護(hù)士觀(guān)察技巧

1、護(hù)士觀(guān)察技巧,岳西縣中醫(yī)院 胡海華,護(hù)士觀(guān)察的定義,護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)理運(yùn)用護(hù)理手段，通過(guò)視覺(jué)、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)器官或者借助必要的檢測(cè)工具作為手段和途徑，主動(dòng)察覺(jué)病人的異常癥狀，收集病人健康狀況的信息，并借助護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)做出疾病狀況和健康評(píng)估的過(guò)程,臨床意義,1、確保護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，是反應(yīng)護(hù)理技術(shù)的重要標(biāo)志之一。是護(hù)士進(jìn)入臨床護(hù)理工作所必須具備的一項(xiàng)基本技能。2、是護(hù)理評(píng)估的先決條件，是護(hù)士工作的前提和基

2、礎(chǔ)。3、善于觀(guān)察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人存在的或潛在的健康問(wèn)題或病情變化，為病人贏得更多的救治時(shí)間，使病人得到及時(shí)的診斷、預(yù)防、治療、防止病情惡化，減輕病人痛苦，提高疾病的治愈率及危重病人搶救成功率具有十分重要的意義。4、動(dòng)態(tài)觀(guān)察有利于了解病人病情的進(jìn)展與治療效果，為進(jìn)一步修改和完善治療方案，促進(jìn)疾病健康提供保障,如何提高護(hù)士的觀(guān)察能力,全面觀(guān)察，重點(diǎn)收集重視護(hù)理體格檢查充實(shí)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)養(yǎng)成觀(guān)察的習(xí)慣工作中做的五勤培養(yǎng)快速反應(yīng)能力護(hù)理

3、觀(guān)察中應(yīng)有針對(duì)性動(dòng)態(tài)觀(guān)察與分析,護(hù)士觀(guān)察中的注意事項(xiàng),1將滿(mǎn)足病人生理需要放在首位2收集信息要準(zhǔn)確3護(hù)理觀(guān)察更需慎獨(dú)精神4不被假象所迷惑,護(hù)理體格檢查技巧,望：一般的內(nèi)容、局部的內(nèi)容 問(wèn)：內(nèi)容：一般、深入測(cè)：測(cè)體溫，脈搏心率血壓、瞳孔、體重 注意事項(xiàng)：聽(tīng)：心臟聽(tīng)診，肺部聽(tīng)診，腹部聽(tīng)診觸：皮膚溫度、血管搏動(dòng)、局部腫脹、腹壁緊張度、壓痛反跳痛、膀胱充盈扣：嗅：口腔氣味，呼吸氣味，排泄物的氣味，體臭,日

4、常護(hù)理觀(guān)察技巧,排泄物的觀(guān)察：1大便： 正常大便 正常的大便與飲食 2小便 ：正常小便 排尿異常與疾病,日常護(hù)理觀(guān)察技巧,3、嘔吐物：量、色，性狀，氣味，與飲食的關(guān)系、發(fā)生的時(shí)間，誘發(fā)的因素、伴隨癥狀4、痰液 量、色，性狀，氣味，伴隨癥狀及體征,巡視病房的觀(guān)察技巧,加強(qiáng)巡視，按護(hù)理級(jí)巡視，遵循從一般到特殊的原則，先大致瀏覽整個(gè)病房，捕捉各種現(xiàn)象，通過(guò)交談，提問(wèn)，寒暄觀(guān)察面部表情，詢(xún)問(wèn)主訴，了解意識(shí)精神狀態(tài)。管道的觀(guān)察，外

5、滲，通暢等。重點(diǎn)觀(guān)察新住院病人，手術(shù)，危重病人，生命體征血氧飽和度，傷口疼痛，外滲，滲出液的性質(zhì)，是血性，還是滲液，是鮮紅還是暗紅，是膽汁還是腸液，滲出量，局部腫脹明顯是否有積血待排，更換敷料，增加舒服感，短時(shí)間大量紅色血液滲出時(shí)，警惕休克發(fā)生。另外還是要觀(guān)察心里狀態(tài)：恐懼，焦慮，失眠，坐立不安，應(yīng)給予心里支持,夜間觀(guān)察技巧,夜間觀(guān)察的要點(diǎn)：1、注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，做出數(shù)量和性質(zhì)的對(duì)比2、注意有無(wú)新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度3

