高容量血液濾過hvhf

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 腎內(nèi)科王質(zhì)剛一九九九年八月 于北京,,血 液 凈 化 的 進(jìn) 展,高容量血液濾過（HVHF）,,,,高容量血液濾過（HVHF）,高容量血液濾過的產(chǎn)生背景,尿毒癥是以腎臟為主的多器官系統(tǒng)衰竭，是體內(nèi)代謝毒性物質(zhì)蓄積，引起“ 自身中毒”，除去這些毒素機(jī)體可以維持生存。,敗血癥是由細(xì)菌或毒素引起的機(jī)體細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)（如細(xì)胞因子、趨化因子、補(bǔ)體活化成分、血小板

2、活化因子、白三烯、選擇素、二十烷類等），它們參與機(jī)體多器官系統(tǒng)衰竭的病理生理過程。,,兩者共用“ 體液毒素理論”來解釋，推測(cè)如能從血液中排除毒性物質(zhì)對(duì)敗血癥是有利的，這就是血液凈化療法治療敗血癥的理論依據(jù)。,,臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)臟器官系統(tǒng)最容易受中分子毒素的損傷，血液凈化能最大限度清除中分子物質(zhì)，而HVHF是對(duì)小、中分子物質(zhì)清除均優(yōu)于現(xiàn)行的腎臟替代方法的一種新方式。,HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究?jī)?nèi)毒

3、素引起休克豬模型，30’內(nèi)輸入內(nèi)毒素0.5 mg/ kg，240’后用快速反應(yīng)血液稀釋技術(shù)觀察右室射血分?jǐn)?shù)，證實(shí)HVHF對(duì)豬右心室功能有良好的影響。,,,高容量血液濾過的動(dòng)物模型,輸入大劑量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，治療組以置換液6L/hr與未治療組和假治療組（夾住超濾線不超濾，血液通過濾過器）對(duì)比研究，HVHF 4小時(shí)后引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，顯示該模型做HVHF對(duì)動(dòng)脈血壓、心輸出量、左和右心室做功有明顯臨床意義。,,從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超

4、濾液輸入健康豬，并與單純輸入內(nèi)毒素的豬進(jìn)行對(duì)比研究血流動(dòng)力學(xué)的變化，結(jié)果證明，從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液引起的血流液動(dòng)力學(xué)變化，與單純輸入內(nèi)毒素引起的敗血癥狀態(tài)相似。推測(cè)HVHF排除了可溶性毒性物質(zhì)，這些物質(zhì)能引起明顯的生物學(xué)效應(yīng)。作者又研究HVHF對(duì)再灌注損傷模型（夾住腸系膜動(dòng)脈）胃腸粘膜的影響，再次證明HVHF明顯減輕內(nèi)臟組織損傷。,,,,,HVHF可以兩種方式進(jìn)行，超濾率可達(dá)80L/d，甚至100－ 144L/d。

5、1.標(biāo)準(zhǔn)CVVH方法，超濾率增加為3－6L/h；2.夜間行標(biāo)準(zhǔn)CVVH，URF=2L/h，血流量300-350ml/min。 日間行HVHF,URF增至6L/h, BQ=300ml/min,治療8-12h；目的是減少夜間護(hù)理操作，確保治療的安全性，也避免過多護(hù)理操作影響患者的休息。另一種方式，超濾率6L/h，連續(xù)性24h為144L。在病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，則采用日間連續(xù)性高容量血液濾過治療，夜間停止治療，使所用血路和濾器都可以重

6、復(fù)使用，顯著降低了治療費(fèi)用，同時(shí)在復(fù)用過程中清除了濾膜上的蛋白層，增加溶質(zhì)的對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和吸附清除，提高了治療的效率。實(shí)踐證實(shí)，這是一種符合我國(guó)國(guó)情的特殊治療方式。,,高容量血液濾過的方法和條件,,置換液量和交換速度：30Kg豬置換速度6L/hr行HVHF，相當(dāng)于70Kg體重的人，速度14L/hr。如果要維持相似的血流量與前稀釋速度比例，則前稀釋液250ml/mim時(shí)，血流量500ml/ min，人類在技術(shù)上很困難，延長(zhǎng)治療時(shí)間可以滿足

7、要求。實(shí)驗(yàn)表明，治療4小時(shí)，如置換14L/hr，總量約50L。如6L/hr?8hr，總量也 50L，既克服技術(shù)困難，又達(dá)到相同效果，又能在白天施行最好的醫(yī)療和護(hù)理。,,補(bǔ)液方式：前稀釋減少再循環(huán)，減少濾器內(nèi)凝血和濾器損害程度及速度，增加清除率。缺點(diǎn)降低溶質(zhì)濃度，減少溶質(zhì)清除率。試驗(yàn)表明，前稀釋從0L/hr增加到6L/hr，則溶質(zhì)清除率從90ml/min減少到50ml/min。如QB 300ml/min，為避免高濾過分?jǐn)?shù)而維持最大清除率，

