心內(nèi)科教學二尖瓣狹窄

1、心臟瓣膜病 Valvular heart disease,,,,概 述,循環(huán)系統(tǒng)的組成及循環(huán)途徑,,,,,,,三尖瓣及肺動脈瓣,三尖瓣前尖,三尖瓣后尖,三尖瓣隔側(cè)尖,肺動脈瓣,,,,,二尖瓣前后尖,二尖瓣后尖,二尖瓣前尖,,,心臟瓣膜(上面觀),前尖,后尖,隔側(cè)尖,前尖,后尖,右半月瓣,右半月瓣,后半月瓣,前半月瓣,后半月瓣,左半月瓣,,,,,,,,,,,,病因,炎癥粘液樣變性退行性改變先天性畸形缺血性壞死創(chuàng)傷風濕性瓣

2、膜損害是我國最常見的原因，而老年人瓣膜鈣化亦日益增多。,概念,心瓣膜?。菏怯缮鲜龈鞣N原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導致瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全,最后導致血液循環(huán)障礙。心室和主、肺動脈根部嚴重擴張也可產(chǎn)生相應的房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全。,風心病,風濕性心臟病(rheumatic heart disease) 簡稱 風心病，為風濕性炎癥過程所致瓣膜損害，多<40歲。在我國仍為主要

3、的心臟病之一。發(fā)病率：成人 70年代1.9～2.9‰ 80年代1.99‰ 兒童 70年代0.4～2.7‰ 80年代0.25‰瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多。,風濕病的病因和病理,病因：風濕熱引起,半數(shù)無風濕熱史，但有反復鏈球菌感染史。瓣膜明顯異常，出現(xiàn)于風濕熱首發(fā)2年后病理：瓣膜交界處粘連、融合、瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化。累及瓣膜：二尖瓣、主動脈瓣 三尖瓣、肺

4、動脈瓣,二尖瓣狹窄 （mitral stenosis),,病因與病理,病因：風濕熱（先天性畸形或結(jié)締組織病少見） 單純二狹 25％ 二狹+二閉 40％ 病理：二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合 “漏斗” “魚口”,,+主動脈瓣,,二 狹,,左房擴大左主支氣管升高左房壁鈣化左房血栓形成肺血管床閉塞,,① 瓣膜交界處 30％② 瓣膜游離緣 15％③ 腱索 10％④ ①+②+③ 45％,,病理

5、生理,一. 正常4－6 ㎝2 ，當瓣口面積減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響定義為狹窄。 狹窄程度 瓣口面積 跨瓣壓差 左房壓 輕度 >1.5 ㎝2 小 輕 中度 1-1.5 ㎝2 ↑ ↑ 重度 <1.0 ㎝2

6、 ↑↑ ↑↑,二. 左房壓↑對肺循環(huán)和呼吸的影響 左房壓↑ 肺靜脈壓和肺毛細血管壓慢性↑ 肺淤血 肺血管壁增厚 觸發(fā)小動脈 肺間質(zhì)水腫 肺順應性 ↓ 收縮 小氣道

7、阻塞 肺血管床閉塞 呼吸困難 肺動脈高壓,,,,,,,,,二狹,,三. 肺動脈壓↑對右室影響 導致右心室擴張和衰竭 繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全,臨床表現(xiàn),中度狹窄(<1.5cm2)時明顯㈠呼吸困難：最常見和最早的癥狀

8、由于肺淤血所致的肺順應性減低和肺毛細血管壁增厚，使換氣發(fā)生障礙所致。誘因：運動、精神緊張、感染、房顫等病程：勞力性呼吸困難 靜息時呼吸困難 端坐呼吸 陣發(fā)性夜間呼吸困難 急性肺水腫,,,,,㈡咯血①突然咯大量鮮血：通常見于嚴重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。支氣管靜脈同時回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當肺靜脈壓突然升高時，粘膜下已淤血擴張壁薄的支氣管靜脈破裂出血。②血性痰或帶血絲痰：陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳

9、嗽時③大量粉紅色泡沫狀痰：急性肺水腫④肺梗死伴咯血：血栓性靜脈炎、房顫或血栓脫落所致肺梗塞,(三)咳嗽：多在睡眠時或活動后加重 ①肺淤血加重，引起咳嗽反射。 ②支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸 道感染。 ③左心房過大壓迫左主支氣管。(四)聲嘶(ortner綜合征）：較少見 擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng),(五)右心衰竭表現(xiàn)　體循環(huán)淤血 為長期肺動脈高壓的結(jié)果 肝腫大 下肢浮腫

