腦梗死疾病知識(shí)講解昆明南大腦科醫(yī)院

1、腦 梗 死,cerebral infarction,CI,概述,是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見(jiàn)，占60~90%。臨床最常見(jiàn)的類型： 腦血栓形成 腦栓塞,腦 血 栓 形 成,cerebral thrombosis,CT,概 念,指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)

2、的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,病 因,腦動(dòng)脈粥樣硬化， 高血壓常與動(dòng)脈硬化并存 頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等,發(fā)病機(jī)制,血栓形成機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎,血管內(nèi)皮損傷,,血小板黏附,,白色血栓,,TXA2、5-HT、 PAF,紅色血栓,,管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止,,發(fā)病機(jī)制,腦梗死形成機(jī)制 腦血流障礙 腦血流降至20ml/

3、（100g腦組織*min）時(shí)， 腦細(xì)胞電活動(dòng)停止。 腦血流降至10ml/（100g腦組織*min）時(shí)， 神經(jīng)細(xì)胞膜功能完全衰竭 腦血流完全阻斷5-10min， 神經(jīng)細(xì)胞膜則發(fā)生不可逆損害。因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流。,發(fā)病機(jī)制,腦梗死形成機(jī)制腦血流障礙神經(jīng)細(xì)胞缺血性損害 能量代謝障礙和酸中毒、自由基損傷、缺血性腦水腫等,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),好發(fā)于中年以后，多見(jiàn)于

4、50－60歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病， 1-3天達(dá)高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等） 約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無(wú)意識(shí)障礙及生命體征的改變,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶對(duì)側(cè)偏癱 偏盲 偏身感覺(jué)障礙失語(yǔ)、失認(rèn)等,臨床表現(xiàn),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟(jì)失調(diào) 交叉性癱瘓等。,

5、臨床表現(xiàn)（分型）,1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND） 時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留任何后遺癥。2、完全型： 起病6小時(shí)癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見(jiàn)于血栓-栓塞。3、進(jìn)展型： 局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)日。4、緩慢進(jìn)展型： 癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,腦脊液CT和MRI　 腦CT掃描：

6、 在24～48小時(shí)后可見(jiàn)低密度梗死灶； MRI： 可在數(shù)小時(shí)內(nèi)檢出腦梗死病灶。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診斷要點(diǎn),年齡、病史發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病癥狀、體征CT、腦血管造影等,治療要點(diǎn),一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療1.抗血小板聚集 小劑量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝—防止凝血酶原變?yōu)槟?肝素：50-100mg靜點(diǎn)，3天左右， 用于進(jìn)展性卒中，有出血傾向者禁用，

7、 隨時(shí)觀察凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間 速避凝、法安明、立邁青等3. 降纖—使纖維蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶、普恩復(fù)等4.溶栓—促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性,治療要點(diǎn),一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療4、溶栓 適應(yīng)癥：年齡小于70歲 無(wú)意識(shí)障礙 CT排除出血且無(wú)低密度病灶 血壓低于200/120mmHg 近期無(wú)腦出血、

8、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史 非出血體質(zhì) 溶栓時(shí)間窗：6小時(shí)內(nèi) 常用制劑：尿激酶 、東菱克栓酶、鏈激酶、t-PA等 用法：50-150萬(wàn)單位沖擊治療，監(jiān)測(cè)凝血相,治療要點(diǎn),二、增加局部腦血流，改善微循環(huán)1. 調(diào)整血壓、擴(kuò)容： 使血壓維持在臨界高血壓水平，避免腦血流量減少加重梗塞。 擴(kuò)容制劑有低分子右旋糖苷、代血漿、甘露醇、白蛋白等。2. 擴(kuò)張血管：急性期不宜使用血管擴(kuò)張劑

9、 原因: 1）引起顱內(nèi)盜血 2）加重腦水腫使顱內(nèi)壓增高 3）易導(dǎo)致出血性梗塞 4）使血壓下降 故應(yīng)在超早期及恢復(fù)期或癥狀輕微、病灶較小時(shí)使用,治療要點(diǎn),二、增加局部腦血流，改善微循環(huán)3.血液稀釋： 可降低血液黏度，改善血流速度4.降低血液黏度： 1）血液稀釋 2）抗血小板聚集 3）降低紅細(xì)胞聚集性：低右、潘生丁等

