腦梗死-蚌埠五和醫(yī)院

1、腦 梗 死,蚌埠五和醫(yī)院,腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧, 導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死與腦軟化所引起的腦部癥狀和局限性神經(jīng)功能缺損為特征的一組疾病。,概 念,腦梗死(CI),包括腦血栓形成\腔隙性梗死與腦栓塞等 約占全部腦卒中的75%,腦部血液供應(yīng),椎基動(dòng)脈系統(tǒng),,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),,,,Willis動(dòng)脈環(huán),腦動(dòng)脈主干與皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞與血栓形成 使腦局部血流減少與供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致

2、軟化壞死 →局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,概 念,腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT),腦梗死最常見的類型,病因與發(fā)病機(jī)制,1. 動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓,2.動(dòng)脈炎,3.先天性動(dòng)脈狹窄,4.真性紅細(xì)胞增多癥,5.血高凝狀態(tài),,短暫腦缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)（血管痙攣、狹窄、閉塞等） 腦血栓腦梗塞 腦栓塞血管病變＋血壓和／或

3、血液變化多灶性腦梗塞 動(dòng)脈硬化、高血壓、 血液流變出血性中風(fēng) 腦出血?jiǎng)用}瘤、 低血壓等 學(xué)異常、（血管破裂）蛛網(wǎng)膜下腔出血血管畸形、 血液病等血管炎等

4、 混合性中風(fēng) 同時(shí)或先后有出血、 缺血性病損,,,,,,,,,,1. 病理,腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5,病理與病理生理,閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化與血管炎 \血栓形成與栓子,病變血管依次為-- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,腦組織的缺

5、血,超早期(1~6h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化急性期(6~24h): 缺血腦組織蒼白\輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變壞死期(24~48h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫軟化期(3d~3w): 病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(3~4w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小

6、病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶→中風(fēng)囊,病理&病理生理,1. 病理,腦缺血性病變病理分期,1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為,臨床類型,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全 進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(shí)(<6小時(shí))達(dá)高峰,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進(jìn) 性加重, 可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 進(jìn)展性卒中(progressive stroke),1. 依據(jù)癥狀體

7、征演進(jìn)過程分為,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕 但持續(xù)存在, 最長(zhǎng)可持續(xù)3周,臨床類型,(4) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),(3)緩慢進(jìn)展型,起病2周后癥狀仍進(jìn)展,可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺障礙 單眼一過性黑矇 同側(cè)Horner征優(yōu)勢(shì)半球伴運(yùn)動(dòng)性失語癥 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱與血管雜音,臨床表現(xiàn),1. 頸內(nèi)動(dòng)脈

8、,2. 大腦前動(dòng)脈,皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱 大小便功能障礙，面部少有受累,臨床表現(xiàn),深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部與部分前肢),雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞淡漠、欣快等精神癥狀及摸索動(dòng)作、強(qiáng)握反射,主干閉塞 病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與均等性偏癱 \偏身感覺障礙\偏盲(三偏) 優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語, 非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙,臨床表現(xiàn),3. 大腦中動(dòng)脈,皮質(zhì)支閉塞偏癱及感覺障礙以面部和上肢為重

9、非優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏側(cè)忽視癥等體像障礙,3. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞上、下肢一致的偏癱一般無感覺障礙和偏盲,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動(dòng)脈,皮層支閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲 累及優(yōu)勢(shì)半球，可出現(xiàn)失讀、失寫、失計(jì),臨床表現(xiàn),深穿支閉塞 丘腦綜合征 對(duì)側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度 輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等,5. 椎-基底動(dòng)脈,基底動(dòng)脈主干閉塞四肢

10、癱瘓，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡腦干基底部閉塞，出現(xiàn)閉鎖綜合征,臨床表現(xiàn),基底動(dòng)脈分支閉塞 交叉性癱瘓,內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞 同側(cè)突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈,6. 小腦后下動(dòng)脈,延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征——腦干梗死最常見類型 眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺障礙(三叉N脊束核與對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體與

