腫瘤病人的血糖控制與管理

1、腫瘤病人的血糖控制與管理,癌癥和糖尿病的全球負(fù)擔(dān),癌癥死亡糖尿病患者,糖尿病和癌癥都是廣泛分布并快速增長(zhǎng)的疾病,20087.6 million,2010285 million,中國(guó)人糖尿病的患病率顯著增加,Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010,惡性腫瘤合并糖尿病,8－18％的惡性腫瘤患者合并糖尿病1,2； 胰島素抵抗和糖尿病與

2、某些腫瘤的發(fā)病相關(guān)； 如何在治療惡性腫瘤的同時(shí)控制糖尿病尚沒(méi)有統(tǒng)一 治療指南以及充分的臨床研究2： 糖尿病患者接受腫瘤篩查和預(yù)防不充分； 合并糖尿病的腫瘤患者差異大：年齡，生活方式， 治療方案，經(jīng)濟(jì)狀況等；,Ko C, Chaudhry S. J Surf Res 2002, 105: 53-57;Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,惡性腫瘤與糖尿病,影響惡性腫瘤

3、的糖尿病因素,主要因素高胰島素血癥和胰島素抵抗胰島素受體過(guò)表達(dá)胰島素受體 其他因素 肥胖 高血糖 高脂肪酸 氧化應(yīng)激 慢性炎癥,葡萄糖對(duì)增殖的直接作用的實(shí)驗(yàn)室證據(jù),細(xì)胞系,Masur et al. Br J Cancer 2011;104:345–52,腫瘤治療對(duì)糖尿病的影響,糖代謝紊亂，加重，加快糖尿病并發(fā)癥 化療引起糖代謝異常的機(jī)制3： 腫瘤及化療是一種應(yīng)激狀態(tài)，可激發(fā)潛伏的糖尿??； 某些化療藥物對(duì)

4、胰島B細(xì)胞有毒性，抑制胰島素的合成與分泌，影 響血糖代謝； 化療藥物引起肝細(xì)胞損傷，影響葡萄糖的攝取及生成肝糖原，使血 糖升高。損害腎功能，導(dǎo)致胰島素滅活減弱； 腎上腺皮質(zhì)激素、速尿、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子等使血糖 升高，導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病； 老年人惡性腫瘤發(fā)病率增高，糖耐量受損及糖尿病患病率亦增高； 化療藥物抑制葡萄糖酵解，使葡萄糖消耗減少； 化療過(guò)程中常伴電解質(zhì)紊亂，加重糖耐量異常，導(dǎo)致高血糖。,3.

5、王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。http://www.itangyi.com/bencandy.php?fid=15&id=436,化療過(guò)程中的血糖控制,化療藥物對(duì)血糖的影響主要上取決于胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能和修復(fù)能力；化療前詳細(xì)詢問(wèn)病史及既往用藥情況，全面檢查，密切觀察血糖、電解質(zhì)、酮體變化，建立完善的血糖監(jiān)測(cè)；化療前通過(guò)合理的飲食及支持治療和適量的降糖藥物的應(yīng)用，將空腹血糖控制在6～8mmol/L，餐后

6、2小時(shí)血糖8～10mmol/L； 如口服降糖藥物和飲食控制未能達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，原則上改用胰島素治療，對(duì)于本來(lái)就使用胰島素治療者要根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生,3. 王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。http://www.itangyi.com/bencandy.php?fid=15&id=436,化療過(guò)程中的血糖控制,,積極進(jìn)行止吐治療，患者盡可能經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)，食品多樣化、均衡飲

7、食，淀粉類主食250～300g/d，蛋白質(zhì)50～60g/d，以動(dòng)物瘦肉、魚(yú)、蝦、蛋、乳制品等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，脂肪40～50g/d，以不飽和脂肪酸為主； 可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，其中適當(dāng)調(diào)整葡萄糖與胰島素比例，一般3～5g葡萄糖加胰島素1U； 化療期間常規(guī)行空腹和餐后2h血糖測(cè)定，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)、胰島素和C肽測(cè)定，了解血糖水平及胰島功能，以便針對(duì)性采取必要的干預(yù)措施，以盡量避免誘發(fā)糖尿病及其嚴(yán)重并發(fā)癥的可能；化療3天后餐后血糖控制在8.0