6、、捕捉發(fā)病的先兆4、對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜,夜間觀(guān)察技巧,夜間觀(guān)察的技巧：1、提高警惕性2、仔細(xì)推敲，提高判斷和處理的能力3、聽(tīng)聲音4、看體位5、查呼吸,圍手術(shù)期觀(guān)察技巧,1術(shù)前：身體狀況，心理 2、術(shù)中 3、術(shù)后：（1）加強(qiáng)對(duì)生命體征及傷口出血的觀(guān)察，監(jiān)測(cè)生命體征，心率過(guò)快或者血壓降低，警惕傷口大出血的可能，術(shù)后三天可能有低熱，不超過(guò)38度，為手術(shù)熱，是正常的生理反應(yīng)，如果高熱，應(yīng)該考慮有無(wú)傷口感染和其他感染（2）胸部手術(shù)的病

7、人要觀(guān)察呼吸音是否清晰，引流是否通暢，注意引流物的顏色性狀和量，如果短時(shí)間內(nèi)急劇增加>100ML,顏色鮮紅警惕胸腔大出血，要及時(shí)報(bào)告（3）腹部手術(shù)要注意腸鳴音恢復(fù)情況，有無(wú)肛門(mén)排便，排氣。顱腦手術(shù)要觀(guān)察瞳孔的大小形態(tài)，對(duì)光反應(yīng)等。全麻病人要經(jīng)常呼喚病人，觀(guān)察對(duì)刺激的反應(yīng)。了解病人意識(shí)恢復(fù)的情況。硬膜外麻醉的病人要觀(guān)察膀胱充盈及排尿情況，警惕尿潴留的發(fā)生,危重病人的觀(guān)察技巧：,一：急性心力衰竭的觀(guān)察技巧 早期癥狀的觀(guān)察： 1、呼

8、吸困難 2、咳嗽 3、心率和心律的改變 4、體重的變化 5、夜尿增多 6、觀(guān)察神志狀態(tài)的變化,危重病人的觀(guān)察技巧,老年人心力衰竭的觀(guān)察：1左心衰的早期表現(xiàn) 老年人如有冠心病，高心，心肌炎或其他心臟病，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促，胸悶，心悸，夜間睡眠突然憋醒，需要墊高頭部，或夜間陣發(fā)性呼吸困難，輕度嘴唇發(fā)紺，咳嗽，心電示心率突然增快，血壓降低，表情淡漠，雙肺可聞及濕羅音，及哮鳴音，半臥位或坐位減輕，常是左心衰的早期表現(xiàn)2右心衰的早期表現(xiàn)

9、：如有劍突下明顯波動(dòng)，四肢末梢輕度紫紺，雙下肢或腰骶部輕度水腫，夜尿多，體重增加，上腹脹，惡心嘔吐等消化道癥狀，是右心衰的早期表現(xiàn)。3氧療的觀(guān)察：睡眠中易脫落，阻塞，要經(jīng)常檢查，保持通暢，做好宣教，說(shuō)明氧療的重要意義，不可隨意調(diào)節(jié)氧流量，過(guò)程中，要密觀(guān)生命體征、發(fā)紺，進(jìn)行血?dú)夥治?，以便更好的調(diào)節(jié)氧濃度或氧流量4用藥的觀(guān)察：如西地蘭，地高辛，（觀(guān)察毒性反應(yīng)）一些利尿劑：準(zhǔn)確記尿量·,危重病人的觀(guān)察技巧,小兒心力衰竭的觀(guān)察技巧

10、：心率：嬰兒>180次/分，幼兒>160次/分，兒童>120次/分，考慮是否有心衰的可能呼吸：嬰兒>60次/分，幼兒>50次/分，兒童>40次/分，并伴有唇周發(fā)紺，三凹，鼻翼煽動(dòng)，應(yīng)視為心衰的跡象。，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。煩躁和哭鬧不止：尿量：尿量的多少是心，腎功能的指標(biāo)之一，又是補(bǔ)液量和速度的指標(biāo)之一，要準(zhǔn)確記錄肺羅音，肝臟增大時(shí)心衰的體征，提示體循環(huán)淤血血電解質(zhì)：消化道癥狀，腹脹，肌張力，

