胸腰椎爆裂性骨折的治療

1、胸腰椎爆裂性骨折的治療 Treatment of Thoracolumbar Fractures,戴力揚上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院,胸腰椎爆裂性骨折,爆裂性骨折: 占胸腰椎骨折58%～81%高能量損傷神經(jīng)功能損害: 30% ～ 90%后凸畸形,2,后凸畸形,臨床表現(xiàn)疼痛神經(jīng)損害,發(fā)生率國外:7.6～10.4°國內(nèi): ?,3,國內(nèi)報道,王清, 等. 胸腰椎骨折伴截癱后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)后的前路翻修術(shù)

2、. 中華創(chuàng)傷雜志2006;22:353-356 21例中16例神經(jīng)功能改善錢邦平, 等. 后外側(cè)融合對胸腰椎爆裂型骨折療效的影響. 中華創(chuàng)傷雜志 2006;22:121-12530例翻修手術(shù)徐寶山, 等. 經(jīng)后路短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折的遠期療效. 中華骨科雜志 2002;641-64768例平均隨訪8年, 矯正丟失12.0 °, 內(nèi)固定失敗8例,4,后凸畸形的原因: 椎間盤塌陷,5,自然史,127例隨訪3～

3、12年后凸矯正丟失度與椎體粉碎程度有顯著相關(guān)性椎體粉碎程度嚴(yán)重者不能有效防止椎間盤塌陷及矯正角度丟失,椎體粉碎√椎管狹窄?后凸畸形?,≈非手術(shù)治療,6,骨折原因,7,骨折原因,,8,骨折原因,9,10,11,脊柱外科最具爭議領(lǐng)域之一,爭議機制診斷治療,存在問題缺乏系統(tǒng)研究缺乏高質(zhì)量研究,12,Denis F. The three column spine and its significance in the clas

4、si-fication of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817-831,三柱理論,,13,Denis分類,14,骨折與三柱損傷的關(guān)系,骨折類型 前柱損傷 中柱損傷 后柱損傷壓縮骨折 壓縮 無 無或牽張爆裂骨折 壓縮 壓縮 無安全帶

5、損傷 無或壓縮 牽張 牽張骨折脫位 壓縮、旋轉(zhuǎn) 牽張、旋轉(zhuǎn) 牽張、旋轉(zhuǎn) 或剪切 或剪切 或剪切,,,,15,AO分類,A、B、C 3型55個亞組 復(fù)雜，重復(fù)性不理想,16,載荷分享,損傷嚴(yán)重Yes: 前路No: 后路根據(jù)椎體粉碎椎管狹窄后凸畸形,評分≤6: 后路評分≥7: 前路,17,骨折穩(wěn)定性分析:

6、壓縮性骨折,多數(shù)為穩(wěn)定性骨折后柱損傷: 不穩(wěn)定性骨折,18,骨折穩(wěn)定性分析: 爆裂性骨折,中柱損傷 AO分類中分屬A3組和C型穩(wěn)定程度差異大,19,骨折穩(wěn)定性分析: 屈曲牽張性骨折,多為三柱損傷 AO分類: B型骨折,20,骨折穩(wěn)定性分析: 骨折脫位,損傷機制復(fù)雜穩(wěn)定性差,21,對于穩(wěn)定性的思考,早期恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件,晚期無不愈合無不融合無內(nèi)固定失敗無明顯后凸畸形矯正丟失,

7、22,1970s: 非手術(shù)治療,23,手術(shù) vs 非手術(shù),缺乏高質(zhì)量的隨機對照研究,24,椎體粉碎程度嚴(yán)重者不能有效防止椎間盤塌陷及矯正角度丟失,非手術(shù)治療,25,1980s,三柱理論爆裂性骨折 的定義后路內(nèi)固定手術(shù),26,間接復(fù)位與內(nèi)固定: 椎弓根螺釘系統(tǒng),矯正力相應(yīng)增大保證了內(nèi)固定的穩(wěn)定性節(jié)段融合,27,間接復(fù)位與內(nèi)固定: 椎弓根螺釘系統(tǒng),術(shù)前充分了解前、中柱的穩(wěn)定性以保證手術(shù)成功率避免手術(shù)后進行性椎體塌陷及脊柱后

8、凸畸形,28,29,后路手術(shù),不能完全避免后凸畸形,30,后路手術(shù),內(nèi)固定失敗、后凸畸形,31,32,前路及前后路聯(lián)合手術(shù),創(chuàng)傷較大,33,期待高質(zhì)量的研究,34,胸腰椎爆裂性骨折治療,載荷分享評分唯一評價椎體粉碎程度的評分能否全面應(yīng)用?,35,采用載荷分享評分指導(dǎo)胸腰椎爆裂性骨折的治療,載荷分享評分與穩(wěn)定性負相關(guān)載荷分享評分應(yīng)用的可靠性,36,采用載荷分享評分指導(dǎo)胸腰椎爆裂性骨折的治療,載荷分享評分應(yīng)用的可靠性觀察者間:√

