臨床醫(yī)生如何認識

1、臨床醫(yī)生如何認識、應(yīng)用心電圖,洛陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科 楊曉明,心電學史回顧,19世紀中葉在鴿子、青蛙的心臟發(fā)現(xiàn)生物電。1887年Waller首次證明人心臟也存在生物電。1901年荷蘭生理學家Einthoven首先描記出心電圖，兩年后他研制出第一臺弦線型心電圖描記儀，并推廣應(yīng)用臨床。1947年黃宛在協(xié)和醫(yī)院開始接觸心電圖，同年到美國學習，并深入研究心電圖。1950年黃宛回國后開始心電圖臨床實踐。1956年黃

2、宛出版第一版《臨床心電圖學》,心電圖歷史延革——人類第一份心電圖,1887年Waller用Lippman毛細管靜電計，從體表記錄到人類心臟電位（ Lippman electrometer）,上圖 Waller 與他的實驗狗 Jimmy下圖 1887年記錄的第一份人的心電圖,心電圖歷史延革——心電圖之父,1901年Einthoven用改良的弦線電流計成功的從體表記錄到人類心電圖，并將記錄到的心電圖的波形分別命名

3、為P、Q、R、S、T波。,心電圖的歷史延革,1957年Holter發(fā)明了動態(tài)心電圖。1968~1971心臟電生理檢查應(yīng)用臨床心電三維標測Carto、EnSite,心電圖臨床應(yīng)用的多樣性及廣泛性,單導（道）心電圖機多導心電圖機（3導，6導，同步12導等）動態(tài)心電圖多參數(shù)監(jiān)護心電圖運動心電圖（平板及踏車）食道心電圖腔內(nèi)心電圖心電向量、多域心電圖、心室晚電位、高頻心電圖,單道心電圖

4、 多導心電圖,動態(tài)心電圖 監(jiān)護心電圖,運動心電圖 腔內(nèi)心電圖,心電圖 · 生命體征的宣言書,正常心電圖心臟靜止：竇性停搏，電機械分離，靜止惡性心律失常：室性心動過速、室顫、Ⅲ°房室傳導阻滯、預(yù)激合并房顫急性心肌損害：急性心肌梗塞、急性心

5、肌炎、中毒及電解質(zhì)紊亂遺傳：Brugada、LQTS,,正常心電圖,,竇性停搏 19s,,室速,,室顫,,三度房室傳導阻滯,,預(yù)激綜合征合并房顫,,高鉀血癥三階段,1,2,3,,Brugada綜合征,,長QT間期綜合征,急性心肌梗塞,急性心肌損傷，心肌梗死超急期ST抬高心梗非ST抬高心梗陳舊性心梗心梗的心電圖定位心梗的心電圖鑒別：左室肥大、心肌病、預(yù)激綜合征、心肌炎、生理變異。,急性廣泛前壁心肌梗死----A-24h，B

6、-10天,發(fā)病后12小時,24小時以后,5天以后,急性下壁心肌梗死,急性心內(nèi)膜下心肌梗死,心房肥大,先天性心臟?。篎4、ASD、三尖瓣疾病慢性肺心病肺栓塞：急性心房擴大風濕性心臟瓣膜病冠心?。簆tfv1陽性擴張性心肌病慢性房顫,右房肥大,P II、III、aVF > 0.25 mV ( 肺型 P 波，P-pulmonale ),左房肥大,,,心室肥大,左室肥大：收縮或舒張期負荷過重主動脈瓣狹窄大動脈縮窄

7、高血壓主動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全先心?。篤SD、PDA,右室肥大：肺心?。悍蝿用}壓增高二尖瓣狹窄：肺壓增高肺動脈及瓣狹窄ASD：肺動脈壓增高雙室肥大：F4、高血壓心臟擴大心衰、風心聯(lián)合瓣膜病,,左室肥大伴勞損心電圖,,,,右室肥大伴勞損心電圖,房室阻滯,房室傳導阻滯：不完全性及完全性傳導阻滯不完全性：一度、二度和高度房室傳導阻滯完全性：三度房室傳導阻滯正常人的房室傳導阻滯：＜二度，無嚴重事件迷走神經(jīng)刺激和藥物：頸