8、～10.0mmol/L，可逐漸過(guò)渡到化療前的治療狀態(tài)。,3. 王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。http://www.itangyi.com/bencandy.php?fid=15&id=436,化療過(guò)程中的血糖控制,警惕低血糖 化療期間患者胃腸道反應(yīng)比較劇烈，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉不能正常進(jìn)食者，如果仍按化療前患者狀況給予降糖治療，易出現(xiàn)低血糖； 密切觀察血糖變化，并根據(jù)血糖的變化及時(shí)調(diào)整降糖藥物；一旦

9、發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即讓患者平臥休息，靜推50%葡萄糖注射液40～60ml，或口服葡萄糖水200ml，告知家屬及患者血糖低于5mmol/L，可進(jìn)食含碳水化合物的食物。,3. 王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。http://www.itangyi.com/bencandy.php?fid=15&id=436,血糖水平與腫瘤預(yù)后的關(guān)系,糖尿病合并癌癥患者的5年生存率僅為30%，而非糖尿病 癌癥患者可達(dá)50%以

10、上； 血糖降低大多出現(xiàn)在原發(fā)性肝癌或肝腎轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重肝腎 功能障礙的患者，可能因胰島素的滅活作用減退或肝糖 原的儲(chǔ)備減弱。低血糖也見(jiàn)于食管癌、胃癌等進(jìn)食或吸 收障礙的患者；血糖時(shí)高時(shí)低的大幅波動(dòng)變化主要見(jiàn)于惡液質(zhì)或終末期 腫瘤患者； 惡性腫瘤晚期時(shí)患者血糖水平的變化對(duì)判斷病情和預(yù)后 有重要臨床意義。,3. 王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。http://www.itangyi.com/b

11、encandy.php?fid=15&id=436,化療藥物對(duì)糖尿病和血糖的影響,,長(zhǎng)期糖尿病和血糖控制不好的患者多存在腎臟，心臟和 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥； 眾多化療藥物可能加重或惡化上述并發(fā)癥： 順鉑：腎臟損害 蒽環(huán)類：心臟毒性 順鉑，紫杉醇，長(zhǎng)春花堿：神經(jīng)毒性 糖尿病患者在化療前及化療中需監(jiān)測(cè)血糖； 根據(jù)患者具體情況制定化療方案。,Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-

12、162,糖皮質(zhì)激素治療中血糖的控制－1,糖尿病患者使用激素會(huì)明顯削弱餐后血糖的控制；增加胰島素抵抗，糖異生，肝糖分解抑制胰島素合成和分泌 所有接受激素治療的患者都應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，并常規(guī)監(jiān) 測(cè)血糖；接受激素治療的患者中發(fā)生糖尿病很常見(jiàn)糖尿病家族史，妊娠糖尿病史，肥胖，大劑量激素，高齡是激素導(dǎo) 致的糖尿病的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素 將單次給藥或全天靜脈輸注給藥改為全天多次給藥有助于 控制高血糖；,Helen M. Diabetes

13、 Spectrum. 2006, 19: 157-162,糖皮質(zhì)激素治療中血糖的控制－2,口服降糖藥在激素治療期間可繼續(xù)使用，但多已不能 有效控制血糖；胰島素是激素導(dǎo)致的糖尿病或血糖控制惡化的糖尿病 患者的理想藥物；激素治療前使用胰島素的患者需要給予基礎(chǔ)和餐時(shí)胰 島素，使用劑量需為既往劑量的2－3倍；常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量，激素減量時(shí)胰島素 也應(yīng)相應(yīng)進(jìn)行減量。,Helen M. Diabetes Spectrum.

14、2006, 19: 157-162,管飼和TPN中血糖的控制－1,高血糖是管飼和TPN中的常見(jiàn)并發(fā)癥，易導(dǎo)致酮癥酸 中毒和高滲性昏迷； TPN溶液中加入常規(guī)胰島素有利于控制血糖，每10g 碳水化合物加入1u胰島素，應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量； 低碳水化合物配方有利于腸飼患者的血糖控制； 突然停止TPN易導(dǎo)致低血糖，至少應(yīng)在終止TPN1個(gè)小 時(shí)前開(kāi)始逐漸減少胰島素輸注，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。,Helen M. Diabetes Spec

