眼科眼眶爆裂性骨折分析

1、BOF,Blowout /Blowin Fracture,歷史,1844年，Mackenzie首先提出這個概念1957年，Simth和Regan命名為爆裂性骨折是指眶部挫傷所致的眶壁骨折，眶緣完整，軟組織嵌頓以及典型臨床癥狀的一種單純的眼眶外傷病癥。（合并眶緣骨折，則稱為復(fù)合性骨折）宋國祥：眼眶病學(xué)，P399.,機制,眶內(nèi)流體壓力學(xué)說：外力作用于眶前部軟組織，致眶內(nèi)壓力突然增高，一部分被眶內(nèi)軟組織吸收，按液壓傳遞原則，眶內(nèi)壓力導(dǎo)

2、致眶壁最薄弱部位發(fā)生骨折?？舻卓蹓毫W(xué)說：眶緣受鈍物沖擊時，眶底骨質(zhì)和骨膜向后移位、變形，發(fā)生眶底線狀骨折和骨膜撕裂，同時將軟組織嵌入。外力消失后，眶底骨質(zhì)很快復(fù)位，而軟組織復(fù)位相對緩慢，導(dǎo)致軟組織嵌入骨折處或嵌入上頜竇、篩竇,癥狀和體征：下壁骨折,16歲以下下壁骨折（眶下溝處）多見。雖然內(nèi)壁薄，但年齡小，眶內(nèi)壁富有彈性，外力作用時易變形而不骨折。復(fù)視及眼球運動障礙眼球內(nèi)陷、眼球突出、眼位低眶下神經(jīng)知覺喪失眶內(nèi)氣腫、眼部損傷、

3、鼻出血,癥狀和體征：內(nèi)壁骨折,成人內(nèi)壁彈性減弱，薄，平均0.2-0.4mm?？粝卤冢?.5-1mm。復(fù)視及眼球運動受限眼球內(nèi)陷腦脊液漏鼻出血,治療之保守篇,早期，無眼外肌嵌頓，激素減輕水腫和炎癥反應(yīng)治療，以減少將來可能出現(xiàn)的粘連。止血劑和維生素的應(yīng)用，減少組織出血，對挫傷引起的運動神經(jīng)暫時麻痹的恢復(fù)有促進作用。還可以使用脫水劑。用藥同時，功能訓(xùn)練，向眼外肌運動受限方向轉(zhuǎn)動，每日三次，每次100下。或縫合肌腱反復(fù)牽拉，有相當部

4、分病例可以恢復(fù)。如此治療7-14天仍不恢復(fù)，可考慮手術(shù)。有的認為，水腫消退期為7天，7天之后仍復(fù)視，即可手術(shù)，再推遲，組織纖維化，并發(fā)癥多。也有人報道，訓(xùn)練3-5周仍有恢復(fù)。,治療之手術(shù)篇,手術(shù)指征：眼球凹陷、復(fù)視。一個是美容方面，一個是功能方面。1.眼球運動明顯障礙，復(fù)視范圍較大；2.眼球內(nèi)陷明顯，影響外觀；3.牽拉試驗陽性，無恢復(fù)趨勢；4.CT證實有眼外肌嵌頓，以及較大的眶內(nèi)容疝出。,術(shù)前準備之閱片,冠狀位，對于分析四個壁

5、骨折都有用處。但是對內(nèi)壁骨折的立體概念顯然不如水平位。水平位通過觀察額竇和上頜竇也能分析上壁和下壁。特別是冠狀位片，不能滿足于看到哪個壁骨折。雖然冠狀位的立體感不好，但是可以通過對比雙側(cè)骨緣相對位置以及層面與眼球赤道部的相對位置來判斷除了骨折深度外，是否還有骨折移位。,眶下緣骨折下移位和后移位。在一個雙側(cè)對稱的正位片，左側(cè)眶下緣出現(xiàn)在右側(cè)的靠后的層面，說明左側(cè)眶下緣比右側(cè)的后移位了。正確而詳細的分析骨折，有助于順利而成功的手術(shù)。不要僅

6、滿足于會看哪個壁骨折，骨折靠內(nèi)還是靠外，骨折大約多深。,這個層面說明了眶下壁的錯位，內(nèi)側(cè)骨折片下移位和后移位，下方的眶內(nèi)軟組織嵌塞于下壁骨折縫隙中，其右側(cè)的水平的骨折片還在正常位置。,術(shù)前檢查之感覺異常,一定要查患者眶周皮膚感覺有無麻木，以及感覺麻木的范圍。最好能準確定位出神經(jīng)損傷在哪一支。未必有治療意義，但能顯示一個人的分析能力和觀察細微處的功力。這是一個很好的習(xí)慣問題。對別的問題可能就有決定性的意義了。再就是分析是挫傷損傷，還

7、是骨折嵌頓。有無恢復(fù)可能。,解剖之眼眶大體,眼眶容積33ml；前部開口寬4cm、高3.5cm；最大徑位于眶緣后1cm；兩側(cè)眶內(nèi)壁距離2.5cm；自前淚嵴至視神經(jīng)管眶口前端約4.5-5cm；眶外壁自眶緣至眶上裂距離4cm；眶上切跡：眶上緣內(nèi)1/3交界處。從淚前嵴到篩前孔24mm，篩前孔至篩后孔12mm，篩后孔至視神經(jīng)孔前端6mm?？粝铝亚岸司嗫舻浊熬壖s2cm。眶外結(jié)節(jié)位于外緣后5mm，是外直肌制止韌帶、眼球懸韌帶、瞼外側(cè)韌帶和提上瞼肌腱