8、1/3前稀釋，2/3為后稀釋。,,,置換液成分：置換液無菌、無熱源，鉀濃度不能太低（通常>1 mmol /L） 。置換液不含有磷，預(yù)防危重患者在HVHF后低磷血癥。碳酸氫鹽或乳酸鹽可以適用，但敗血癥休克，肝臟對(duì)乳酸鹽處理能力減弱，易引起高乳酸鹽血癥（血濃度>5mmol/L）。,,血管途徑：至少Q(mào)B>300ml/min，安全血管途徑是中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管,操作方便，血流量足夠。血流量相對(duì)不足,再循環(huán)量大，清除率降

9、低。動(dòng)脈腔血流量相對(duì)不足，在泵前形成較大負(fù)壓，負(fù)壓在-300mmHg以上，在超濾率較大情況下，血液濃縮，容易發(fā)生凝血和可能減少“ 凈超濾量”。,血液濾過器：近來出現(xiàn)超高流量多孔膜更適合做HVHF。膜面積大到足以達(dá)到高超濾,生物相容性好，有較高的吸附特性。AN69，面積1.6m2為最佳選擇，要完成100－144L/d的超濾量，必需選用高通透性甚至超高通透性濾器，生物相容性好、吸附能力強(qiáng)。用方法（1）行HVHF時(shí)，1.0m2濾

10、器即可，方法（2）要求濾器面積1.8－2.2m2。通常選用 AN69和聚砜膜等高通透性膜，超濾率在30－40ml/(h.mmHg)×m2，對(duì)很多分子的篩選系數(shù)都接近1,清除率幾乎等于超濾率。,,,,透析機(jī)：要求具備以下性能：能持續(xù)監(jiān)測(cè)壓力（濾器前、后跨膜壓）；備有防止空氣栓塞和加溫裝置；具有精確控制置換液輸入量和高容量超濾（>6L/hr）特性，測(cè)量超濾液準(zhǔn)確，補(bǔ)液安全和準(zhǔn)確；血泵轉(zhuǎn)速＞300ml/min,,,,

11、,抗凝劑 ：體外有最大的抗凝作用，而體內(nèi)有最小的抗凝性，用拘櫞酸鹽體外抗凝法。南京總醫(yī)院報(bào)道：HVHF首選枸櫞酸局部抗凝，為高危出血傾向患者提供了新的抗凝方式，但這種方法要求使用特殊的置換液。此外，局部肝素化抗凝法的抗凝效果也較好，肝素和魚精蛋白比例定為15－10U:1mg。Bellomo等用這種抗凝方式行HVHF治療，濾器未發(fā)生凝血。低分子量肝素在HVHF時(shí)也不失為理想選擇。,高容量血液濾過特點(diǎn)和臨床應(yīng)用,血液動(dòng)力學(xué)：對(duì)12只

12、豬麻醉后呼吸機(jī)通氣支持，夾住腸系膜上動(dòng)脈（SMA）60分鐘，觀察放夾后90分鐘。隨機(jī)對(duì)照組豬僅夾住SMA；HVHF 組超濾零平衡，UFR 6L/hr。觀察從夾住SMA前30分鐘直到放夾后90分鐘，豬清醒24小時(shí)后處死，病理檢查腸的組織損害。結(jié)果表明，HVHF組MPA是33? 6mmHg，CO 2.0?0.2L/min，均高于對(duì)照組；放SMA夾60分鐘后，HVHF組左室每搏做功是35?4g，放SMA夾90分鐘后，為33?3g，高于對(duì)照

13、組。,,,,,在不同時(shí)間點(diǎn)上，MAP、右房壓、肺動(dòng)脈楔壓、SMA血流量和腸壁pCO2兩組無差異。表明HVHF改善缺血后再灌注豬內(nèi)臟血液動(dòng)力學(xué)。Bellomo等用HVHF與常規(guī)CVVH（1L/hr）對(duì)照治療敗血癥休克多臟衰患者，隨機(jī)分組，分別作8小時(shí)HVHF和CVVH，應(yīng)用導(dǎo)管定期監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括心輸出量、心臟充填壓。,,,結(jié)果表明，與CVVH相比，HVHF使血管加壓藥劑量減少而能維持同樣的MAP，降低影響心肌收縮力的藥物濃度

