辨證論治和臨床應(yīng)診能力

1、1,辨證論治和臨床應(yīng)診能力,三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科教研室 蘇文理,2,一、醫(yī)生的概念和能力,從事疾病預(yù)防和治療的專業(yè)人員的統(tǒng)稱。各時代醫(yī)生的社會地位均不高 特魯多醫(yī)生的墓志銘 ：To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.張湛曰：世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年， 乃知天下無方可用。 故學(xué)者必須博極醫(yī)源 精勤不倦，不得道聽途說,3,醫(yī)

2、生的行為能力之醫(yī)德,道德的定義是：道德是一系列社會規(guī)范的總和。 什么是道德：道是宇宙人生的本體；德則是契合本體的在社會生活當(dāng)中的規(guī)范的顯現(xiàn)，是道的應(yīng)用； 道與德有密切的關(guān)聯(lián)，有道方有德，大道有大德，小道有小德，無道就缺德。 我們多少年來迷失掉了這個道，一切都在物質(zhì)與經(jīng)濟(jì)關(guān)系層面去考慮。,4,道是什么？,形而上者謂之道，形而下者謂之器 道德的立論有兩個特點：第一是普遍性（普遍立法的原則），第二是道德自律。 道德的依據(jù)，從社會、

3、物質(zhì)、 經(jīng)濟(jì)關(guān)系中是難以找到的。 康德的假說。,5,中國傳統(tǒng)哲學(xué)對道德的理解,儒家文化的道德核心，就是一個字“仁”。 《尚書》記載：人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中。孔子對曾子說：吾道一以貫之。曾子曰“唯” ，“夫子之道，忠恕而已矣 ”孔子闡釋人格教化四要素：“志于道，據(jù)于德，依于仁，游于藝?！?6,圣人告訴我們，一個美好的人生是審美化的人生，不是忙忙碌碌的。,7,,凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱

4、之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命。見彼苦惱，若己有之，深心凄愴。勿避險、晝夜寒暑、饑渴疲勞，一心赴 救，無作功夫形跡之心。 如此可為蒼生大醫(yī)，反此 則是含靈巨賊。,醫(yī)生的道德要求,8,醫(yī)圣的教誨,觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，始終順舊。省疾問病，務(wù)在口給，相對斯須，便處湯藥；按寸不及尺，握手不及

5、足，人迎、趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九侯曾無仿佛；明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。,9,醫(yī)師的能力,上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全 ；不為良將，即為良醫(yī)每個人對學(xué)習(xí)中醫(yī)的理解各不相同 中醫(yī)能交給人們養(yǎng)生的方法，教給人們預(yù)防和治療疾病,10,二、陰陽----中醫(yī)之根本,1.道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和2.什么是陰陽3.明于陰陽，如惑之解，如醉之醒”（《靈

6、樞·病傳》），“設(shè)能明徹陰陽，則醫(yī)理雖玄，思過半矣”,11,二、陰陽的屬性特征,從事物運(yùn)動變化看 陽 陰 活動的 沉靜的 功能的 物質(zhì)的亢奮的 抑郁的,陰陽學(xué)說是對自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物和現(xiàn)象對立雙方的概括。,從事物屬性看 陽 陰天 火 男 地 水 女,,,,,12,

7、三、陰陽的變化規(guī)律,1．相互對立 是指陰陽雙方是對立和矛盾的。如上與下、天與地、動與靜、男與女等2．相互依存 是指陰陽雙方是以對方的存在而存在。如沒有上也就無所謂下；沒有男的也就無所謂女。3．相互消長 是指陰陽雙方始終處于動態(tài)的平衡之中，如陰消陽長，陽消陰長只是量的變化 4．相互轉(zhuǎn)化 是指陰陽雙方在一定條件下可向各自對立面轉(zhuǎn)化。如陰盛則陽病，陽盛則陰病是質(zhì)的變化。,13,陰陽互根,,陰陽對立,陰陽轉(zhuǎn)化,陰陽消長,,,,,陰陽

8、變化規(guī)律,14,對立制約 互根互用 消長平衡 相互轉(zhuǎn)化,,,,,15,陰陽學(xué)說在中醫(yī)學(xué)運(yùn)用舉例,1.說明人體結(jié)構(gòu)（頭、背）2.解釋人體生理活動3.說明人體的病理變化4.指導(dǎo)養(yǎng)生：春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰；5.指導(dǎo)疾病診斷： 善診者，察色按脈，先別陰陽；6.指導(dǎo)疾病的治療7.歸納藥物的屬性