15、trum. 2006, 19: 157-162,管飼和TPN中血糖的控制－2,管飼和TPN中基礎(chǔ)胰島素的使用 基礎(chǔ)胰島素的類型根據(jù)管飼的持續(xù)時(shí)間決定 NPH，地特胰島素，甘精胰島素 起始劑量根據(jù)肝/腎/心臟功能，肥胖程度，開(kāi)放傷口，感 染情況以及伴隨的激素使用情況而定 當(dāng)從連續(xù)管飼轉(zhuǎn)化為定時(shí)，定餐管飼時(shí)，使用預(yù)混 胰島素更為靈活； 接受管飼或TPN的患者每4－6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。必要 時(shí)給予短效和超短效胰島素類似物糾正

16、高血糖。,Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,惡心，嘔吐與血糖控制－1,警惕惡心，嘔吐的原因，不僅僅是放化療 酮癥酸中毒（DKA） 高滲性昏迷（HHS） 糖尿病患者出現(xiàn)惡心，嘔吐，應(yīng)鼓勵(lì)少食，多餐，避 免甜食，肥膩，高鹽和辣味食物； 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。,Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,口服藥： 使用短效促泌

17、劑格列奈類(瑞格列奈和那格列奈)替換 磺脲類(格列美脲，格列吡嗪，格列本脲)控制餐后血糖； 格列奈類能夠快速達(dá)峰，半衰期短于磺脲類； 格列奈類能夠患者進(jìn)餐情況給藥（進(jìn)餐給藥，不進(jìn)餐不給藥）， 更為靈活方便。,惡心，嘔吐與血糖控制－2,相應(yīng)調(diào)整抗高血糖藥物和劑量,胰島素： 使用超短效胰島素類似物(門(mén)冬，賴脯和賴谷胰島素)； 可根據(jù)患者進(jìn)餐情況給藥，甚至進(jìn)餐后立即給藥也可； 劑量靈活調(diào)整，給予患者食物選擇更大的

18、靈活性。,Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,腫瘤終末期血糖管理,終末期血糖管理可有所放松但不應(yīng)忽視； 由于失控的高血糖能降低患者生活質(zhì)量，故仍應(yīng)給予 胰島素和口服藥進(jìn)行對(duì)癥和姑息治療； 血糖低于200mg/dl能夠最大程度減少多尿，煩渴， 電解質(zhì)紊亂和脫水，利于改善患者生活質(zhì)量； 制定治療方案時(shí)應(yīng)該詢問(wèn)患者意見(jiàn)并尊重其意愿。,Helen M. Diabetes

19、Spectrum. 2006, 19: 157-162,胰島素治療與腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)－1,甘精胰島素增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)或使腫瘤惡化?,甘精胰島素與IGF-1R及胰島素受體(IR)親和力明顯增高； 文獻(xiàn)報(bào)道甘精胰島素與腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性 未使用過(guò)胰島素治療的受試者，使用甘精胰島素治療在試驗(yàn)期間內(nèi)(5年時(shí)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加4。,4. S. Suissa, et al. Diabetologia. 2011,May 26,胰島素治療與腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)

20、－2,甘精胰島素增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)或使腫瘤惡化?,長(zhǎng)期大型臨床終點(diǎn)試驗(yàn)，如UKPDS未獲證據(jù)； 蘇格蘭糖尿病流行病學(xué)研究(SDRN)和有關(guān)人胰島素、胰 島素類似物研究的Meta分析以及利用制藥公司的藥品監(jiān) 察數(shù)據(jù)庫(kù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)資料的分析亦均未獲胰島 素增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)； 但這些報(bào)告資料除3個(gè)觀察期5年外，其余觀察期太短， 僅數(shù)月至一年，研究結(jié)果很難用于胰島素與腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 的評(píng)估。尚有待長(zhǎng)時(shí)期、大樣本的

21、前瞻性終點(diǎn)試驗(yàn)解決。,3. 王煜，李秀均。惡性腫瘤合并糖尿病化療期間血糖控制策略。http://www.itangyi.com/bencandy.php?fid=15&id=436,胰島素治療與腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)－3,2010年ADA關(guān)于胰島素與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的共識(shí)5：,盡管研究資料有限，已有證據(jù)顯示二甲雙胍與腫瘤相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較低，而外源性胰島素與腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。甘精胰島素與其他胰島素相比，是否與腫瘤發(fā)生有更高的相關(guān)性尚需進(jìn)一步的研究進(jìn)行探