腹手術(shù)將來就不能生第二胎了?！? 

24、   趙立強向媒體展示了署名肖志軍的“拒絕剖腹手術(shù)生孩子，后果自負”的手術(shù)通知單，落款時間是2007年11月21日 16時30分。,35,,趙立強介紹，在李麗云神智尚清醒的時候，醫(yī)院醫(yī)生曾經(jīng)征求她的意見，是否同意做剖腹產(chǎn)手術(shù)？她搖頭，并手指肖志軍，示意聽從肖志軍意見。  趙立強說，由于無人能證明肖志軍與李麗云的關(guān)系，于是撥打110，警察到來證實了二人是合法夫妻的事實，并緊急請該院神經(jīng)科醫(yī)生確認肖

25、志軍精神正常。擔心病人無錢醫(yī)治，醫(yī)院啟動了高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費入院。  17時，情況急轉(zhuǎn)直下，再次向肖志軍交代病情，他仍拒絕手術(shù)。當時有其他患者表示愿意捐款資助，有人提出，如果答應手術(shù)，就給肖志軍1萬元。  醫(yī)院緊急上報北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級領(lǐng)導，得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進行手術(shù)。     18時24分，彩超顯示胎死宮內(nèi)。   &#

26、160; 19時25分，患者最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止，搶救無效死亡。,36,,朝陽醫(yī)院京西分院醫(yī)務處副主任劉寶玉：病人不是一個普通的孕婦，伴有呼吸衰竭、腎功能衰竭，不做手術(shù)必死無疑。做手術(shù)也是一個高風險的手術(shù)，比普通剖腹產(chǎn)手術(shù)風險大百倍。如果肖志軍簽了字，做這個手術(shù)的醫(yī)生也要擔很大風險。  朝陽醫(yī)院法律顧問胡文中律師：這些在全國來說都是一個特例，國家賦予了患者和家屬充分的權(quán)利，但患者家屬拒絕治療，目前的法律無法

27、繞過這一點。  趙立強：  “即便患者簽字，醫(yī)院也會為手術(shù)負責。手術(shù)執(zhí)行同意書不是醫(yī)院免責的盾牌，如果有了糾紛，通過鑒定還是能夠起訴醫(yī)院的。 我們只不過是讓患者擁有知情權(quán)和決定權(quán)?！?37,社會上的其他聲音,全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫兩會期間談到“肖志軍事件”時，說了他自己的觀點：“醫(yī)院和醫(yī)生的做法沒錯，于法有據(jù)，特別是目前的醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)生保護自己的權(quán)益也是可以的。”黃潔夫同時表態(tài)，“但如果是我

28、，我愿意承擔風險，先把病人救了再說。”他說，醫(yī)生行醫(yī)一定要講究醫(yī)德，救死扶傷是醫(yī)生天職，在風險和道義上要有自己的選擇。,38,,林曙光(全國人大代表、廣東省人民醫(yī)院院長)：在危及生命時，如果可以肯定挽救病人，即使家屬不同意，醫(yī)院也要搶救。但肖志軍的“妻子”情況非常特殊，醫(yī)生的剖腹產(chǎn)方案是為盡快拿出呼吸衰竭孕婦腹中健康的嬰兒，當時誰也不能肯定剖腹產(chǎn)就能救活母子。肖志軍是個極端特殊的個例，也許不應該拿出了和體制掛鉤，但此時間的確折射出目前

29、醫(yī)患關(guān)系的緊張，亟待緩解。,39,,高春芳(全國政協(xié)委員、解放軍150醫(yī)院院長)： 這個悲劇是體制所造成的。醫(yī)院面對這樣的情況很矛盾，不救良心上過不去，救了萬一出事，要自己承擔。應該盡快完善立法，對醫(yī)療事故要有具體的認定。馮世良(全國政協(xié)委員、遼寧省糖尿病治療中心主任)：簽字是國際通用做法，但法律上應有補充條款，如家屬不在場或者不具備責任能力時，應該請示上級醫(yī)生或者醫(yī)院院長，做出共同決定，采取準確的治療方法。,40,,網(wǎng)友：

30、醫(yī)生：為何不“救死扶傷”？他們的遵守的是2002起實施的“患者動手術(shù)必須自己簽字”的規(guī)定，這個源自衛(wèi)生部的行業(yè)“法”自誕生之日起就備受爭議，被認為是以尊重患者知情權(quán)之名，行規(guī)避風險推卸責任之實。這一規(guī)定中雖然說過：“當患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。”但在“上報了北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級領(lǐng)導”后，得到的指示是：如果家屬

31、不簽字，不得進行手術(shù)。當事人：現(xiàn)在有報道說，肖志軍是害怕實施剖腹產(chǎn)后妻子便不能再生育第二胎。至此，我們基本上可以想明白，為何面臨生死抉擇他會有如此怪異、不可思議的舉動。規(guī)避風險成了法制的全部，躲在法律這個保護殼內(nèi)的人們，如果能有所為而不為，看著危險迫近同類，那這個保護殼真真正正成了“鄉(xiāng)愿”的代名詞。因為律條的本意并不如此。,41,,網(wǎng)友2：悲劇產(chǎn)生原因：1 醫(yī)患關(guān)系惡化，缺乏信任。2醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險缺乏應有的防范機制。3社會醫(yī)療管理體

32、制有弊端。,42,浙江版“肖志軍悲劇”未重演的啟示2008年1月11日,1月11日，浙江德清縣農(nóng)民胡水平的妻子在德清縣人民醫(yī)院接受剖腹產(chǎn)，出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)出血癥狀，需要立即搶救。但胡水平拒絕在手術(shù)告知書和病危通知書上簽字，關(guān)鍵時刻，幾位醫(yī)生在手術(shù)告知書上聯(lián)合簽字果斷施行手術(shù)，終令終令產(chǎn)婦順利產(chǎn)子，母子平安。(1月31日《中國青年報》),43,,在這兩起事件中，患者家屬的固執(zhí)與“愚昧”都與平時對醫(yī)院和醫(yī)生的不信任有關(guān)。但是，面對同樣的病

33、?；颊吆屯瑯印坝廾痢钡幕颊呒覍?，德清縣人民醫(yī)院的醫(yī)生將尊重生命放在職業(yè)倫理的首位，使“肖志軍悲劇”得以避免。這個“非常舉措”雄辯地說明，在患者家屬因不配合醫(yī)生出現(xiàn)“手術(shù)困境”時，醫(yī)生應當努力以“醫(yī)者父母心”的善意和誠意贏得患者的信任，以救死扶傷的職業(yè)責任和道德勇氣打破“僵局”。,44,討論,在這一事件中醫(yī)院有沒有責任，如果有，首要的責任是什么？醫(yī)院對知情同意原則的理解是否正確，知情同意與干預權(quán)的關(guān)系是什么？應該如何避免悲劇再次發(fā)生？