tnf拮抗劑的應(yīng)用注

1、TNF拮抗劑的臨床應(yīng)用注意事項,TNF拮抗劑的比較,禁忌癥,⒈ 感染：活動性感染包括活動性結(jié)核病、肝炎病毒感染高度活動期、其它病毒感染的活動期、細(xì)菌感染及結(jié)核潛伏感染。有卡氏肺孢子菌肺炎史； ⒉ 心功能低下：紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級的充血性心衰。⒊ 惡性腫瘤：緩解期未滿5年的惡性腫瘤患者。⒋ 病史：既往有脫髓鞘綜合征或多發(fā)性硬化癥病史。,注意事項,（一）結(jié)核篩查,在應(yīng)用TNF拮抗劑前，為排除

2、活動性結(jié)核病及結(jié)核潛伏感染者，所有患者必須行X線胸片檢查，仔細(xì)體檢，詳問結(jié)核既往史、家族史及近期與結(jié)核病患者接觸史?？捎玫妮o助診斷方法結(jié)核菌素試驗（PPD）以及結(jié)核抗原特異性IFN-γ釋放試驗（IGRA)。IGRA針對結(jié)核潛伏感染的特異性較PPD更高。建議針對PPD皮試陽性以及PPD陰性但不排除結(jié)核潛伏感染的高危對象加查IGRA。,⒉ 防治結(jié)核的建議： ⑴ 活動性結(jié)核應(yīng)首先接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療。充分治療后，根據(jù)結(jié)核病情控制情況及結(jié)

3、核病?？漆t(yī)生的評估意見，并結(jié)合風(fēng)濕病病情的需要，仔細(xì)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用依那西普。 ⑵ 如臨床急需控制關(guān)節(jié)炎病情，應(yīng)在結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療或預(yù)防性治療啟動1～2月后，并征得結(jié)核病?？漆t(yī)生的同意與建議，才可考慮應(yīng)用TNF拮抗劑治療。 ⑶ 既往有結(jié)核病史，已接受過標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，目前無結(jié)核活動的風(fēng)濕病患者，可應(yīng)用TNF拮抗劑(依那西普)，但需臨床密切隨訪。 ⑷ 既往結(jié)核未經(jīng)足量治療或臨床高度懷疑結(jié)核潛伏感染或低度活動的患者，建議行預(yù)防性抗結(jié)

4、核治療。 ⑸ 結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療方案和預(yù)防性治療方案應(yīng)遵循當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病?？漆t(yī)師的建議。,根據(jù)我國國情，推薦結(jié)核篩查的標(biāo)準(zhǔn)如下；①PPD硬結(jié)直徑15mm未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶的患者，不宜使用TNF拮抗劑(英夫利西單抗)英夫利西單抗，應(yīng)予保護(hù)性抗結(jié)核治療3個月，如無結(jié)核發(fā)生，停用抗結(jié)核治療，但應(yīng)避免使用TNF拮抗劑(英夫利西單抗) 。④如硬結(jié)出現(xiàn)水皰或壞死，不宜使用TNF拮抗劑(英夫利西單抗) 。⑤X線檢查證實有肺部活動性結(jié)核，或肺外活動性結(jié)核的

5、患者禁用TNF拮抗劑(英夫利西單抗) 在用藥過程中出現(xiàn)活動性結(jié)核應(yīng)立即停用TNF拮抗劑，經(jīng)專科醫(yī)師會診后，進(jìn)行規(guī)范化的抗結(jié)核治療。,（二）肝炎病毒感染,⑴應(yīng)用TNF拮抗劑前應(yīng)明確HBV、HCV的感染狀態(tài)和肝功能，對肝炎病毒攜帶者，還應(yīng)檢查外周血病毒負(fù)荷水平； ⑵ 急性病毒性肝炎患者禁用TNF拮抗劑； ⑶ HBSAg陽性，且HBV高度復(fù)制（>104拷貝數(shù)/ml）或肝功能異常，（ALT或AST水平升高超過正常