11、小腦受損),臨床表現(xiàn),1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24小時(shí)逐漸顯示低密度梗死灶 病后2~3周“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶,CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶,MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,輔助檢查,,,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位,DSA

12、顯示閉塞大腦中動(dòng)脈,,2. 腰穿檢查 不能做CT檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓與 CSF常規(guī)正常,輔助檢查,3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\ 動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成4.超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房黏液瘤 \二尖瓣脫垂,1. 診斷,發(fā)病年齡多較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓發(fā)病前可有TIA發(fā)作安靜狀態(tài)下發(fā)病多在幾小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙有相應(yīng)供血區(qū)的

13、神經(jīng)功能缺失體征CSF多正常,CT檢查在24～48h后出現(xiàn)低密度影,診斷與鑒別診斷,(1) 腦出血,腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn),診斷與鑒別診斷,2. 鑒別診斷,鑒別診斷,腦栓塞腦血栓腦出血顱內(nèi)腫瘤腦內(nèi)轉(zhuǎn)移癌硬膜下血腫病毒性腦炎。,起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死 \亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 并發(fā)心房纖顫 大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死 →腦水腫與顱內(nèi)壓

14、增高, 可伴癇性發(fā)作,診斷與鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 腦栓塞,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆 CT & MRI可確診,診斷與鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 顱內(nèi)占位病變,急性期治療原則,調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍，綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合,治 療,急性期治療原則,治 療,1.一般處理（1) 臥床休息，維持呼吸道

15、功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫（4）其他，如降溫、吸氧,2.溶栓治療,治 療,急性期治療原則,尿激酶(UK) 100-150萬單位（一般100萬單位）溶于100-200ml NS 靜滴 30分鐘。,組織型纖溶酶原激活物(R-PA)總量0.9mg/kg，總量10% 靜推，其余90% 靜滴 1小時(shí)。,治 療,溶栓適應(yīng)證 急性缺血性卒中, 無昏迷 發(fā)病<4.5h

16、 年齡18-80歲 CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血 患者本人或家屬同意,2.溶栓治療,肝素\低分子肝素\華法令等 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間與凝血酶原時(shí)間,治 療,(3) 抗凝治療,低分子右旋糖酐或706代血漿，500ml,靜點(diǎn)，1次／天，連續(xù)7～10天,治 療,(4) 血液稀釋療法,治 療,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),(5)抗血小板治療,自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edarav

17、one) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 鈣通道阻斷劑等,治 療,許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定,(6) 腦保護(hù)治療,擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹與過度灌流→腦內(nèi)盜血,治 療,中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究,(7) 其他藥物,高壓氧治療,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng) 與腦疝形成征象→開顱減壓術(shù) 小腦梗死→腦干受壓病情惡化→

18、后顱窩減壓術(shù),治 療,(8) 外科治療,早期進(jìn)行, 個(gè)體化原則 制定短期與長(zhǎng)期治療計(jì)劃 分階段\因地制宜選擇治療方法 進(jìn)行針對(duì)性體能與技能訓(xùn)練,治 療,(二) 康復(fù)治療,降低致殘率, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量與重返社會(huì),腦栓塞,各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈 使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū) 腦組織缺血壞死與腦功能障礙,概 念,栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15%,1. 病因,心源性:

19、 占60%~75%, 常見病因——心房顫動(dòng),病因與病理,根據(jù)栓子來源,栓子來源 風(fēng)濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物與附壁血栓脫落 心肌梗死\心房黏液瘤\心臟手術(shù) 心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂與鈣化 先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子),病因與病理,非心源性 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 肺靜脈血栓 骨折與手術(shù)時(shí)脂肪栓\氣栓 血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落 頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見) 肺感染\敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài),1. 病因,來源不