8、動脈竇、洋地黃、鈣冠心病：心肌梗塞 ● 心肌疾病 ● 瓣膜性心臟病病 ● 先天性心臟病 ● 傳導系統(tǒng)退行性病變 ● 外傷,一度房室傳導阻滯,二度Ⅰ房室傳導阻滯,二度Ⅱ房室傳導阻滯,,高度房室傳導阻滯,束支阻滯,左束支傳導阻滯：常見于各種器質(zhì)性心臟病，左心室肥大、擴張或纖維化，缺血性心臟病、心肌病晚期心臟瓣膜病，其他原因中毒、炎癥、高血鉀或洋地黃中毒，傳導系統(tǒng)退行性病變 或心肌骨架的硬化和鈣化。少數(shù)正常人可見。鑒別診斷：大血管矯正

9、型轉(zhuǎn)位（QRS時限正常），左室肥大（超聲），右室肥大（心電向量），心肌缺血、心肌梗塞和右室起搏心律的鑒別,,完全性左束支傳導阻滯 房顫,束支阻滯,右束支傳導阻滯：完全性、不完全性一般人群的右束支傳導阻滯，Hiss ＆ Lamb調(diào)查12.2萬16~55歲的正常男性空軍飛行員及學員，發(fā)生率0.18%，與年齡正相關(guān)。右束支傳導阻滯和急性心肌梗死：在AMI中其發(fā)生率3~29%，常合并LABBB多種病理過程：高血壓、冠心病、肺心病、心

10、肌炎、心肌病、心肌骨架的硬化和傳導系統(tǒng)退行性病變 、外傷、心臟手術(shù)（CABG、F4、VSD）先天性心臟?。褐鲃用}縮窄、Ebstein畸形,,完全性右束支傳導阻滯,束支阻滯,左前分支阻滯：額面電軸＞ -30°無器質(zhì)性心臟病者：Hiss調(diào)查6.7萬飛行員發(fā)生率1.9%，額面電軸-30°~-90°；Tecumseh研究了近5千名＞20歲個體，5%電軸左偏，發(fā)生率男＞女。冠心病和高血壓患者：AMI發(fā)生率4%,

11、另有5%LABBB+CRBBBLABBB可伴發(fā)各種左心疾病，但電軸左偏與左心肥大無直接關(guān)系。與年齡相關(guān)：傳導系統(tǒng)退行性病變 ，左側(cè)心臟纖維支架硬化，心肌纖維化,,左前分支傳導阻滯,束支阻滯,左后分支阻滯：額面電軸＞+120°鑒別：需排除電軸異常右偏的其他原因：右室肥大、肺氣腫、垂位心、廣泛側(cè)壁心肌梗死Demoulin和Kulbertus對其組織病理學研究，左束支分叉成扇形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。病理傳導阻滯，心肌壞死是主要成因，常累及

12、左前分支和中間隔支雙束支、雙分支和三分支傳導阻滯MI相關(guān)的室內(nèi)阻滯及梗死周圍阻滯，非特異性室內(nèi)阻滯,,左后分支傳導阻滯,早搏與心動過速,房性期前激動：房早及代償間期；多數(shù)房早不伴器質(zhì)性心臟病，其發(fā)生多與情緒緊張、疲勞、大量吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡有關(guān)；房性早搏因心臟病的發(fā)生率隨年齡增長而增加。房性異位心律，加速性房性心律（＜100＞）：多見于AMI、心肌疾病自律性異位房性心律：其發(fā)生可以是短暫、反復、持續(xù)、或無休止狀態(tài)。動態(tài)心電