10、 尿少 腹水等 右心衰竭后呼吸困難?？蓽p輕,二. 體征㈠二尖瓣面容㈡二狹心臟體征 心尖區(qū)S1亢進及開瓣音 心尖區(qū)低調(diào)、隆隆樣舒張中晚期雜音（局限、不傳導）㈢肺動脈高壓體征 P2亢進、分裂 相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全導致Graham Steellz雜音㈣右心室擴大體征 抬舉樣搏動，收縮期吹風樣雜音,實驗室及其他檢查,典型表現(xiàn) 左房增大后前位 左心緣變直

11、 右心緣雙心房影 梨型心,,X線,,右前斜位 食道下段受壓后移,,X線,二尖瓣型P波右室肥厚房顫,,,心電圖,超聲心動圖,M型：二尖瓣狹窄時，二尖瓣前葉活動曲線在舒張期雙峰消失，形成城墻樣改變，二尖瓣后葉在舒張期向前活動，與前葉同向運動。二維超聲：可直接觀察二尖瓣活動度，瓣口狹窄程度，瓣膜增厚情況，左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接檢查左心房有無血栓存

12、在。彩色多普勒,診斷及鑒別診斷,通過典型體征，X一線和心電圖，多可作出診斷，超聲心動圖有助于判斷病變類型和程度。也需注意和其它有舒張中晚期隆隆性雜音的疾病鑒別。,一、功能性二尖瓣狹窄,通過二尖瓣口的血流量及流速增加，見于嚴重的二尖瓣返流、有較大量左致右分流的先天性心臟?。ㄈ鐒用}導管未閉，室間隔缺損等）和高動力循環(huán)（甲亢、貧血等） 聽診特點：短促、舒張中期雜音，常緊隨于增強的S3后,由于主動脈瓣舒張返流血液沖擊二尖瓣葉引起相對狹窄，可

13、在心尖部聽到舒張期雜音，稱Austin-Flint雜音。,二、Austin-Flint雜音,三、左心房粘液瘤,為良性腫瘤，常有蒂附著于房間隔，當心室收縮時瘤體在左心房，心室舒張時瘤體移至二尖瓣附近，可部分阻塞二尖瓣口引起類似二尖瓣狹窄的表現(xiàn)，但其癥狀與體征 ，如雜音變化、呼吸困難、眩暈，呈間歇性，與體征改變有關(guān)。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)有云霧樣光團。,左心房粘液瘤,,四、先天性二尖瓣狹窄,較少見，二尖瓣呈降落傘樣畸形，亦可位于腱索及乳頭

14、肌平面多在幼兒期出現(xiàn)，常早期死亡。,并發(fā)癥,房顫急性肺水腫血栓栓塞右室衰竭感染性心內(nèi)膜炎肺部感染,治 療,一. 一般治療預防風濕熱復發(fā)預防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀者避免劇烈體力活動，定期復查呼吸困難者應避免誘發(fā)急性肺水腫的因素,二. 并發(fā)癥處理㈠大咯血 坐位、利尿、鎮(zhèn)靜㈡急性肺水腫（左房衰竭的處理） 1 坐位、高流量吸氧、嗎啡 2 減輕心臟前負荷 硝酸酯類及利尿劑 3

15、 房顫時應該控制心室率,(三)房顫治療 1 房顫伴快心室率 （1）血流動力學穩(wěn)定，藥物控制 （2）血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)肺水腫、休克、暈厥控制室率，應電復律 2 慢性房顫 爭取介入或手術(shù)解決狹窄 （1）盡量轉(zhuǎn)復竇律電復律和藥物復律（條件） （2）藥物控制心室率，預防栓塞并發(fā)癥(四)右心衰竭治療,三.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù),對于單純二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，可用帶球囊的右心

16、導管經(jīng)房間隔穿刺到達二尖瓣行瓣膜擴張成形術(shù)。由于不需開胸，創(chuàng)傷小，恢復快，痛苦小，易為病人接受。,四 外科手術(shù)治療 閉式分離術(shù)(目前少用) 直視分離術(shù) 人工瓣膜置換術(shù),分離術(shù)適應癥為：,二尖瓣病變?yōu)楦裟ば?，無明顯二尖瓣關(guān)閉不全。無風濕活動并存或風濕活動控制后6個月。心功能Ⅱ-Ⅲ級。年齡20-50歲。心房顫動及動脈栓塞但無新鮮血栓時均非禁忌。合并妊娠后，若反復發(fā)生肺水腫，內(nèi)科