2017中心靜脈監(jiān)測專家共識

1、圍術期中心靜脈監(jiān)測專家共識 （2017）,,概述,中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指上腔或下腔靜脈即將進入右心房部位的壓力，清醒自主呼吸患者的CVP正常值為1~7mmHg。其主要反映的是右心室前負荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低與靜脈回心血量、肺血管阻力及右心功能等有關，但其并不能反映左心功能。,1,,一、監(jiān)測前評估和準備二、中心靜脈壓力的測定三、CV

2、P壓力波形的組成及臨床意義四、監(jiān)測CVP的臨床意義五、并發(fā)癥及穿刺相關并發(fā)癥的防治六、超聲引導下的中心靜脈穿刺置管,目 錄,,監(jiān)測前評估和準備,1,,,,,適應癥,1. 術前存在嚴重創(chuàng)傷、脫水、休克、 失血量較大、急性循環(huán)功能衰竭等。 2. 行較大手術、手術復雜或時間

3、長、預計術中 有體液或血液丟失。 3. 手術本身可引起血流動力學的顯著改變 4. 術中需施行血液稀釋或控制性降壓 5. 在難以評估尿量的情況下，需置入中心靜脈導管進行容量評估。,,,,適應癥,6. 建立外周靜脈通路困難或迅速補充血 容量，而外周靜脈通路

4、不能滿足補液需要。 7. 術后需長期輸液、靜脈抗生素治療、全胃腸 外營養(yǎng)治療。 8. 需經中心靜脈導管植入心臟臨時起搏器。 9. 需暫時行血液透析的患者。10. 其他 如預計術中出現空氣栓塞發(fā)生率較高或需要抽吸氣栓等。,,,1. 穿刺部位存在感染。 2. 凝血功能障礙患者為相對禁忌。另外，需注意的

5、是對于患有上腔靜脈綜合征、近期安裝過起搏器的患者不能通過上肢靜脈或頸內靜脈穿刺置管測定壓力，而應選擇股靜脈,禁 忌 癥,,,監(jiān)測前準備 根據美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）發(fā)布在2012年3月出版的《麻醉學》（Anesthesiology）雜志上的中心靜脈穿刺置管實踐指南，中靜脈穿刺置管 前準備主要包括以下幾方面： 1. 簽署知情同意書； 2. 必須在無菌環(huán)境中進行中心靜脈穿刺置管； 3. 準備

6、標準化的壓力監(jiān)測裝置，主要包括中心靜脈導管穿刺包、無菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、導引鋼絲、深靜脈導管、皮膚擴張器、無菌鹽水、縫皮針、縫合線、壓力袋、一次性換能器、監(jiān)測設備等； 中心靜脈穿刺徑路包括：頸內靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中以頸內靜脈和鎖骨下靜脈最為常用。臨床實踐中，需根據患者病情及操作者的臨床經驗來選擇最適宜的方法,,,（一）頸內靜脈徑路 頸內靜脈位于頸總動脈外側、胸鎖乳突肌深面。右側頸內靜脈角

7、度較平直，故更利于導管進入，且其解剖位置變異少、標識明顯、易于確認；同時，由于左側進針易損傷胸導管或胸膜頂，故臨床上絕大多數情況選擇右側頸內靜脈作為穿刺點，成功率可達90%以上。穿刺可采用前路、中路或后路三種方法：①胸鎖乳突肌前緣中點頸動脈外側；②胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點即頸動脈三角頂點，將頸動脈推向內側，針軸與皮膚呈30°～45°，針尖指向同側乳頭；③乳突與鎖骨中線內1/3交點連線與胸鎖乳突肌外緣之交點

8、，相當于環(huán)狀軟骨水平，針尖向鎖骨切跡—同側胸鎖關節(jié)方向。,,,體位：在患者兩肩胛間下墊一薄枕，頭略偏向對側，頸部伸展，然后置頭低15°~30°屈氏位，避免頭過度后仰和向對側偏，以保證穿刺時不宜進入空氣。常規(guī)消毒鋪巾。如患者清醒，先行局部浸潤麻醉。定位后，使用接5ml注射器的22G、1.5英寸（3.8cm）探針穿刺，邊進針邊回抽，一般1cm~2cm即可見回血；進針3cm仍未見回血，則保持負壓將穿刺針緩慢回抽至皮下，

9、在進針處呈小扇形探查。成功進入后應確認方向、角度和進針深度，然后拔出試探針，也可將針留在原位置。再使用穿刺針按試探針穿刺方向刺入頸內靜脈，即可見回血，回抽通暢，則從針腔內放入導絲，插入導絲過程中應密切注意心律變化，避免導絲過深引起心律失常。隨后，固定導絲退出穿刺針，壓迫穿刺點，順導絲放入擴張管，擴張皮下，擴張成功后再置入深靜脈導管，成人置管深度為12cm左右。回流血液通暢后縫合固定或用保護膜保護，接中心靜脈壓測壓管或輸液，測壓管需用肝素