6、上限≥2倍）的患者，不宜使用TNF拮抗劑； ⑷ HBSAg陽性、肝功能正常但HBV輕度復(fù)制（103～104拷貝數(shù)/ml）者，應(yīng)用依那西普的同時應(yīng)加用抗HBV治療； ⑸ HBSAg陽性、HBV無復(fù)制且肝功能正常者，可應(yīng)用依那西普； ⑹ HBSAg陽性患者應(yīng)用依那西普時，應(yīng)每1～3個月監(jiān)測肝功能和外周血HBV DNA拷貝數(shù)。,⑴ 可酌情使用英夫利西單抗： ①肝功能正常的乙型肝炎病毒攜帶者（即單純HBsAg 陽性者

7、）； ②肝功能正常HBsAg 、HBeAb、抗HBC陽性者，且HBV-DNA10ˇ3拷貝/ml的患者； ③因乙型肝炎導(dǎo)致肝功能異常的患者，建議接受抗病毒和保肝治療，病情穩(wěn)定后再酌情給予英夫利西單抗治療。,（三）其他活動性感染患者,建議：禁用于有活動性感染的患者。在治療過程中如出現(xiàn)重度感染或條件致病菌感染時，應(yīng)暫停TNF拮抗劑，感染治愈可繼續(xù)使用。,（四）惡性腫瘤,建議： 有淋巴瘤既往史患者禁用TNFα拮抗劑，已緩

8、解5年及以上的惡性腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)病情，權(quán)衡利弊再考慮使用。有腫瘤前期病變者慎用。對有腫瘤發(fā)生高風(fēng)險及有實體瘤既往史患者，在使用依那西普治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)查惡性腫瘤的相關(guān)臨床征象。,（五）心血管疾病,建議：心功能Ⅲ或Ⅳ級的充血性心衰患者禁用TNF拮抗劑。對心功能Ⅰ或Ⅱ級的心衰患者，應(yīng)用TNF拮抗劑前應(yīng)權(quán)衡利益與風(fēng)險。,（六）血液病,出現(xiàn)血液系統(tǒng)不良反應(yīng)時應(yīng)停用TNFα抑制劑,（七）神經(jīng)系統(tǒng)疾病,僅有脫髓鞘樣綜合征、視神經(jīng)炎、橫斷性脊髓

9、炎、多發(fā)性硬化及帕金森病的個案報道。建議：有明確的脫髓鞘病或視神經(jīng)炎的患者則不應(yīng)使用TNF-α抑制劑。出現(xiàn)上述癥狀時停用TNF-α抑制劑，停藥后癥狀會有所改善或消失，若癥狀和體征無改善則需進(jìn)行專科治療。,（八）妊娠,建議：正在使用TNF-α抑制劑的女性患者應(yīng)避孕，也不宜哺乳。準(zhǔn)備懷孕者，應(yīng)停用至少5個半衰期（15～30天）。如果在使用依那西普過程中意外懷孕，建議立即停用。男性患者在接受TNFα抑制劑治療期間，無需避孕。,（九）疫苗

10、接種,建議：對正在接受TNF-α抑制劑治療的患者，可以接種滅活疫苗或重組疫苗，但不能接種活疫苗。如需接種活疫苗，接種時間最好在開始TNF-α抑制劑治療前的4周，或在停藥后2～3周之后。,（十）輸液反應(yīng),約13%~20%接受英夫利西單抗治療的患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)。建議：按照英夫利西單抗給藥方案，足量、規(guī)律用藥。用藥首日監(jiān)測患者的生命體征和急性輸液反應(yīng)，每30分鐘觀察1次。一旦發(fā)生中重度輸液反應(yīng)，應(yīng)停止輸液，未予預(yù)防用藥的患者應(yīng)立即靜脈注射抗