10、 4）增加紅細(xì)胞的變形能力：ATP、Co-A 5) 降低血漿黏度,治療要點(diǎn),三、保護(hù)腦組織1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等2.抑制腦代謝—急性期時(shí)應(yīng)降低腦代謝， 減少腦細(xì)胞耗氧量，使缺血區(qū)血流量增加3.鈣離子拮抗劑：西比靈 、 尼莫地平等4.亞低溫5.胰島素維持血糖正常低限水平四、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 甘露醇、白蛋白、激素、利尿劑、甘油鹽水,治療要點(diǎn),五、改善腦代謝

11、 用于腦梗塞水腫高潮期消退后 B族維生素、胞二磷膽堿、腦活素、高壓氧 、能量合劑等六、血療 自血光量子療法、氦-氖激光血管內(nèi)照射七、中醫(yī)中藥八、防止并發(fā)癥,治療要點(diǎn),恢復(fù)期治療目的 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)措施：功能鍛煉、理療、 體療、針灸等,主要護(hù)理診斷,軀體移動(dòng)障礙: 與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 自理能力缺陷綜合征: 與肢體癱瘓，肢體活動(dòng)能力喪失有關(guān)

12、 有廢用綜合征的危險(xiǎn):　 與肢體癱瘓及未能及時(shí)進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉有關(guān),護(hù)理措施,防止腦部血流量減少 急性期病人絕對(duì)臥床休息，取平臥位，避免搬動(dòng)，以使有較多血液供給腦組織頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少監(jiān)測(cè)血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過(guò)低而導(dǎo)致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過(guò)高或過(guò)低應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理,護(hù)理措施,飲食護(hù)理 低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、嗆咳者，可予糊狀流質(zhì)或半

13、流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時(shí)給予鼻飼。心理護(hù)理 關(guān)心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊 克服急躁和悲觀情緒，避免過(guò)度依賴 增強(qiáng)病人自我照顧能力和信心,用藥護(hù)理 1、低分子右旋糖酐應(yīng)用時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹等過(guò)敏 反應(yīng)，應(yīng)注意觀察，必要時(shí)須做過(guò)敏試驗(yàn)；2、服用阿司匹林后注意有無(wú)黑便3、使用抗凝劑和溶栓劑：有無(wú)全身皮膚粘膜出血，并 定時(shí)測(cè)出凝血時(shí)間，還需備維生素K、硫酸魚(yú)精蛋白等拮抗劑等，

14、以便于出血并發(fā)癥的處理。4、甘露醇：溶解、速度應(yīng)快，30min內(nèi)輸完,護(hù)理措施,促進(jìn)癱瘓肢體功能的恢復(fù) 1、癱瘓肢體關(guān)節(jié)按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2、起坐鍛煉： 抬頭－仰臥起坐－床邊坐位,雙腿下垂－穩(wěn)坐30～60分－站立 3、步行鍛煉 扶助站立－穩(wěn)站15～30分不疲勞－邁步訓(xùn)練4、增進(jìn)日常生活自理能力 鼓勵(lì)病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，訓(xùn)練手的功能 經(jīng)頑強(qiáng)訓(xùn)練，1～3年內(nèi)肢體功能可基本恢復(fù)。,護(hù)理措施,安全護(hù)

15、理 防止窒息 防止跌傷 防止?fàn)C傷,保健指導(dǎo),告知病人及家屬應(yīng)積極治療原發(fā)病 生活有規(guī)律，平時(shí)保持適量體力活動(dòng)，促進(jìn)心血管功能，改善腦血液循環(huán) 老年人防體位性低血壓致腦血栓形成 病人及家屬學(xué)會(huì)康復(fù)功能訓(xùn)練的基本方法 定期到醫(yī)院復(fù)查,腦 栓 塞,cerebral embolism,概 述,指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動(dòng)中起病局限性

16、神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種 栓子來(lái)源：心源性、非心源性、來(lái)源不明,病理與病理生理,多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理 栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解。,臨床表現(xiàn),發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰

17、，是血管病中最快的多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血,輔助檢查,頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見(jiàn)心律失常、心肌梗塞等拍胸片腦血管造影,治療及預(yù)后,治療：包括針對(duì)腦部病變的治療及引起 栓塞的原發(fā)