copd合并侵襲性肺曲霉感染

1、COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 呼吸科 李玉蘋,內(nèi) 容,概述COPD并發(fā)侵襲性曲菌病病因和發(fā)病機(jī)制診斷治療臨床實(shí)例介紹,COPD的定義,Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease characterized by airflow limitation

2、that is not fully reversible .The airflow limitation is usually progressive and is associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking, al

3、though COPD affects the lungs, it also produces significant systemic consequences.,AECOPD的定義 1,具有下列一項(xiàng)以上主要癥狀： 呼吸困難，痰量增加和咳膿性痰。并伴有以下至少一項(xiàng)次要癥狀： 在過(guò)去5天內(nèi)有上呼吸道感染、胸悶、流涕、無(wú)原因的發(fā)熱、喘息加重、呼吸次數(shù)和心率比平時(shí)增加20％以上。,Anthonisen（1987年）

4、,ATS/ERS Position Paper , Eur Resir J, 2004,23:932 Rodriguez-Roisin R, Chest. 2000;117:398S-401S,COPD 患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀惡化，超出平時(shí)的正常變異，并需要調(diào)整原治療方案。,AECOPD的定義 2,AECOPD 病原學(xué),Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,,,,,,,80% 感

5、染,20% 非感染,細(xì)菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10% 其它？,環(huán)境因素服藥的依從性差,,,,AECOPD與感染,細(xì)菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有細(xì)菌定植痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率40-60%最常見：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：銅綠假單胞菌、腸桿菌、其他革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、其他革蘭陽(yáng)性菌，占10%-15

6、%,AECOPD與感染,非典型病原體：肺炎衣原體和肺炎支原體，占5%-15%病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%真菌？曲菌,曲菌病的疾病譜,根據(jù)宿主全身、局部的免疫狀態(tài)和吸入曲菌孢子的數(shù)量多少可表現(xiàn)為以下類型：定植過(guò)敏侵襲性急性、亞急性侵襲性肺曲菌病慢性壞死性肺曲菌病曲菌性氣管支氣管炎非侵襲性（腐物寄生：曲菌球）,,病理 血管侵犯，

7、 無(wú)血管侵犯， 無(wú)血管侵犯，菌絲 凝固性壞死，出血梗死 肉芽腫性炎癥，炎癥壞死 局限在存在的空

8、 洞，無(wú)組織侵犯宿主 持續(xù)而嚴(yán)重的 粒細(xì)胞正常免疫抑制宿主：CGD 以前結(jié)構(gòu)性肺病 粒細(xì)胞減少 激素治療，非粒細(xì)胞減少干細(xì)胞移植 輕度免疫損害

9、 GVHD 實(shí)體器官移植宿主疾病過(guò)程 數(shù)天－數(shù)周 數(shù)周－數(shù)月 數(shù)月－數(shù)年,,,,IPA伴血管侵犯,IPA無(wú)血管侵犯,慢性侵襲性,,菌絲侵犯組織,肺曲菌病的慢性形式,,,內(nèi) 容,COPD并發(fā)侵襲性曲菌病病因和發(fā)病機(jī)制診斷治療,,危險(xiǎn)因素支氣管

10、肺結(jié)構(gòu)的改變反復(fù)使用激素（激素抑制肺泡巨噬細(xì)胞對(duì)曲菌孢子的吞噬作用，同時(shí)激素促進(jìn)曲菌孢子發(fā)芽形成菌絲）病毒感染（流感病毒、CMV感染）反復(fù)住院和廣譜抗生素的使用合并癥的影響（營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病和嗜酒等）,COPD合并IPA的病因及機(jī)制,COPD合并IPA的病因及機(jī)制,有創(chuàng)的醫(yī)療措施氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)及導(dǎo)管吸痰等，導(dǎo)致呼吸道機(jī)械損傷及外源性污染，也易致真菌感染；氣道的干預(yù)，直接降低氣道局部的抵抗力，更易發(fā)生真菌感染；

11、酸堿失衡、CO2潴留以及靜脈高營(yíng)養(yǎng)引起的酸性環(huán)境適宜真菌生長(zhǎng)老年人，病程遷延，高齡及機(jī)體免疫功能低下等因素也增加了真菌感染的可能性,牛穎梅,童朝暉.慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉病的研究進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志2009年4月第32卷第4期295-297,COPD合并曲霉菌感染的類型,曲霉球慢性肺曲霉病慢性空洞形成性曲霉病慢性纖維化性曲霉病慢性壞死性曲霉病亞急性肺侵襲性曲霉病,Wouter Meersseman,Fung

12、al infections in COPD. Presented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009,診斷--COPD合并慢性IPA的臨床表現(xiàn),無(wú)特異的臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的癥狀、體征外，在疾病治療過(guò)程中，尤其是在疾病趨于好轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)不明原因的低熱、咳嗽、胸痛、咯血及呼吸困難，而且患者既往或者目前在應(yīng)用多種廣譜抗菌藥物及激素的情

13、況下，應(yīng)考慮合并IPA的可能性臨床癥狀中尤以咯血具有提示性診斷價(jià)值,牛穎梅,童朝暉.慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉病的研究進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志2009年4月第32卷第4期295-297,診斷--COPD合并急性IPA臨床特點(diǎn),以急性呼吸困難入院（表現(xiàn)為急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重）以嚴(yán)重的支氣管痙攣為主要表現(xiàn)；病人表現(xiàn)特有痛苦面容患者呼吸困難明顯，對(duì)激素，支氣管擴(kuò)張劑和抗生素效果差，預(yù)后極差（死亡率達(dá)91%以上）多次