病例討論10月周雪二尖瓣狹窄

1、重度二尖瓣狹窄孕婦圍術(shù)期管理相關(guān)思考,中山一院 麻醉科 周雪 住院醫(yī)師 2015-10,病例簡介,28歲女性，因“停經(jīng)29+6周，間有心悸2周”入院。近2周偶發(fā)心悸，緊張、運動時加重，無胸悶，無心前區(qū)疼痛，可平臥，無呼吸困難，可慢爬6層樓梯，做輕中度體力家務(wù)。自述前兩次妊娠史（分別為2010年順產(chǎn)、2012年剖宮產(chǎn)），自述無特殊。否認(rèn)糖尿病、缺血性心臟病、腦血管疾病等疾病。體查：P 108bpm，BP121/73mmH

2、g，聽診：律齊，心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，伴舒張中晚期雜音。實驗室檢查：proBNP 150ng/ml；血沉、抗O抗體（-）。,,,正常二尖瓣瓣口面積(MVA):4-5cm2；MVA小于2cm2時，血流動力學(xué)受損；MVA1-1.5cm2時，二尖瓣狹窄為中度；MVA小于1cm2時，二尖瓣狹窄為重度,相關(guān)檢查,,,正常肺動脈壓力25mmHg；肺動脈高壓（PH）:輕：26-35mmHg；中：36-45mmHg；重：大于45mmHg,

3、相關(guān)檢查,超聲心動圖測定孕婦肺動脈壓和右房會高于實際值，這是由于腔靜脈因血流量增加而增寬，因此單獨使用超聲測定欠可靠，測定值偏高!,2015-7我院胸片：梨形心、肺血增多，考慮風(fēng)心病，請結(jié)合臨床；雙肺未見實質(zhì)性病變。,2015-5外院心電圖：竇性心動過速，ST-T改變。,診斷：1、G3P2宮內(nèi)妊娠29+6周單活胎LOT未臨產(chǎn) 2、風(fēng)濕性心臟病 3、二尖瓣狹窄（重度）并關(guān)閉不全（重度） 4、

4、肺動脈高壓（重度） 5、三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度） 6、竇性心動過速請麻醉科、新生兒科、心內(nèi)科、心外科、SICU會診。本病例特點： 1、患者為妊娠29+6周孕婦，ASA III級； 2、患者存在重度二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓； 3、檢查指標(biāo)較重，但臨床表現(xiàn)輕（活動當(dāng)量大于4METs） ，心功能尚可。,風(fēng)濕性心臟病,風(fēng)心病可發(fā)生于急性風(fēng)濕熱患者，是急性風(fēng)濕熱唯

5、一的長期后遺癥；急性風(fēng)濕熱為自身免疫疾病，診斷依靠臨床證據(jù)，表現(xiàn)多樣，沒有特異性實驗室檢查來確認(rèn)診斷，具體發(fā)病機(jī)制不明；有風(fēng)心病病史的婦女，二尖瓣狹窄（mitral stenosis, MS）是最常見的損害；從急性期發(fā)展到二窄大約需要15-20年，二窄從輕度發(fā)展到重度大約需要5-10年。,MS病理生理,,降低每搏量和心輸出量,,妊娠期間心血管生理性負(fù)荷增加可使患者病情惡化,David H. Chestnut. Obstetr

6、ic Anesthesia principles and practice.,嚴(yán)重的二尖瓣狹窄的孕婦通常不能耐受妊娠期對心血管的要求：1、妊娠期擴(kuò)大的血容量可增加肺充血和水腫的風(fēng)險；2、妊娠期心動過速縮短左室充盈時間，由此增加左房和肺動脈的壓力；3、若合并房顫，左房收縮的消失和更快的心室率導(dǎo)致心輸出量減少并增加肺水腫的風(fēng)險。,,,Sawhney, H., et al.2003. Int J Gynaecol Obstet. 80,

7、 9-14,,,Ahmed, N., et al, 2015. Pak J Med Sci. 31, 643-7,,,Silversides, C.K.,et al, 2003.Am J Cardiol. 91, 1382-5.,,共識：MS產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率和二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)，并隨NYHA分級升高。有個別報道描述了嚴(yán)重的二窄和NYHA Ⅲ、Ⅳ級的產(chǎn)婦的死亡。,Barbosa, P.J., et al. Arq Bras Cardi

8、ol. 75, 215-24,,NYHA分級,I級：體力活動不受限制；II級：體力活動稍受限制；日常活動可引起癥狀；III級：體力活動明顯受限；輕于日常的活動可引起癥狀；IV級：不能進(jìn)行任何體力活動；休息時也可能有癥狀。,在分析562位患有心臟病孕婦的基礎(chǔ)上，Siu等對NYHA分級進(jìn)行補(bǔ)充，產(chǎn)生了一個可以預(yù)測妊娠期并發(fā)癥的系統(tǒng)，心臟并發(fā)癥的預(yù)測因子包括：1、先前有心衰、心律失常、短暫性腦缺發(fā)作或腦卒中；2、基礎(chǔ)NYHA分級II

9、I級或以上或發(fā)紺；3、左心梗阻，定義為二尖瓣面積小于2cm2、主動脈瓣面積小于1.5cm2或超聲心動圖顯示左室流出道壓力梯度峰值大于30mmHg。4、射血分?jǐn)?shù)小于40%。,Goldszmidt, E., et al. 2010. Int J Obstet Anesth. 19, 266-72,思考一,該29+6周孕婦是否應(yīng)立即終止妊娠？癥狀：下肢浮腫、夜間高枕、活動后明顯心悸氣促；體征：心率、體重增加超過正常水平；實驗室檢查

