肺栓塞——陸蔚萱

1、名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞癥: 占PE的90% （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）肺動脈原位血栓形成

2、 （in situ pulmonary thrombosis）,,流行病學(xué),年發(fā)病率分析國際: PTE 0.05‰ DVT 1 ‰國內(nèi): “ 多發(fā)而少見”臨床漏誤診: 70%若及時治療，死亡率由30%→8-%多學(xué)科 、 住院,,肺栓塞數(shù)63萬/年,存活>1小時56.3萬（89%）,死于1小時內(nèi)6.7萬（11%）,未診斷40萬（71%）,診斷并治療16.3萬（29%）,存活28萬（70%）,死亡12

3、萬（30%）,存活15萬（92%）,死亡1.3萬（8%）,,,,,,,,,,(Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975),肺栓塞的發(fā)病機(jī)理,1856年Virchow 首次提出血栓形成三要素：血流淤滯(使激活的凝血因子不易被循環(huán)中抗凝物質(zhì)抑制，有利于纖維蛋白形成)血液高凝狀態(tài)(各種抗凝因子如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、S、纖溶酶原缺乏，纖維蛋白原、血小板、凝血因子Ⅴ、Ⅶ增高)靜脈血管壁(

4、內(nèi)皮細(xì)胞)損傷(可釋放趨化物質(zhì)如補(bǔ)休、血漿酶原激活劑促使凝血反應(yīng)),PTE-DVT原發(fā)性危險因素,抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常 高同型半胱氨酸血癥 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗體綜合征（anticardiolipin antibod

5、y ）纖溶酶原激活物抑制因子過量 凝血酶原20210A基因變異 Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗） 纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥,危險因素-獲得性,手術(shù)骨折創(chuàng)傷制動腫瘤外傷肥胖偏癱 妊娠和口服避孕藥高齡DVT加強(qiáng)識別和預(yù)防DVT-PTE意識,,易栓癥定義,年輕患者沒有明顯獲得性危險因素（如肥胖、妊娠、手術(shù)等）而發(fā)生血栓有反復(fù)發(fā)作的血栓

6、形成伴陽性血栓栓塞性疾病家族史,病理與病理生理,PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔,病理與病理生理,對循環(huán)功能的影響 1.對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響 ◆機(jī)械阻塞因素 ◆神經(jīng)體液因素 ——關(guān)于肺動脈高壓的形成,病理與病理生理,2.對心臟的影響右心后負(fù)荷 ,右心衰竭,心輸出量 ,血壓 ,休克室間隔左移，左心功能受抑制冠

7、脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變,,,,病理與病理生理,對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加,肺內(nèi)右向左分流支氣管痙攣氧合功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少,肺不張出血性肺不張,胸腔積液,通氣過度或通氣不足肺梗死,臨床征象與診斷,癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥

8、（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）,,臨床征象與診斷,體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,臨床征象與診斷,DVT癥狀、體征

9、患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛 ——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重,PTE的臨床表現(xiàn)分型,猝死型急性肺原性心臟病型肺梗死型“不能解釋”的呼吸困難型慢性栓塞性肺動脈高壓型,臨床征象與診斷,輔助檢查,血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價值胸部X線平片心電圖動脈血氣分析超聲心動圖螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描磁共振成像（MRPA）肺動脈

10、造影（PAA）,確診方法,,,,,,,,臨床征象與診斷,DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進(jìn)行靜脈超聲檢查CTV放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影MRV肢體阻抗容積圖（IPG）,診斷策略,根據(jù)臨床情況疑診PTE PTE臨床可能性預(yù)測危險因素（遺傳/獲得）、臨床D-Dimer檢測X線胸片、 ECG、 ABG超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例排進(jìn)行確診檢查（及時、迅速）CTPA；核素V/Q；MRPA；

11、PAA尋找PTE病因（求因）,,可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評估,PE臨床可能性評估： 臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時： a.是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？ b.是否存在高度危險因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：a or bPE臨床高度可能性：a and b,簡單而有效的判斷PE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性,D-dimer

12、具有重要的排除診斷價值,應(yīng)在臨床可能性評估后進(jìn)行血漿D-dimer檢測。PE臨床可能性評估聯(lián)合D-dimer可切實減少影像學(xué)檢查的需要。,臨床低度可能性,臨床中度可能性,正常D-dimer,,,,,定性紅細(xì)胞凝集實驗ELISA乳膠實驗,,ELISA乳膠實驗,能可靠地排除PE的診斷，且無需影像學(xué)檢查,,PTE胸部平片,胸部平片：異常率約占84%。 1. 肺容積縮小，橫膈抬高，盤狀肺不張，占40～60%。 2. 栓塞

13、區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過度增加 3. Westermark’s征（或 Knuckle征）: 擴(kuò)張的肺動脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏, 即殘根征。 4. Hamptom’s駝峰: 肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的園形致密陰影 5. 肺動脈高壓征象。,Westmark”s征,Hamptom’s駝峰,PTE---ECG 雙刃劍,正常ECG不常見，僅占14%-30%典型改變SⅠQⅢT Ⅲ圖形、V1-3 T波倒置、電軸

14、右偏、右室勞損、右束支阻滯、肺P 、竇性心動過速、 SⅠSⅡSⅢ,等。最常見為ST-T改變排除AMI: 強(qiáng)調(diào)QRS-ST-T和心肌酶譜演變過程 PTE: ECG和酶譜改變是一過性的,短暫的, 強(qiáng)調(diào)動態(tài)觀察,溶栓前,溶栓后,超聲心動圖,大面積PE首選檢查,有診斷價值.對于非大面積PE有支持診斷意義。經(jīng)食道UCG能更明確顯示肺動脈和心內(nèi)血栓，使診斷的正確