14、。表明HVHF時(shí)大量的低溫置換液使患者有發(fā)冷感，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高。也許膜面積大（1.6m2）吸附大量炎癥介質(zhì)，或通過溶質(zhì)對(duì)流作用排除可溶性介質(zhì)，使炎癥反應(yīng)下調(diào)。,,,研究證實(shí)，HVHF更大地液體置換量，通過對(duì)流傳質(zhì)排除炎癥介質(zhì)。作者指出，HVHF通過對(duì)流或吸附排除CK和CK抑制因子，但LV HF（12L/d），CK水平、血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)鈪?shù)無變化，提示HVHF（>50L/d）可以降低血漿CK和CK抑制因子。Lan

15、ge等報(bào)道，用HVHF治療24例MODS，與常規(guī)HD和HF進(jìn)行比較，優(yōu)點(diǎn)為可以獲高血流量，增加溶質(zhì)清除率。,,,,,,Nagashima報(bào)道，CPB可引起SIRS，活化中性粒細(xì)胞，在組織內(nèi)釋放氧自由基，缺血再灌注進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。HVHF減輕羊羔低溫CPB中心跳停止后的肺功能不全。麻醉16只羊羔，全身冷卻40’后行CPB，在18 oC下體外循環(huán)中止120’，然后復(fù)溫40’。所有動(dòng)物CPB后停止喂養(yǎng)，再灌注后觀察3hr。8只羊羔

16、在CPB同時(shí)做HVHF(HF組),另8只不作HF（對(duì)照組）兩組試驗(yàn)中Hct保持23%-25%。測(cè)量肺血管阻力（PVR）、肺血流動(dòng)力學(xué)順應(yīng)性（Cdyn）、肺泡-動(dòng)脈含氧差（AaDO2）、TBW、分析肺組織丙二醛 (MDA)、脂類過氧化產(chǎn)物。,,HF組 再灌注(RP)180’時(shí)，體水增加率 、PVR升高率均低于對(duì)照組（P < 0.005）；RP 2hr后， Cdyn 和 AaDO2，HF組 恢復(fù)率比對(duì)照組明顯。HF組 肺組織MDA明顯

17、低于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)果CPB中行HVHF能排除炎癥介質(zhì)，減輕全身水腫、肺高壓、肺功能不全的程度，降低心輸出量和減少CPB低體溫體外循環(huán)中止后氧自由基介導(dǎo)的組織損傷。,,,Journois等指出，心肺體外轉(zhuǎn)流術(shù)（CPB）后可導(dǎo)致SIRS和MODS。預(yù)防方法：低體溫可以減少啟動(dòng)炎癥介質(zhì)反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)；體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)涂抹肝素也可以減輕某些反應(yīng)程度；血液濾過能排除炎癥介質(zhì)，改善血液動(dòng)力學(xué)和防治CPB后并發(fā)急性腎衰。對(duì)20名

18、兒童行CPB，隨機(jī)分為Z-BUF和對(duì)照組。在Z-BUF前（T1）、后（T2）和24小時(shí)后（T3）檢查C3a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF、髓過氧化酶和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)肺泡動(dòng)脈氧梯度、拔管時(shí)間、體溫和術(shù)中血液丟失量。,,,,結(jié)果：Z-BUF組超濾率范圍3183~6218ml/m2，平均4972ml/m2。在術(shù)后T3時(shí)相，血液丟失量、 拔管時(shí)間和肺泡動(dòng)脈氧梯度明顯低于對(duì)照組；在Z-BUF組T2時(shí)相，提示HVHF能明

19、顯清除 C3a、IL-10、TNF、髓過氧化酶；在T3時(shí)，IL-1、IL-6、IL-8和髓過氧化酶下降，提示HVHF有益處，但不是因?yàn)榕懦?，而是能早期排除啟?dòng)炎癥反應(yīng)的因子，不是直接排除細(xì)胞因子。,丁峰等用HVHF治療13例多臟器功能衰竭綜合征（MODS），9例治療前需用升壓藥維持血壓，治療30’后平均動(dòng)脈壓顯著上升，心率顯著下降；治療12 hr后，血漿IL-1?、TNF-?水平有顯著下降。 作者認(rèn)為，HVHF能清除大量的

20、細(xì)胞因子，改善血壓動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可用于MODS的治療。,HVHF治療多臟衰,?吳堅(jiān)平報(bào)道：用油酸制作的急性肺損傷16條犬模型，分為A組（單純通氣）；B組（通氣＋ HVHF ）。結(jié)果：B組呼吸力學(xué)參數(shù)（氣道分壓、平均氣道壓、氣道平臺(tái)壓、呼吸功、肺順應(yīng)性和氧和指數(shù)）與A組有顯著性差異。還可以清除細(xì)胞因子。血流動(dòng)力學(xué)也有改善。 結(jié)論： HVHF能清除細(xì)胞因子，通過調(diào)整全身和局部炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)明顯改善急性肺損傷犬的心肺功能。,HVH