10、：proBNP；其他輔助檢查：心臟彩超;新生兒科意見：若患者情況可，希望可在妊娠32周以后行手術(shù)，減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率；結(jié)論：可繼續(xù)妊娠，但需要密切觀察。,思考二：,該患者圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行何種干預(yù)治療措施？,藥物治療β受體阻斷藥對預(yù)防妊娠期心動過速有效；急性房顫需要積極治療，合并房顫患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療以預(yù)防系統(tǒng)性栓塞。外科管理如果妊娠前發(fā)現(xiàn)明顯二尖瓣狹窄，推薦進(jìn)行手術(shù)；妊娠期一些患者需要行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或瓣膜成形

11、術(shù)來暫時延緩二尖瓣狹窄進(jìn)程，妊娠中期是此類姑息手術(shù)的實施時間；如果產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，需要更積極治療，可行二尖瓣聯(lián)合部切開術(shù)。產(chǎn)科管理有癥狀的二尖瓣狹窄患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)期間應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測。,David H. Chestnut. Obstetric Anesthesia principles and practice.,肺動脈高壓,,Celik M, et al (2013). Balkan Med J 30 (4):

12、439-441,,,肺動脈高壓圍術(shù)期干預(yù),額外給氧能是肺血管舒張，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用；目前治療肺動脈高壓的藥物主要是血管擴(kuò)張藥物和防止血管增生的前列腺素類藥物；NO的應(yīng)用除了擴(kuò)張肺血管外還可以明確肺血管的藥物反應(yīng)性，指導(dǎo)擴(kuò)張肺血管藥物的治療；凡在分娩前就開始使用的治療藥物，應(yīng)在麻醉中和分娩后持續(xù)使用，以避免病情惡化；麻醉中僅適宜使用通過靜脈和吸入給藥的降低肺動脈壓的藥物；分娩后心輸出量和外周血管阻力將立即增加，是肺動脈高壓患者的關(guān)鍵時

13、期。,肺動脈高壓產(chǎn)婦的麻醉處理。許幸 吳新民,思考三,二尖瓣狹窄患者麻醉管理關(guān)鍵？維持前向有效心輸出量（CO）影響因素：前向有效CO=（每搏量×心率）-返流量每搏量=左室舒張末容積×EF返流量=返流瓣口面積×返流時間×返流期跨瓣壓差前向有效CO∞ 二尖瓣開口面積×舒張期時間(心率)×舒張期跨瓣壓差(左房壓),心率,心律:維持竇性心律下的緩慢心率,積極治療出現(xiàn)的

14、急性房顫；前負(fù)荷:足夠,但不要加重肺淤血導(dǎo)致肺水腫,注意液體管理;后負(fù)荷:不增加右室后負(fù)荷,體循環(huán)低血壓可適當(dāng)使用縮血管藥物以維持足夠的外周血管阻力，防止心臟缺血；心肌收縮力:一般無問題,注意術(shù)后右心衰;避免增加肺血管阻力的因素，如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒等，故因避免緊張、疼痛、高碳酸血癥，充分氧和。,MS麻醉要點,David H. Chestnut. Obstetric Anesthesia principles a

15、nd practice.,思考四：,分娩方式選擇: 陰式分娩？剖宮產(chǎn)？,Silversides, C.K.,et al, 2003.Am J Cardiol. 91, 1382-5.,陰式分娩,對于此類患者若行陰式分娩第一產(chǎn)程：若鎮(zhèn)痛足夠，二尖瓣狹窄不會影響第一產(chǎn)程管理；第二產(chǎn)程：Valsalva動作會導(dǎo)致靜脈回流突然增加，故此類患者需要通過子宮收縮力而不是母體用力來使胎兒頭頂下降至低位后鉗產(chǎn)。推薦：進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛舒緩疼痛；小

16、心輸注晶體液并使用恰當(dāng) 血管收縮藥物（非正性肌力藥物）降低低血壓風(fēng)險。,David H. Chestnut. Obstetric Anesthesia principles and practice.,腰麻：可至外周血管擴(kuò)張，降低回心血量，致使產(chǎn)婦血流動力學(xué)劇烈波動；硬膜外麻醉：有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測、靜脈內(nèi)使用晶體液、麻醉慢誘導(dǎo)和使用小劑量血管收縮藥物幫助維持母體血流動力學(xué)穩(wěn)定；全身麻醉：使用藥物應(yīng)小心其心動過速

17、作用。在誘導(dǎo)前和誘導(dǎo)期應(yīng)使用β受體阻斷藥和適量的阿片藥物（艾司洛爾，但其可能會引起胎兒心動過緩，故盡可能進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)直到分娩。,剖宮產(chǎn)：腰麻？硬膜外麻醉？全麻？,,,Bedard, E., et al. 2009. Eur Heart J. 30, 256-65,,原因：吸入麻醉藥物降低心臟收縮力，正壓通氣可能增加肺阻力，插管過程可能增加肺動脈壓力。,本例患者,手術(shù)：3周后，妊娠32周行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)；當(dāng)時患者狀態(tài)：可慢爬5層樓梯，緩慢

18、活動后無明顯心悸氣促；術(shù)前充分監(jiān)測：予深靜脈穿刺，測CVP;動脈穿刺監(jiān)測實時動脈血壓，備無正性肌力的血管活性藥等搶救藥物；麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉（0.75%布比卡因1.3ml），積極控制麻醉平面低于T6；麻醉誘導(dǎo)后血壓變化不明顯，確認(rèn)平面后開始剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)中監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，補(bǔ)晶體液約700ml，期間多次血氣監(jiān)測；成功剖腹取出單活胎；術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU過渡，繼續(xù)監(jiān)測心肺情況，兩天后轉(zhuǎn)入普通病房，一周后順利出院。,臨床經(jīng)驗,充分的