11、腱反射，抽搐等等用藥的觀(guān)察：幼兒心率<100次/分，，嬰兒心率<120次/分，心律失常時(shí)強(qiáng)心藥要停用。鎮(zhèn)靜劑要注意呼吸的變化,危重病人的觀(guān)察技巧,二：呼吸衰竭的觀(guān)察技巧：1、了解呼吸衰竭的臨床特征Ι型呼衰：指動(dòng)脈血壓分壓降低，而二氧化碳正?；蚪档?，為急性呼衰的表現(xiàn) Π型呼衰：指血氧分壓降低，二氧化碳分壓增高，是慢性呼衰的表現(xiàn)，如果血氧分壓50mmHg,即可診斷為呼吸衰竭,危重病人的觀(guān)察技巧,2、觀(guān)察的內(nèi)容：呼吸頻率，呼

12、吸的節(jié)律，是否有呼吸暫停，潮式呼吸，嘆氣樣，抽泣樣呼吸等等3、觀(guān)察胸部起伏情況4、觀(guān)察心率血壓 5、皮膚黏膜的顏色6、神志的改變：7、觀(guān)察消化道出血及排尿情況,危重病人的觀(guān)察技巧,監(jiān)測(cè)技巧：1、生命體征2、觀(guān)察皮膚3、觀(guān)察痰的顏色量及尿4、心電檢測(cè)5、尿的監(jiān)測(cè)6、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)7、用藥的觀(guān)察,危重病人的觀(guān)察技巧,三：急性腎衰的觀(guān)察技巧 1、了解并發(fā)癥：少尿期觀(guān)察：水中毒 高鉀血癥 低鈉血癥 高磷低鈣

13、血癥 氮質(zhì)血癥 代謝性酸中毒 2、尿的監(jiān)測(cè) 記錄24小時(shí)的出入量，水中毒是急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥，是引起死亡的重要原因之一3、血尿素氮，肌酐，，血尿滲透壓的監(jiān)測(cè)4、監(jiān)測(cè)體溫脈搏呼吸血壓和心電監(jiān)護(hù),危重病人的觀(guān)察技巧,多尿期的觀(guān)察：說(shuō)明腎功能在進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，癥狀都在減輕，但多尿期腎功能尚未完全恢復(fù)，所以要監(jiān)測(cè)液體的出入量，和血液生化變化，每日不宜過(guò)多，包括鉀鹽鈉鹽，血中非蛋白氮降至正常可適量蛋白攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抵

14、抗力和損傷修復(fù)的功能多尿可是大量的鉀鈉排除出，形成低鉀低鈉血癥。不少人死于此期恢復(fù)期觀(guān)察：要注意休息，預(yù)防感冒，增加營(yíng)養(yǎng)，定期復(fù)查尿常規(guī)，腎功能,危重病人的觀(guān)察技巧,四：休克的觀(guān)察技巧 觀(guān)察意識(shí)和表情 觀(guān)察末梢循環(huán) 觀(guān)察周?chē)鷾\靜脈的充盈度：病人穿刺困難觀(guān)察體溫、脈搏、血壓、呼吸和脈壓觀(guān)察尿量，尿的相對(duì)密度,危重病人的觀(guān)察技巧,腦血管意外的觀(guān)察技巧 1觀(guān)察意識(shí)2觀(guān)察瞳孔3觀(guān)察生命體征4觀(guān)察運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及語(yǔ)言障礙5觀(guān)察頭

15、疼,特殊病人的觀(guān)察技巧,新生兒一般觀(guān)察的重點(diǎn)：反應(yīng)，吃奶，哭聲，嘴唇及面色，體溫，心率心律，呼吸頻率。疾病觀(guān)察重點(diǎn)：硬腫癥，窒息，APGAR評(píng)分0-3分，重度，4-7輕度，8-10正常。敗血癥：皮膚有無(wú)感染灶，臍炎，膿皰瘡等,特殊病人的觀(guān)察技巧,兒童的觀(guān)察技巧：1、護(hù)士要有工作責(zé)任心，要更強(qiáng)2、掌握兒科理論知識(shí)3、密切觀(guān)察病情變化4、應(yīng)進(jìn)行有目的的病情觀(guān)察5、加強(qiáng)夜間巡視,特殊病人的觀(guān)察技巧,老年人的觀(guān)察技巧了解老年期疾病