10、生理鹽水沖洗排氣。,,,（二）鎖骨下靜脈徑路 常采用右側鎖骨下靜脈，患者仰臥，肩部墊高，上肢垂于體側并略外展，保持鎖骨向前，使鎖骨間隙張開便于進針，穿刺點在鎖骨中、內1/3交界處鎖骨下1cm處，穿刺針指向同側胸鎖關節(jié)外側，經過鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈，注射器內始終保持負壓，緩慢進針，見回血通暢后，按頸內靜脈所述置管步驟操作。,,中心靜脈壓力的測定,2,,.,,.,傳感器零點設置原則,準備肝素鹽水袋，并放入壓力袋，充氣加

11、壓。用肝素鹽水沖洗換能器及相連的延長管以排氣。穿刺成功后，將換能器相連延長管與中心靜脈導管連接，并將換能器與相應監(jiān)測儀導線連接，打開換能器三通并與大氣相通，以一個大氣壓為零點調零。待患者擺好體位后，固定換能器位置與腋中線第四肋間水平（右心房水平）一致。,.,,3、零點定位 以右房中部水平作為標準零點。保持心臟與床平行,4、心功能、血容量和血管張力,5、胸內壓 機械通氣，患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術因素,.,1、導

12、管置入深度,2、操作者管理 測壓管道中有氣泡、管道接頭松動、漏液。,6、測壓系統(tǒng)的通暢度 血液返流、液體粘稠、血凝塊等因素均可造成通道不暢，影響測壓值的準確性。故臨床常采用肝素鹽水間斷沖洗。,影響壓力讀數準確性的因素,,波形的組成及意義,3,,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dol

13、or sit amet.,CVP基本反映右心房內壓的變化，CVP波形一般由3個波峰a、c、v和負向波x、y共5個波組成，CVP波形的最后組成部分為h波，在正常時無法發(fā)現，除非心率緩慢或靜脈壓升高,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.,1. a波 位于ECG

14、的P波之后，反映右心房收縮功能，其作用是在右心室舒張末期向右心室排血。 2. c波 位于QRS波之后，是由于右心室收縮，三尖瓣關閉并向右心房突入，而導致右心房壓力一過性增高所致。 3. x波 在c波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開始舒張，使右心房壓快速下降所致。 4. v波 位于x波之后，是由于右心房舒張，快速充盈的結果。 5. y波 位于v波之后，是由于三尖瓣開放，右心房血快速排空所致。 6. h波 位于y波之

15、后，偶爾表現為舒張中晚期的壓力平臺。,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.,（二）CVP壓力波形變化的臨床意義 1. 在竇性心動過速時，a、c波融合；當心房纖顫時，a波消失。 2. 右心房排空受阻時，a波增高變大，多見于右心室肥厚、三尖瓣狹窄

16、、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動脈高壓等。 3. 三尖瓣返流時v波增大；右心室順應性下降時a、v波增大。 4. 在急性心包壓塞時，x波變陡峭，而y波變平坦。,,監(jiān)測CVP的臨床意義,4,,,1、評估回心血容量及右心射血功能，CVP正常范圍為1~7mmHg，小于1 mmHg表示循環(huán)容量不足，大于7mmHg提示右心功能不全或容量超負荷2、臨床上應動態(tài)地觀察CVP的變化，同時結合動脈血壓來綜合判

17、斷（見表4-1）。測定CVP應注意及時完成零點校正,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.,,,并發(fā)癥及防治,5,,,,并 發(fā) 癥 1. 損傷血管、心臟，嚴重者可出現心包壓塞 這主要由于插入導管過深所致，引起右心房穿孔，一旦發(fā)生，幾乎很難搶救。而心包

18、壓塞則由于導管插入心包腔，引起心包積液，產生致命的心包壓塞。心包壓塞的主要臨床表現包括，患者突然呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、胸骨后疼痛、頸靜脈怒張，同時伴有低血壓、奇脈、心音低而遙遠。 2. 氣胸、血胸或血氣胸 主要由于操作過程中刺破胸膜或穿透靜脈或動脈與胸膜所致。當穿刺時難度較大、穿刺過程中患者出現劇烈咳嗽以及穿刺后患者出現呼吸困難、同側呼吸音降低，應考慮發(fā)生氣胸的可能，必要時可通過胸片明確診斷，并及早行胸腔閉式引流。穿刺時損

19、傷肺尖，發(fā)生局限性氣胸，患者可無臨床癥狀，肺上小的刺破口也可自行閉合。但穿刺后患者進行機械通氣，則有可能引起張力性氣胸，導致嚴重后果。,,,3. 出血及血腫 常由于穿刺過程中誤傷動脈所致。經壓迫后血腫并不明顯。因疾病需要進行抗凝治療的患者，血腫發(fā)生率較高，一旦發(fā)生，必要時請相關科室會診。 4. 空氣栓塞 在更換接頭、注射器以及檢測導管是否在位時，可能會有空氣經針孔或導管進入血管。尤其是鎖骨下靜脈穿刺后，由于靜脈壓力相對較低，