20、明:約30%的腦栓塞,腦栓塞常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng), 大腦中動(dòng)脈多見 病理改變與腦血栓形成基本相同 栓子多發(fā)\易碎\移動(dòng)性與可能帶菌(細(xì)菌栓子) 可伴腦炎\腦膿腫\局限性動(dòng)脈炎\細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 脂肪\空氣栓子→腦內(nèi)多發(fā)小栓塞 寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體與蟲卵 可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞 約30%腦栓塞合并出血,病因與病理,2. 病理,腦栓塞青壯年多見 活動(dòng)中急驟發(fā)病而無先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高

21、峰 多表現(xiàn)完全性卒中, 意識(shí)模糊&清楚,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝&昏迷, 常見癇 性發(fā)作,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷,1. CT \ MRI檢查可顯示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持腦栓塞 復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血與調(diào)整治療方案,輔助檢查,MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度與閉塞,2. 腰穿腦壓正常 出血性梗死CSF呈血性與鏡下紅細(xì)胞

22、感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高 (早期粒細(xì)胞為主, 晚期淋巴細(xì)胞為主) 脂肪栓塞CSF可見脂肪球,輔助檢查,3. ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀,輔助檢查,驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰 心源性栓子來源,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,合并其他臟器栓塞更支持診斷,CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等,注意與血栓性腦梗死\

23、腦出血鑒別 起病過程極迅速與栓子來源可提供腦栓塞證據(jù),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,1. 腦部損害的治療（同腦梗死）,治 療,2.原發(fā)病的治療（病因治療）,腦栓塞急性期病死率5%~15% 多死于嚴(yán)重腦水腫\腦疝\肺感染\心力衰竭,預(yù) 后,腔隙性梗死,腔隙性梗死—大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶。大腦半球深部的及腦干的缺血性微壞死，因腦組織缺血壞死

24、并被吞噬細(xì)胞清除而形成腔隙,概 念,病因及病理生理,病因：主要是高血壓導(dǎo)致的腦部小動(dòng)脈玻璃樣變、動(dòng)脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。部分患者有糖尿病病史，而發(fā)生小血管病變。 病理生理：病變血管直徑為100~200um的深穿支，多為終末動(dòng)脈，血管壁的病變引起管腔狹窄，當(dāng)有血栓形成時(shí)或微栓子脫落阻塞血管時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)差，故發(fā)生缺血性梗死。壞死組織被吸收后，可殘留小囊腔。,多發(fā)生于中老年人，有長(zhǎng)期高血壓病史，起病急，一般無全腦癥狀，臨床上常

25、見的有5種。常見類型：純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱：最常見的類型，約占60%，偏癱累及同側(cè)面部和肢體，癱瘓程度大致均等，無感覺障礙、視野缺損及皮層功能缺失如失語；病變部位在內(nèi)囊、放射冠或腦橋。構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征：約20%，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、同側(cè)手輕度無力及精細(xì)動(dòng)作笨拙．病變?cè)谀X橋基底部或內(nèi)囊最上部的膝部病變。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),純感覺性卒中：約占10%,表現(xiàn)為偏側(cè)感覺障礙，可伴有感覺異常，病變位于丘腦腹后外側(cè)

26、核。共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：表現(xiàn)為輕偏癱，合并肢體共濟(jì)失調(diào)，偏癱下肢重于上肢，病變可位于：腦橋基底部、內(nèi)囊、皮層下。感覺運(yùn)動(dòng)性卒中：偏癱，以偏身感覺障礙起病，再出現(xiàn)偏癱，病變?cè)谇鹉X腹后核及鄰近內(nèi)囊后肢。本病常反復(fù)發(fā)作，引起多發(fā)性腔隙性腦梗死，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束。出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、癡呆、假性球麻痹、類帕金森綜合征和尿便失禁等，稱為“腔隙狀態(tài)”。,輔助檢查,CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變部位出現(xiàn)低密度灶， 對(duì)于小病灶或病灶位于腦干時(shí)