8、膜等組織的附著點。,解剖之神經(jīng)系統(tǒng),眶下裂有三叉神經(jīng)上頜支、顴神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)節(jié)的眶支及眼下靜脈至翼叢的吻合支經(jīng)過。眶上裂在總腱環(huán)之上的有滑車神經(jīng)、額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)、眼上靜脈及淚腺動脈返支，經(jīng)總腱環(huán)之內(nèi)或外直肌二頭之間的自上向下依次為動眼神經(jīng)上支、鼻睫神經(jīng)、睫狀神經(jīng)交感根、動眼神經(jīng)下支及外展神經(jīng)。有時最下為眼下靜脈。運動神經(jīng)自肌錐面，直肌前2/3與后1/3交點處進入肌腹。上斜肌起自視神經(jīng)孔內(nèi)上方的蝶骨體，沿眶內(nèi)壁的上方向前，通過滑車，

9、向后外反折，止于眼球赤道部外后方?；嚿窠?jīng)自眶骨面進入肌腹。下斜肌起自眶底的前內(nèi)側(cè)，恰在鼻淚管上口后外方，向后外行，在下直肌下方止于眼球后外部，動眼神經(jīng)下支自下直肌外緣進入下斜肌。,解剖之血管系統(tǒng),眼動脈起自頸內(nèi)動脈，在視神經(jīng)下方硬腦膜下間隙，通過視神經(jīng)管，到達眶尖，穿出硬腦膜，向外、上、內(nèi)繞過視神經(jīng)，在其內(nèi)上方前行。入眶后分出視網(wǎng)膜中央動脈、淚腺動脈、睫狀后動脈、肌支、篩前篩后動脈和眶上動脈。視網(wǎng)膜中央動脈－沿視神經(jīng)下方前行，距眼球

10、8-10mm處進入視神經(jīng)，分布于視網(wǎng)膜。淚腺動脈－起自眶尖，沿外直肌上緣向前，先分出回返支，經(jīng)眶上裂至顱內(nèi)，與腦膜中動脈吻合。主干進入淚腺，終末支穿過淚腺及眶隔，分布于上下瞼外側(cè)皮下組織。睫狀后動脈－以2、3支主干起自眼動脈，平行于視神經(jīng)前行，至眼球后極部分分為10-20支，圍繞視神經(jīng)穿過鞏膜進入眼內(nèi)。其中兩支為睫狀后長動脈，其余為睫狀后短動脈。,手術(shù)之相關(guān)問題：原則,盡可能保持術(shù)野無血或很少出血狀態(tài)下手術(shù)：止血、控制性低血壓。適

11、當暴露和直視下操作：放大鏡、助手、眼球牽拉要每5分鐘左右放松一次。盡可能安全無損傷性組織操作同時兼顧經(jīng)非病理性組織平面進入：盡可能貼近腫瘤包膜，又要防止將腫瘤弄破。比如多形性腺瘤的囊內(nèi)摘除。適當?shù)男g(shù)后引流：有時術(shù)后縫合瞼裂是必要的，術(shù)后加壓過緊也是危險的。術(shù)后水腫一般在24-48小時后減輕。,術(shù)前準備,因眶壁骨折后眶內(nèi)與副鼻竇溝通，術(shù)前半小時可給予左氧氟沙星0.2 ivdrip st以預(yù)防感染。,手術(shù)入路之睫毛下2mm皮膚入路：,A

12、：在皮膚和肌肉之間切開達眶下緣――皮膚層太薄，易穿孔引起瘢痕，或愈合后皮膚色澤發(fā)黑。B：同切口相同水平處切開肌肉，達眶隔及眶緣――眶隔易穿破，致脂肪脫出。C：兩種切法聯(lián)合，切開皮膚后在其下幾毫米處切開肌肉達眶緣，切口呈梯狀――梯形分離，使輪匝肌深層仍保留在瞼板上，有助于維持眼瞼的位置及其與眼球的附著。,手術(shù)入路之外眥切開聯(lián)合下穹隆結(jié)膜入路：,暴露眶底和眶下緣最常用的手術(shù)入路。分眶隔前或眶隔后兩種方式入路。眶隔后入路更直接，易于操

13、作?？糁緦πg(shù)野干擾少，常聯(lián)合外眥切開，擴大術(shù)野。Blow－in，術(shù)中要求患眼比健眼高1-2mm，給組織水腫的消退留余地。但眶壓高，對視力有潛在威脅。所以適可而止。雙眼對稱或者稍微高一點點就可以了。,零星記憶,Medpor：厚2.30cm，40X52X2.3cm。塑形溫度：82°－100°。Medpor填充下壁骨折，若僅僅填充在眼球赤道部，則會讓眼球上漂，眼位高，起不到縮小眶腔，矯正眼球內(nèi)陷的作用。正?？敉饩壱?/p>