9、,16,三、五行----中醫(yī)之支柱,五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土；水曰潤下，火曰炎上，木曰曲直，金曰從革，土爰稼穡；潤下作咸，炎上作苦，曲直作酸，從革作辛，稼穡作甘。,17,一、五行的基本概念,“五” 是指 木、火、土、金、水五種基本物質(zhì)；“ 行”，有兩層涵義：一是指行列、次序；二是指運(yùn)動變化。因此，可將“五行”定義為：木、火、土、金、水五種物質(zhì)及與之相關(guān)的不同事物之間的聯(lián)系和變化。就性質(zhì)而言，五行學(xué)說也是古賢用以解釋世

10、界和探求自然規(guī)律的一種自然觀和方法論。,18,,,木,火,土,金,水,,,,,,,,心,脾,肺,腎,肝,,,相乘,相侮,木火刑金,木旺乘土,19,四、把握整體，高瞻遠(yuǎn)矚,1．人是一個有機(jī)整體：三大方面：①就形體結(jié)構(gòu)而言：任何局部都是整體的一個組成部分，與整體在形成結(jié)構(gòu)上有著密切關(guān)聯(lián)。②就基本物質(zhì)而言：組成各臟腑器官并維持其機(jī)能活動的物質(zhì)是同一的，即精、氣、血、津、液，這些物質(zhì)共同完成機(jī)體的機(jī)能活動。③就機(jī)能活動而言：各種不同機(jī)能活

11、動之間密切的聯(lián)系性。它們互根互用，協(xié)調(diào)制約，相互影響。古人強(qiáng)調(diào)：“形與神俱、形神合一”。,20,,2．人與自然界的統(tǒng)一性： “天食人以五氣，地食人以五味”。 “人與天地相參，與日月相應(yīng)”。 自然界是人類生命的源泉 春生、夏長、秋收、冬藏。,21,,生理性適應(yīng)：如《靈樞·五癃津液》篇:“天暑衣厚則腠理開，故汗出；天寒則腠理閉，氣溫不行，水下溜于膀胱，則為溺與氣”。 病理性特征：春病多溫、夏病多暑等。,22,五、辨證論治

12、,辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點之一 包括辨證和論治兩大方面,23,辨證----即采用望、聞、問、切等診法收集病史、癥狀和體征，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過分析綜合，去粗取精，去偽存真，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位、發(fā)展階段及邪正之間的關(guān)系等，最后概括、判斷為某種性質(zhì)的證。 辨證的過程就是對病人作出正確、全面判斷的過程。,什么是辨證,24,什么是論治,論治----即是根據(jù)辨證的結(jié)果，選擇和確定相應(yīng)治療原則和治療方法的過程，也

13、就是研究和實施治療的過程。,25,辨證是確定治則治法的前提和依據(jù)。 論治是在辨證的基礎(chǔ)上，確定治療原 則、選擇治療的手段和方法。治療的效果又是檢驗辨證正確與否的依據(jù)。,辨證論治的關(guān)系,26,六、中西醫(yī)結(jié)合思路,中醫(yī)、西醫(yī)放在一塊是雜合還是新生物1+1=？醫(yī)學(xué)衷中參西、西醫(yī)為主中醫(yī)補(bǔ)充中西醫(yī)結(jié)合理論互補(bǔ)相成,27,舉腦梗塞為例（整體觀念）,整體觀念是指人與自然界的統(tǒng)一以及人本身就是一個有機(jī)整體兩方面。包括腦梗死在內(nèi)的任何疾病

14、的任何處理都應(yīng)在整體觀念前提下進(jìn)行，否則會事倍功半，顧此失彼，甚至引起不良后果。。下丘腦─垂體─腎上腺皮質(zhì)軸神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂與病情相關(guān)。,28,整體觀念的應(yīng)用優(yōu)勢,臨床上我們注意到，有些腦梗死的處理中往往對腦部的情況比較重視，而容易忽視對整體情況的觀察。以下這些例子經(jīng)常遇到：只注意用藥，而忽視了室內(nèi)的環(huán)境，如噪音、光線、溫度、濕度的影響；一味地使用甘露醇而忽視了液體出入量的平衡；,29,,高血鈉已經(jīng)發(fā)生卻仍然繼續(xù)大量使用鹽水及青霉素

15、鈉鹽；高熱不退只使用抗生素卻忽視了患者已經(jīng)1周未排便的事實，或腦性高熱、吸收熱等，既沒有分析發(fā)熱的原因，又不實施有效的物理降溫，加重了腦損害及全身各個組織器官的進(jìn)一步損害……。這些不應(yīng)發(fā)生的現(xiàn)象臨床上卻經(jīng)常發(fā)生，值得我們重視、強(qiáng)調(diào)。,30,辨證論治,同樣的腦梗死，個體的差異很大。每個患者的病因不同，病史不同，危險因素不同，并發(fā)癥如感染、心律失常、高血糖、高纖維蛋白原、高血壓、電解質(zhì)紊亂等亦各異，應(yīng)針對不同的情況分別施于不同的處理。急性