20、吸氣時可為負壓，增加了空氣栓塞的發(fā)生幾率。 5. 血栓性靜脈炎、感染 手術后需長時間留置導管治療的患者，可能出現血栓性靜脈炎；此外，由于操作中反復穿刺，或未嚴格執(zhí)行無菌操作，可發(fā)生感染。當患者臨床上出現原有疾病無法解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血象增高、穿刺部位壓痛或紅腫等炎癥反應時，應拔除導管并留取導管標本送細菌培養(yǎng)。,,,穿刺相關并發(fā)癥的防治 （一）穿刺相關性感染 1. 置入中心靜脈導管時，需采用嚴格無菌技術。

21、 2. 對于免疫功能低下者，除應嚴格執(zhí)行無菌操作外，還應根據患者情況，預防性給予抗生素，但不應常規(guī)使用。 3. 應根據感染風險、經濟成本和預期置管時間，選擇置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶銀等涂層導管。 4. 穿刺點的選擇應根據臨床需求，同時兼顧穿刺位點避開被污染區(qū)或可能被污染區(qū)或易污染區(qū)。成人盡可能選擇上身穿刺點，以降低感染發(fā)生率。,,,5. 使用縫線、U形釘或無菌膠帶固定導管，并應用透明封閉生物敷料以保護中心靜脈導管穿刺

22、部位不受感染。 6. 當通過現有中心靜脈導管注射或抽吸時，每次進行操作之前，均應對導管通路口進行消毒，不使用時應關閉和遮蓋。 7. 每日檢查導管置入部位有無感染癥狀，當懷疑發(fā)生導管相關感染時，需拔除導管，更換穿刺點重新穿刺置管。 8. 應該根據臨床需求，確定導管留置時間。,,（二）機械性創(chuàng)傷的預防 1. 對于成人，導管穿刺位點應考慮選擇上身，以最大限度地降低血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生風險。 2. 導管大

23、小和型號的選擇應基于臨床需求選擇最小型號的導管。 3. 選擇Seldinger技術（穿透法）或改良的Seldinger技術（穿入法）置管應基于臨床需求和操作者的技能、經驗。在擴張器或大腔導管置入前需確定導絲在靜脈內，此時采用改良的Seldinger技術（穿入法）置管可以提供更穩(wěn)定的靜脈通路。 4. 行穿刺置管時，可采用超聲成像引導進行血管定位和確定血管通暢性。,,6. 導管置入后，需證實導管尖端的位置，方法包括胸片、熒光

24、透視和連續(xù)心電圖等； 7. 若擴張器或大腔導管意外置入動脈血管，應使擴張器或導管留在原位，并立即咨詢普外科、血管科或介入放射科醫(yī)師，商量是否手術或非手術移除導管。 8. 肺損傷及氣胸 應嚴格掌握進針方向與深度，穿刺過程中一旦出現呼吸困難、呼吸音降低等肺受壓的癥狀，則應高度警惕，立即退出導管，行影像學檢查并做相應處理。 對上述損傷進行評估及適當處理后，麻醉科醫(yī)師與手術醫(yī)師應權衡利弊，決定是否進行擇期手術。,,超聲

25、引導下的中心靜脈穿刺置管,6,,Text Your Title,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Maecenas porttitor congue massa. Fusce posuere, magna sed pulvinar ultricies, purus lectus malesuada libero, sit amet commodo mag

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27、mmodo magna eros quis urna.,,Your title,①短軸平面內技術：垂直放置探頭，獲得頸內靜脈橫截面超聲圖像，保持與探頭方向平行，從探頭外側進針。缺點：在于進針方向和靜脈垂直，放置導絲和導管時會出現阻力和困難。,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit.Lorem ipsum dolor si

28、t amet.,Your tilte,,,⑴技術選擇 ①短軸平面內技術（圖4）：垂直放置探頭，獲得頸內靜脈橫截面超聲圖像，保持與探頭方向平行，從探頭外側進針。此方法缺點在于進針方向和靜脈垂直，放置導絲和導管時會出現阻力和困難。,⑴技術選擇 ①短軸平面內技術（圖4）：垂直放置探頭，獲得頸內靜脈橫截面超聲圖像，保持與探頭方向平行，從探頭外側進針。此方法缺點在于進針方向和靜脈垂直，放置導絲和導管時會出現阻力和困難。,②短軸平面

29、外技術：垂直放置探頭，獲得頸內靜脈橫截面超聲圖像，從探頭中間與探頭垂直進針，余按常規(guī)操作。缺點：在于不能看到針尖位置，故需注意進針深度，一般不超過4cm。此方法放置導絲和導管時很少出現困難。,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit.Lorem ipsum dolor sit amet.,Your tilte,,,（一）鎖

30、骨下靜脈穿刺置管 常規(guī)消毒鋪巾、準備超聲探頭，使其平坦面接觸皮膚，利用探頭橫向或縱向掃查血管走向，找到血管橫截面（圖7）或縱切面（圖8），清楚探查到鎖骨下靜脈和動脈。仍需保證探頭與穿刺針在同一平面，穿刺針在超聲視野范圍內。針尖進入血管后，回抽注射器，回血順暢，穿刺針斜口完全位于鎖骨下靜脈，進一步常規(guī)置管固定。,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem