高樹貴焦慮障礙患者案例解析

1、一例焦慮伴恐懼障礙案例解析,寧波市心理咨詢治療中心高樹貴 主任醫(yī)師,一般情況,女，16歲，高中一年級(jí)學(xué)生，未婚，信仰基督教，初診時(shí)已休學(xué)在家一月。,如何來診？,通過網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)看心理門診，由其父母陪同來診。,第一印象,由父母陪同，中等身材，衣著整潔，五官端莊，舉止大方，戴著暗紅色鏡架的一副眼鏡，面部表情略顯緊張，問話回答流暢，但無主動(dòng)性語言，給人一種比較文雅、偏安靜的感覺。,主訴,緊張恐懼，感覺老師同學(xué)冷漠她伴胸悶氣促煩躁不安1年加

2、重1月,問題行為的發(fā)生、發(fā)展、變化、加重以及應(yīng)對(duì)處理情況1年前（15歲上初三時(shí)）不明原因出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，注意力不集中，感覺緊張不安，心慌、胸悶、出汗多等軀體不適，學(xué)習(xí)成績(jī)出現(xiàn)下滑。當(dāng)時(shí)心情不好，害怕別人對(duì)她冷漠，實(shí)際上別人并沒有對(duì)她冷漠，是她自己的一種感覺，她知道自己沒有做對(duì)不起人家的事情，別人也沒有傷害到她的自尊和利益，也沒做什么對(duì)不起她的事，看別人的眼神、語氣，就感覺別人不喜歡她，就感覺好像被孤立了一樣。,特別有件事情讓他非常怨

3、恨她的初三班主任。有一次她很難過，就找她班主任說了她10歲時(shí)看到害怕影子的事情，她認(rèn)為班主任是注重成績(jī)而不注重心理的人。她不相信就罷了，反而班主任當(dāng)作全班的面說她“你這個(gè)人怎么這個(gè)樣子，有什么好說的，你看一下你的題目做的怎么樣了”，當(dāng)時(shí)她認(rèn)為老師不怎么理解她，她感覺對(duì)她特別冷漠。她學(xué)習(xí)成績(jī)一直名列前茅保持在前10名，可是那段時(shí)間學(xué)習(xí)成績(jī)下滑到20幾名，別人成績(jī)下滑一點(diǎn)點(diǎn)老師就會(huì)找他們談話，她的成績(jī)下滑老師并沒有找她談話。,1個(gè)月前（20

4、13年高中開學(xué)后），可能換了新環(huán)境不適應(yīng)，病情加重出現(xiàn)胸悶氣促煩躁不安，上課注意力不能集中，自己明明知道老師和同學(xué)對(duì)自己其實(shí)不錯(cuò)，但總覺得老師和同學(xué)們對(duì)自己很冷淡，孤立自己。情緒不穩(wěn)定，脾氣不好，激動(dòng)時(shí)有時(shí)惡心、嘔吐，有強(qiáng)烈的恐懼感，但不清楚具體恐懼什么，認(rèn)為是自己6年前（10歲時(shí)）一個(gè)夜晚被墻上陰影驚嚇后所致，對(duì)未關(guān)閉的門窗害怕，怕有東西出來嚇人。有時(shí)候半夢(mèng)半醒的時(shí)候好像有影子似的，晚上一個(gè)人睡時(shí)，聽到樓上或樓下走步聲音特別害怕。,另

5、外，對(duì)家里的黑黑的暗暗的房間的感覺也不是太好，類似于尖尖的圖案就會(huì)恐懼、害怕。晚上不敢睡覺，要開燈睡，跟媽媽一起睡才能好點(diǎn)，因恐懼及軀體不適現(xiàn)已停課在家休息，感覺無法追上課程故辦理休學(xué)1年手續(xù)。自發(fā)病以來未曾到當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院診查，家人覺的可能為心理問題，帶其至我院心理門診求治。飲食可，睡眠差，不敢入睡，二便無殊。,個(gè)人史或成長(zhǎng)史,出生及生長(zhǎng)發(fā)育可，適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)好。小的時(shí)候（10歲之前）父母經(jīng)常吵架、打架，有天晚上吵架特別兇，砸東西，當(dāng)時(shí)

6、她很害怕，一直哭，父母就給她奶奶打電話看管她，她奶奶安撫后就好了。另外她記得爸爸趕他媽媽出走的情景，媽媽一氣之下就走了，然后她就在后面跟著追。10歲時(shí)發(fā)生了兩件重要的事情使她難以忘懷。第一件事，某個(gè)晚上看到墻上有恐怖影子而害怕，常會(huì)浮現(xiàn)在腦海里。那天晚上端著洗腳水走出家門口，看到對(duì)面墻上有一個(gè)像人頭一樣的影子，頭是尖尖的，沒有腳，黑黑的影子，沒有五官，像“鬼”一樣的形象，當(dāng)時(shí)害怕極了，嚇了一身冷汗，趕快把水倒掉就往家里面跑，跑到她奶奶那

7、里。當(dāng)時(shí)她奶奶也沒有下陪她再去看一眼，她奶奶是個(gè)基督徒一直在做禱告，那天晚上就這樣過去了。,第二件事是發(fā)生在第二天的傍晚，她走在她家門口突然被石頭絆了一下，絆倒在昨天晚上剛好看到的害怕的影子的墻上，當(dāng)時(shí)感覺整個(gè)身子都碰到那個(gè)墻上，她的右手本能的頂了一下那個(gè)墻，結(jié)果右手骨折，頭上（前額）有個(gè)大包，當(dāng)時(shí)很害怕，父母又不在家，只有她奶奶、哥哥和朋友在家，當(dāng)時(shí)一直很害怕，哭的很厲害，然后他們把她帶到骨科醫(yī)院里去了，然后做了腦CT，醫(yī)生講“手估計(jì)

8、沒有什么問題，就是有骨折，頭上大包可能有腦震蕩，當(dāng)時(shí)她比較小，對(duì)“腦震蕩”不知道是什么病，聽起來很恐怖，特別怕得腦震蕩，那天晚上醫(yī)生給她配了點(diǎn)治療傷的藥，回家吃了后晚上就開始嘔吐了，當(dāng)時(shí)認(rèn)為是腦震蕩，后來才知道嘔吐是藥物不良反應(yīng)。,病前性格溫和、膽小、外向，自我要求高，追求完美。興趣愛好較多，喜歡運(yùn)動(dòng)打羽毛球、學(xué)習(xí)二胡、跳街舞、聽音樂。無重大軀體疾病史，月經(jīng)史無殊。,家庭背景,父母大多數(shù)時(shí)間是在外面，很少為孩子操心。爺爺從小就很喜歡

9、她，是一個(gè)黨員，從小就給她灌輸共產(chǎn)黨思想，她還記得小時(shí)候讓她寫“中華人民共和國(guó)”，寫不出來，他就狠狠地打她的屁股。奶奶是一個(gè)虔誠(chéng)的基督教信徒，基本上從小跟著奶奶長(zhǎng)大，從小她就信仰基督教。,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)及生化檢查：正常；甲狀腺激素各項(xiàng)指標(biāo)正常，生殖激素正常；心電圖、腦電圖檢查均正常；格式塔（BG）：提示敏感警覺；焦慮緊張不安感；認(rèn)真、細(xì)致、追求完善；MMPI：Hy71；Hs68；Pt精神衰弱68；Pa66；Sc66;Ma6

10、6;D61;Pd60SAS：焦慮嚴(yán)重指數(shù)=0.6，中度焦慮SDS：抑郁嚴(yán)重指數(shù)=0.63，中度抑郁,本案例診斷：1、焦慮障礙2、恐懼癥,問題行為的微觀分析與宏觀分析,1、宏觀分析①易感性：②誘因：③持續(xù)狀況：2、微觀分析：S-R-C模式①誘因/環(huán)境(S):②有機(jī)體/個(gè)人條件（O）：③反應(yīng)（R）：④后果：短期影響(Cs)：長(zhǎng)期影響（Cl）：,治療過程,1、引入治療階段：3次①建立治療關(guān)系：從網(wǎng)上慕名來尋求幫助

11、，對(duì)治療師很信任。②進(jìn)一步收集患者的相關(guān)資料，建立診斷；③評(píng)估患者的問題對(duì)認(rèn)知行為治療的適用性，以及患者對(duì)認(rèn)知行為治療治療的接受性；④幫助患者認(rèn)識(shí)她的障礙、逐漸介紹認(rèn)知行為治療，包括治療設(shè)置、治療目標(biāo)、治療過程和治療的初步安排，比如每次治療時(shí)間1小時(shí)，每周1次，共需8-10次以及每次治療費(fèi)用；還要進(jìn)行有關(guān)焦慮障礙和恐懼癥的一般心理教育，同時(shí)強(qiáng)調(diào)配合治療、及時(shí)赴約、按時(shí)完成家庭作業(yè)的的重要性。⑤與患者共同制定相應(yīng)的治療契約。,2、

12、治療過程階段：治療6次本階段重點(diǎn)尋找認(rèn)知行為模式及改變策略。主要解決當(dāng)前問題并分析其問題，幫助患者發(fā)現(xiàn)、評(píng)估以及應(yīng)對(duì)自動(dòng)思維，調(diào)整功能不良的行為。①患者已經(jīng)休學(xué)在家里20多天，與患者一起探討日?；顒?dòng)安排計(jì)劃②應(yīng)用A-B-C技術(shù)，識(shí)別自動(dòng)思維，讓患者隨時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的自動(dòng)思維，作業(yè)布置先用三欄表，然后用功能失調(diào)性思維記錄表（五欄表）。③先介紹暴露和脫敏治療的原理，然后針對(duì)恐懼的對(duì)象進(jìn)行暴露和脫敏治療。④對(duì)核心信念的處理：通過蘇格拉底

13、式提問、角色扮演及意向訓(xùn)練等技術(shù)來削弱核心信念。,治療目標(biāo)及預(yù)后,近期治療目標(biāo)：減輕緊張焦慮和恐懼癥狀，穩(wěn)定情緒。遠(yuǎn)期目標(biāo)：完善個(gè)性，逐漸適應(yīng)學(xué)校生活。治療效果評(píng)估：經(jīng)過9次治療，目前該來訪者情緒穩(wěn)定，緊張恐懼癥狀基本消失，但認(rèn)為自己上學(xué)還需要適應(yīng)。心理測(cè)驗(yàn)：焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表（SDS）均在正常范圍。,總結(jié)與反思,本案例除了采用經(jīng)典的A-B-C理論及合理情緒療法，采用蘇格拉底提問、箭頭向下等技術(shù)，結(jié)合系統(tǒng)脫敏、放松

14、療法、角色扮演等技術(shù)，在解決問題上不僅處理當(dāng)下的問題（如緊張恐懼、不敢面對(duì)老師、同學(xué)和學(xué)校等），也處理過去的問題（如兒童期“爸爸、媽媽的吵架；母親被趕出家門；父母長(zhǎng)期不在身邊；10歲時(shí)看到害怕的影子”的創(chuàng)傷，成長(zhǎng)期的困擾等），這樣就將認(rèn)知行為治療與精神分析有機(jī)的結(jié)合起來。這些都有利于來訪者認(rèn)清自己的問題，改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除癥狀，自我成長(zhǎng)，人格的逐漸成熟。,反思：該案例治療前因?yàn)椴∏樵驅(qū)е滦輰W(xué)，并辦理休學(xué)1年的手續(xù)，經(jīng)過治療后病情恢