9、觀察者內(nèi):√,37,非手術(shù)治療,正方無手術(shù)并發(fā)癥及危險同樣可復(fù)位神經(jīng)功能惡化罕見椎管重建,反方不利于早期康復(fù)后期容易發(fā)生后凸畸形脊髓空洞: ?椎管重建: 骨折塊大時?,38,非手術(shù)治療,回顧性分析127例隨訪3～7年結(jié)果：LKC與載荷分享評分相關(guān)顯著其中椎體粉碎程度與載荷分享評分相關(guān)顯著７例需要再手術(shù)者有６例≥７,39,椎管重建及其意義,回顧性分析未治療7例非手術(shù)治療16例手術(shù)治療8例結(jié)果椎管重建√

10、意義無神經(jīng)損害非手術(shù)治療遠期: ?,40,載荷分享評分可用于非手術(shù)與手術(shù)適應(yīng)證選擇,提示１：后凸畸形發(fā)生主要是由于椎間盤塌陷提示２：部分病例可能不需要融合提示３：部分病例即使融合也可能塌陷,41,隨機對照前瞻性研究,載荷分享評分≥7前路釘板系統(tǒng)固定后柱損傷 VS無后柱損傷支撐性植骨VS鈦網(wǎng)不需要聯(lián)合手術(shù),,,42,隨機對照前瞻性研究,載荷分享評分≤6后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定不植骨 VS 后外側(cè)植骨不需要植骨,43

11、,理想的治療,骨折嚴(yán)重程度輕治療,,后路手術(shù),不融合,融 合,前路手術(shù),前后路手術(shù),,,,重,非手術(shù),44,關(guān)于神經(jīng)學(xué)穩(wěn)定,非手術(shù)：神經(jīng)功能惡化罕見完全性 vs 　不完全性,穩(wěn)定性判斷以力學(xué)穩(wěn)定性為主必要時結(jié)合神經(jīng)穩(wěn)定性判斷神經(jīng)損害進行性加重,,45,基于臨床治療決策的影像學(xué)方案優(yōu)化,椎管狹窄程度平片/矢狀徑CT/矢狀徑CT/面積,,平片能否代替CT？,46,基于臨床治療決策的影像學(xué)方案優(yōu)化,結(jié)果CT比平

12、片可靠CT/矢狀徑可代替CT/面積,平片能否代替CT？,47,基于臨床治療決策的影像學(xué)方案優(yōu)化,平片能否代替CT？,平片易將壓縮性骨折誤診為爆裂性骨折但誤診率隨經(jīng)驗增長而降低采用X線平片進行載荷分享評分與CT符合率為56%椎體粉碎程度最易被低估,48,基于臨床治療決策的影像學(xué)方案優(yōu)化,MRI評價韌帶損傷,結(jié)果的可靠性√與神經(jīng)損害的相關(guān)性×與載荷分享評分的相關(guān)性×,49,基于臨床治療決策的影像學(xué)方案優(yōu)

13、化,Spine 2008J Trauma 2009Eur J Radiol 2008,CT: √(手術(shù))MRI: ×,50,手術(shù)時機,肺部并發(fā)癥: 非手術(shù)>手術(shù)住院時間: 非手術(shù)>手術(shù)神經(jīng)功能恢復(fù)率: 非手術(shù)=手術(shù)后凸畸形: 非手術(shù)>手術(shù)疼痛程度: 非手術(shù)>手術(shù)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及泌尿系統(tǒng)感染:與手術(shù)時機無相關(guān)性入院時ISS評分及手術(shù)時機: 與神經(jīng)功能恢復(fù)率無相關(guān)性,51,緊急手術(shù)(絕

14、對適應(yīng)證): 神經(jīng)功能損害進行性加重合并不完全脊髓損傷的骨折脫位: 盡早行確定性手術(shù)患者全身情況評估/手術(shù)治療利弊的權(quán)衡,不應(yīng)機械界定一味強調(diào)早期手術(shù)首先處理危及生命的損傷患者尚未復(fù)蘇或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)考慮延遲手術(shù),52,手術(shù)時機:不應(yīng)一味強調(diào)早期手術(shù)手術(shù)方式:同單純胸腰椎骨折無根本區(qū)別,53,治療方案,載荷分享評分3456789影像學(xué)檢查,治療非手術(shù)后路手術(shù), 椎體粉碎為3分時可考慮融合前路手術(shù)