15、性提高。可在心肺復(fù)蘇過程中使用,PTE-DVT 超聲多普勒,排除室間隔破裂、夾層主動脈瘤、心包填塞等經(jīng)食道超聲:可探察到主肺動脈和左、右肺動脈對中央型PTE敏感性和特異性達(dá)80～90%。UCG:右室擴(kuò)大和功能低下，右室壓增高， 室間隔移位和運(yùn)動異常，三尖瓣返流, 直接觀察到右心系統(tǒng)血栓。超聲多普勒已廣泛應(yīng)用于DVT的診斷： 下肢超聲可作為臨床型DVT的首選檢

16、查。 單純下肢超聲對于排除亞臨床型DVT并不 可靠。,PTE---ABG,主要表現(xiàn): 低氧血癥1. PaO2≥90mmHg罕見， PaO2在80-90mmHg不能除外PTE， 80%PTE患者PaO2≤80mmHg2. PA-aO2正常不能除外PTE。肺泡死腔（VD/VT）,CTPA是非大面積PE的首選檢查,是VTE診斷方法上的革命，減少了肺動脈造影的應(yīng)用，特異

17、性明顯高于V/Q顯像，可替代其它影像檢查。可做定量分析，不僅顯示肺血管內(nèi)血栓與血管壁的情況，還可顯示后續(xù)改變，如楔形陰影、右室改變等當(dāng)PE被排除時可做出另一正確診斷,CTPA,精確度高、薄層掃描、工作站對影像三維重建操作更快捷,比較容易安排急診檢查不管是經(jīng)驗不足的觀察者，還是患者合并其它心肺疾病，觀察者間有很好的診斷一致性CTPA無異常者，不抗凝治療是安全的，三個月內(nèi)發(fā)生致死性PE極低。有助于PTE嚴(yán)重程度評估和療效觀察,C

18、TPA,直接征象（確診依據(jù)） ①部分充盈缺損； ②附壁充盈缺損； ③ “軌道征”即中心充盈缺損； ④完全閉塞； ⑤肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。間接征象（非確診依據(jù)，輔助診斷） ①“馬賽克”征； ②肺梗死灶； ③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全,完全型充盈缺損,,鞍狀血栓,,,軌道征,,,,段及亞段肺栓塞,,LA7+8,馬賽克征,CTV,C

19、TV,PTE---V/Q掃描,傳統(tǒng)一線PTE確定診斷方法面臨CTPA的挑戰(zhàn)提高V/Q診斷價值(特別是周圍性PTE) : 親自閱片:肺葉或段的灌注缺損,V/Q不匹配,核素肺掃描(V/Q顯像),首選V/Q顯像主要用于： 同期立位胸片檢查結(jié)果正常， 既往無心肺疾病史 無PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結(jié)

20、果高度可能＋臨床高度可能＝PE,核素肺掃描(V/Q顯像),PIOPED研究顯示V/Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除PE。不同觀察者之間結(jié)果的不一致率高。假陽性：既往心肺疾病史 假陰性：肺動脈血栓的不全阻塞非診斷性結(jié)果還須進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。,通氣/灌注掃描 高度可能,肺動脈造影,對亞段肺栓塞觀察者結(jié)果的不一致率達(dá)三分之一。動物實驗顯示，其敏感性和陽性預(yù)計值僅為87％－88％具有一定的風(fēng)險：肺動脈壓力增加、肝腎毒性、嚴(yán)重

21、的并發(fā)癥 目前使用很有限,含金量？,PA---金標(biāo)準(zhǔn),,急性PTE的臨床診斷分型,大面積PTE（massive PTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg 或 較平時下降≥40mmHg， 持續(xù)時間＞15min。 排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 血栓阻塞≥2個肺葉 或 ≥7個肺段非大面積PTE（non-massive PTE）次大面

22、積PTE（submassive PTE）超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑,,鑒別診斷,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病—心絞痛、心肌梗死急性心包填塞主動脈夾層其他原因的肺動脈高壓,鑒別診斷,肺炎其他原因的滲出性胸膜炎術(shù)后肺不張自發(fā)性氣胸高通氣綜合征,急性PTE的治療,一般處理 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

23、 吸氧 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 慎用液體負(fù)荷療法,,急性PTE的治療——溶栓,溶栓治療目的 適應(yīng)證： 大面積PTE。 次大面積PTE±溶栓時間窗：14天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血,HIT,過敏，復(fù)栓禁忌證： 絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血 相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…,

24、溶栓原理,直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解纖維蛋白和纖維蛋白酶原降解產(chǎn)物增多又可抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變并干擾纖維蛋白的聚合，從而發(fā)揮抗凝效應(yīng)?？汕宄蜏缁钅蜃英?、Ⅴ和Ⅷ，干擾凝血作用。,急性PTE的治療——溶栓,具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù) 靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：

25、250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù) 靜滴24h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況,急性PTE的治療——抗凝,抗凝治療：基本治療適應(yīng) 證：非大面積PTE，臨床疑診PTE禁忌證：抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林療程：依據(jù)危險因素分層 3m-6m-12m或終生 不良反應(yīng)：HIT、出血、血管