16、腦梗塞的診治，首先要區(qū)分臨床亞型，目的是區(qū)分輕重、大小、緩急，以便實施針對性治療。避免重型輕治喪失搶救時機(jī)或輕型重治造成繼發(fā)腦出血、急性腎衰等并發(fā)癥。,31,中西醫(yī)結(jié)合---排毒原則,腦缺血時半暗帶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞死亡的原因之一是細(xì)胞凋亡，可以想象是某些病理“毒素”引發(fā)的細(xì)胞慢性自殺，或細(xì)胞被動腫脹崩潰。腦梗死發(fā)生后多種毒性物質(zhì)與遲發(fā)性神經(jīng)元死亡有關(guān)，如自由基、鈣離子超載、興奮性氨基酸、腫瘤壞死因子等。這些僅是眾多“毒素”中的極小部分，還有很

17、多“毒素”尚未被認(rèn)識。另外患者臥床，胃腸內(nèi)細(xì)菌、毒素易吸收入血，發(fā)熱、感染等炎癥因子進(jìn)一步加重半暗帶的毒性損害。,32,中醫(yī)西醫(yī)互相補(bǔ)充,防治肺部感染問題。營養(yǎng)攝入問題。防治消化性潰瘍問題防治腦梗塞并發(fā)癥問題康復(fù)訓(xùn)練問題,33,防治肺炎,由于細(xì)菌耐藥問題越來越嚴(yán)重，使用抗生素來預(yù)防腦梗死患者的院內(nèi)感染弊大于利。提倡患者剛?cè)朐罕阃兑灾兴庮A(yù)防院內(nèi)感染。中草藥的作用可能不僅僅是抑菌或抗菌，很可能還有提高機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的作用。部

18、分腦梗死患者會出現(xiàn)吸收熱，不要都誤認(rèn)為是感染而盲目地使用抗生素，尤其白細(xì)胞不高時用抗生素更應(yīng)慎重。而一旦確認(rèn)感染決定使用抗生素，就要用準(zhǔn)用足。,34,營養(yǎng)攝入問題,水和營養(yǎng)：水是更容易忽視的一個問題。大部分患者在發(fā)病當(dāng)日有缺水的病史。對急性期腦梗死患者來說，水比其它營養(yǎng)素更重要。中風(fēng)發(fā)生后，許多毒素都需要通過水這個載體排出體外?？偝鋈肓俊⒛虮戎睾脱t蛋白能監(jiān)測患者體內(nèi)缺水的程度。補(bǔ)液途徑應(yīng)以口入（或鼻飼）為主，盡量減少靜脈輸液量以減輕心

19、臟負(fù)荷及不必要的費用。盡早行消化道營養(yǎng)，是維持電解質(zhì)平衡的重要手段。對超過一周以上病程者，還應(yīng)考慮到總熱量、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素及纖維素的總?cè)肓俊?35,防治消化性潰瘍,應(yīng)激性潰瘍在治療上應(yīng)從制酸、止血兩個環(huán)節(jié)著手，二者配合才能取得較好的療效。除西藥止血外，中藥止血也有可靠的療效。使用時要注意中藥的藥性。選擇寒涼止血中藥易傷胃氣，繼而影響統(tǒng)血之臟——脾，最終不能達(dá)到止血目的。腸內(nèi)營養(yǎng)防治應(yīng)激性潰瘍，其確切機(jī)制尚不清楚，可能的原因：腸

20、內(nèi)營養(yǎng)不會使胃內(nèi)堿性降低，持續(xù)充足的腸內(nèi)營養(yǎng)可維持正氮平衡，這對胃粘膜的正常修復(fù)很重要，絕對禁食可引起胃粘膜保護(hù)機(jī)制紊亂。,36,并發(fā)癥的治療,有時患者呃逆1周，消耗會很大，腦水腫也會增加。在考慮全身因素的前提下，針灸和某些中西藥物穴位注射可取得較好效果，或中藥辯證經(jīng)藥。 通腑通便：腑氣不通，毒素不排會直接影響治療效果，應(yīng)列為常規(guī)手段之一。,37,康復(fù)訓(xùn)練,西藥、中藥、針灸、推拿、肢體功能循環(huán)、康復(fù)訓(xùn)練、藥物熏蒸、穴位注射等