甲狀腺炎心血管疾病大全

1、關(guān)注冠心病患者的糖代謝異常,洛陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科王曉陽,內(nèi)容,一、糖代謝異常的類型,二、冠心病合并高血糖的流行病研究,三、高血糖對心血管的危害,四、干預(yù)高血糖對心血管事件的影響,五、冠心病患者的血糖監(jiān)測和管理,內(nèi)容,一、糖代謝異常的類型,二、冠心病合并高血糖的流行病研究,三、高血糖對心血管的危害,四、干預(yù)高血糖對心血管事件的影響,五、冠心病患者的血糖監(jiān)測和管理,通過OGTT監(jiān)測，四種血糖狀況,糖代謝正常（NGT) 空腹血糖受損（I

2、FG) 糖耐量異常（IGT) 糖尿?。―M) IFG 和IGT是介于正常與糖尿病之間的中間狀態(tài)，是糖尿病的前期, 糖調(diào)節(jié)受損（IGR) IGR DM 約需9～11年,,診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,11.1,,,,,,,,,,,7.0,,,正常,IFG,DM,,,,,IGT,6.1,空腹血糖,2h-血糖(mmol/l),I

3、FG/IGT,WHO診斷分類,,7.8,DM,癥狀典型者，一次血糖結(jié)果異常即可診斷。 無癥狀者，至少2次不同時(shí)間血糖異?？稍\斷。,診斷標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)容,二、冠心病合并高血糖的流行病研究,一、糖代謝異常的類型,三、高血糖對心血管的危害,四、干預(yù)高血糖對心血管事件的影響,五、冠心病患者的血糖監(jiān)測和管理,國外-冠心病中高血糖的調(diào)查,歐洲心臟調(diào)查(糖尿病和心臟)----2004慕尼黑ESC 25個(gè)國家，110醫(yī)療中心，4961例冠心病患者。 2

4、107例由于急性心血管事件急診入院 2854例病情穩(wěn)定住院。 除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余全部采用空腹血糖（FPG）檢測，其中1920例OGTT,血糖分布情況(2/3),歐洲心臟調(diào)查的再分析,2003年11月，美國糖尿病學(xué)會（ADA） 正常FPG的診斷切點(diǎn)由6.1 mmol/L（97年）下調(diào)到5.6 mmol/L。 歐洲心臟調(diào)查對數(shù)據(jù)進(jìn)行再分析，結(jié)果： 6.1 mmol/L--漏診64%

5、的高血糖； 5.6 mmol/L--漏診48%的高血糖。 即使FPG診斷切點(diǎn)作了調(diào)整，仍需做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，以提高診斷高血糖的效率。,中國心臟調(diào)查研究,2005年，由胡大一牽頭，我國7城市、52家醫(yī)院中心城市住院冠心?。苑€(wěn)定心絞痛、陳舊性心梗和急性冠脈綜合征）患者3513例；其中高血糖人群比例約為80%： 糖尿病為52.9%(1859例：既往已診斷1

6、153例，此次調(diào)查新診斷706例)， 糖調(diào)節(jié)受損IGR為20.36%(926例，除1例外均為新診斷)數(shù)據(jù)分析顯示，單純檢測空腹血糖(以5.6 mmol/L為切點(diǎn))，將漏診80%的糖尿病患者和70%的IGR個(gè)體。,,我們的病例,歐洲發(fā)達(dá)國家，高血糖的診斷還很不充分，存在大量漏診現(xiàn)象（60%）。中國，冠心病患者負(fù)荷后高血糖的比例較西方人群更高，單純檢測空腹血糖，將漏診多數(shù)高血糖個(gè)體（80%）。餐后高血糖是促發(fā)糖尿

7、病心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素冠心病是糖尿病的高危人群，應(yīng)常規(guī)接受 OGTT 檢測,冠心病急性發(fā)作時(shí)監(jiān)測出的高血糖是一過性的應(yīng)激反應(yīng)嗎？,GAMI研究（Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction）,急性心肌梗死患者接受OGTT檢測 出院時(shí)（67%） 出院3個(gè)月（66%） 出院12個(gè)月（ 65%）時(shí)。高血糖

8、人群的比例一直維持在“2/3” 說明,GAMI研究中，高血糖人群的比例一直維持在2/3,內(nèi)容,三、高血糖對心血管的危害,一、糖代謝異常的類型,二、冠心病合并高血糖的流行病研究,四、干預(yù)高血糖對心血管事件的影響,五、冠心病患者的血糖監(jiān)測和管理,ACS發(fā)病中高血糖與不良預(yù)后之間潛在的病理生理機(jī)制,Kersten ：高血糖時(shí)側(cè)枝循環(huán)減少，梗死范圍增加。動物實(shí)驗(yàn)：急性高血糖抵消缺血預(yù)適應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。收縮壓、舒張壓升高及QT間期延長微

9、血管功能障礙內(nèi)皮功能障礙血栓前狀態(tài)胰島素抵抗越強(qiáng)，心肌糖利用受損也越嚴(yán)重,Haffner S, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. NEJM 339:229-34, 1998.,芬蘭East－West研究,冠心病的累積生存率%,糖尿病-,心肌梗死-,糖尿病+,心肌梗死-,糖尿病-,心肌梗死+,糖尿病+,心肌梗死+,年,,,,,隨著血糖的上升心血

10、管危險(xiǎn)顯著增加,,,,,正常血糖,糖尿病前期,2型糖尿病,心血管病發(fā)生率,,,,空腹血糖增高，糖耐量減低、代謝綜合征,糖尿病患者80%合并心血管疾病,,,,,,,,,,,2004 ESC，UHS Munich,已診斷糖尿病,新診斷負(fù)荷后高血糖,正常血糖,NGR vs AGR P < 0.05NGR vs DM P < 0.001AGR vs DM P < 0.008,歐洲心臟調(diào)查結(jié)果,冠心病患者高血糖狀態(tài)持

11、續(xù)時(shí)間越長，生存率越低,,空腹血糖？餐后血糖？,26,餐后高血糖的危害,大血管病變 IMT厚度增加，導(dǎo)致頸動脈狹窄—卒中 心血管發(fā)生彌漫性病變—出現(xiàn)心血管事件 微血管病變 視網(wǎng)膜病變—視力減退甚至失明 腎動脈病變—腎功能減退甚至腎衰 末梢神經(jīng)受損—肢體麻木甚至局部壞死 增加胰腺癌、女性腫瘤腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn) 餐后高血糖還可引起中老年人的認(rèn)知能力減退，行

12、為能力和注意力下降，與老年癡呆關(guān)系密切。,26,DECODE研究,比較了空腹血糖與負(fù)荷后血糖對死亡率的預(yù)測價(jià)值 22514個(gè)體10項(xiàng)歐洲前瞻性隊(duì)列研究 基線空腹血糖和OGTT 2小時(shí)血糖數(shù)據(jù)， 平均隨訪8.8年。全因死亡、心血管死亡、冠脈疾病死亡、卒中死亡 OGTT 2h 血糖優(yōu)于空腹血糖,GAMI研究,經(jīng)34個(gè)月隨訪，糖耐量異常較糖耐量正常的患者，復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著增高（p=0.003）。

13、,支架后再狹窄,導(dǎo)致支架置入后再狹窄的諸多危險(xiǎn)因素中，負(fù)荷后高血糖也是引起再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,30,餐后高血糖,在糖尿病“早期”，空腹血糖尚在正常范圍時(shí)，餐后高血糖異常已開始啟動了糖尿病并發(fā)癥。 餐后高血糖是促發(fā)糖尿病心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,內(nèi)容,四、干預(yù)高血糖對心血管事件的影響,一、糖代謝異常的類型,三、高血糖對心血管的危害,二、冠心病合并高血糖的流行病研究,五、冠心病患者的血糖監(jiān)測和管理,IGT干預(yù)研究,STOP-NIDD

14、M多中心、雙盲、安慰劑對照研究 1429例IGT患者隨機(jī)接受安慰劑或阿卡波糖（100 mg tid）隨訪3年 阿卡波糖組 新發(fā)高血壓（相對風(fēng)險(xiǎn)↓34%，絕對風(fēng)險(xiǎn)↓ 5.3%） 心肌梗死的降低↓ IMT的增厚↓ 。阿卡波糖干預(yù)餐后血糖具有一定的心血管保護(hù)作用,糖尿病干預(yù)研究,英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是針對2型糖尿病的里程碑式研究。1704例超重、肥胖的新診斷2型DM患者，

15、隨訪10.7年;二甲雙胍強(qiáng)化治療組（終點(diǎn)HbA1c 7.4%）VS傳統(tǒng)治療組（終點(diǎn)HbA1c 8.0%）;DM相關(guān)終點(diǎn)事件、相關(guān)死亡和全因死亡均↓HbA1c ↓ 1%，DM相關(guān)死亡↓ 21%，心?！?14%。,糖尿病合并AMI強(qiáng)化胰島素治療,DIGAMI-1研究620例糖尿病合并急性心肌梗死一組葡萄糖－胰島素靜脈輸注＋多劑量胰島素治療(HbA1c值7.1%)；另一組常規(guī)降糖處理(7.9%)前者１年后死亡率顯著降低28%

16、 DIGAMI-1研究表明，胰島素強(qiáng)化治療可改善糖尿病合并急性心肌梗死患者的長期預(yù)后。,內(nèi)容,五、冠心病患者的血糖監(jiān)測和管理,一、糖代謝異常的類型,三、高血糖對心血管的危害,四、干預(yù)高血糖對心血管事件的影響,二、冠心病合并高血糖的流行病研究,冠心病患者高血糖的檢查方法,穩(wěn)定型冠心病冠心病，既往無糖尿病史，常規(guī)行OGTT檢查；無糖尿病癥狀，兩次空腹血糖超過7.0mmol/L，即可診斷為糖尿病，不必行OGTT有糖尿病

17、癥狀，且一次空腹血糖超過7.0mmol/L，則可以診斷為糖尿病，亦不需行OGTT對于血糖正常，一年一次的常規(guī)血糖篩查。,冠心病患者高血糖的檢查方法,急性冠脈綜合征患者結(jié)合糖化血紅蛋白≥6.5%；未診斷過DM，入院1周后病情穩(wěn)定時(shí)OGTT；出院后3個(gè)月，復(fù)查OGTT，重新評價(jià)糖代謝狀況。,FBG與餐后血糖應(yīng)為冠心病常規(guī)檢測項(xiàng)目。住院--簡化的OGTT（FBG,負(fù)荷后2H），門診--快速血糖。確診糖尿病應(yīng)進(jìn)一步檢測HbA1C，以

18、確定治療方案以及療效監(jiān)測,冠心病患者高血糖的檢查方法,三步走：飲食控制單一或聯(lián)合口服降糖藥 磺脲類（胰島素增敏劑，二甲雙胍或阿卡波糖）胰島素,傳統(tǒng)治療模式,胰島素 2型DM早期可無臨床癥狀50％確診通過篩查,胰腺beta細(xì)胞功能<50％。且以每年4％～5％的速度遞減盡早使用胰島素治療補(bǔ)充胰島素的不足，保護(hù)并促進(jìn)胰腺beta細(xì)胞功能的恢復(fù)。,目前治療觀念,磺脲類促胰島素分泌劑 格

19、列本脲（優(yōu)降糖）影響缺血預(yù)適應(yīng)，長半衰期，具有心血管病高危因素或有心肌梗死病史者不宜用，60歲以上慎用胰島素增敏劑 羅格列酮（文迪雅，圣奧）：糖尿病前期患者進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降60％. 但2007年5月21日新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道2型糖尿病患者服用后心肌梗死及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。心血管并發(fā)癥的糖尿病患者使用羅格列酮時(shí)宜慎重,心衰慎用。,目前治療觀念,非磺脲胰促泌劑瑞格列奈（諾和龍） 胰島素釋放

20、模式類似正常人，低血糖↓ ； 80-90％由肝臟排泄 無蓄積--適合老年或糖尿病腎病 減少糖尿病并發(fā)癥雙胍類：鹽酸二甲雙胍 糖苷酶抑制劑：拜糖平,目前治療觀念,冠心病患者高血糖的處理原則,穩(wěn)定型冠心病患者控制目標(biāo)：餐前5.0-7.2mmol/L，餐后《10mmol/L?HbA1C <6.5%生活方式干預(yù)二甲雙胍-----肥胖型2型

21、糖尿病患者 阿卡波糖及噻唑烷二酮類藥物-----糖耐量異常和2型DM 胰島素,急性冠脈綜合征患者控制目標(biāo)：血糖接近6.1mmol/L，《10mmol/L監(jiān)測方式：最初監(jiān)測血糖3小時(shí)一次AMI靜脈應(yīng)用胰島素 血糖》16mmol/L時(shí)靜脈生理鹽水加胰島素, 《 14mmol/L時(shí)改為葡萄糖加胰島素循序漸進(jìn)，劑量個(gè)體化和血糖監(jiān)測，避免低血糖必要時(shí)請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診。,冠