13、圖監(jiān)測1/4的老年患者可記錄到這種心電圖，常在睡眠和竇緩時發(fā)生，常見溫醒現(xiàn)象。有或無心臟病的老年人均可發(fā)生，又稱“良性緩慢陣發(fā)性房性心動過速”（ ＜150 ）。持續(xù)（30s）及無休止發(fā)生，可導致心動過速心肌病,多源性房性早搏,,左房心律,早搏與心動過速,折返性房性心動過速：房內(nèi)折返是心房內(nèi)有兩條傳導速度和不應(yīng)期均不相同的傳導路徑組成。其特點：節(jié)律齊、激動順序異于竇律、無房室結(jié)參與、頻率慢于房撲，常伴Ⅱ°AVB。P波形態(tài)因折返路

14、徑不同而變化，室律規(guī)整無溫醒現(xiàn)象，電生理程序刺激可誘發(fā)。心臟手術(shù)后瘢痕折返是其主要發(fā)生機制，對腺苷敏感。陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導阻滯：心電圖特征與房撲相似（150-250），常見于洋地黃中毒,,房性心動過速 2:1下傳,,房性心動過速 2:1-3:1下傳,早搏與心動過速,多源性或紊亂性房性心動過速： P波形態(tài)多變、有等電位線、心室節(jié)律不規(guī)整。其發(fā)生前后常頻現(xiàn)房早、竇速、房顫、房撲、房速及AVB。

15、洋地黃作用、電解質(zhì)紊亂（低K、Mg）是其病因。重癥感染、肺功能不全或心衰者出現(xiàn)示預(yù)后不良。,早搏與心動過速,心房撲動： 心房撲動其頻率200-400次/分，房室間多為2:1下傳。多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，心房擴大、房內(nèi)阻滯；AMI、肺心病、肺栓塞、心包炎、甲亢、心臟外科術(shù)后、ASD。,,房撲,,不規(guī)則房撲,早搏與心動過速,心房顫動： 房顫是心房無序、不同步的碎裂的激動。可分急性、慢性、陣發(fā)性和持

16、續(xù)性。多數(shù)慢性房顫伴發(fā)器質(zhì)性心臟病: 常存在左房壓或左房容積增加，如高血壓、冠心病、各種心肌病、瓣膜病、高齡、甲亢。 特發(fā)性或孤立性房顫： 年輕多無器質(zhì)性心臟病，常為陣發(fā)性，頻次不等，飲酒等可誘發(fā)。迷走神經(jīng)介導的陣發(fā)性、孤立性房顫常見于年輕女性。,房顫,早搏與心動過速,房室交界性心律失常： ⑴起源于房室交界區(qū)的異位沖動和心律，⑵依賴于房室交界區(qū)緩慢傳導和單

17、向阻滯的折返性沖動和心律。冠狀竇心律、交界區(qū)的異位沖動和心律（主動性，室率慢：交界性心動過速）、房室交界性期前收縮、交界性心動過速或心律房室結(jié)折返性心動過速反復激動（回波）,,冠狀竇心律,,交界性早搏,,交界區(qū)心動過速,,反復心律 交界性及室性引起,早搏與心動過速,室性心律失常室性早搏（期前收縮）：聯(lián)律間期、融合波、代償間期、插入性早搏、成對或成串早搏、差異性傳導（生理性、病理性） 正常人Holter

18、早搏檢出率17~100%（45~55%），老年人有7~22% （77%），正常人休息時鮮見，運動可使其發(fā)生增加或減少。高血壓、冠心?。ˋMI）、瓣膜病、心肌病、二尖瓣脫垂；洋地黃過量，抗心律失常藥物，低鉀。,,,,聯(lián)律間期,代償間期,,,室性早搏,插入性早搏,早搏與心動過速,室性并行心律單形性室性心動過速（陣發(fā)性）：頻率、規(guī)整性、發(fā)作和終止、房室分離、心室奪獲和融合波、QRS形態(tài)多形性室性心動過速室性逸波和室性自主心律尖端扭轉(zhuǎn)型

19、室性心動過速心室撲動和心室顫動,,室性并行心律,,,室性心動過速,,室性逸搏 融合波,,室性自主心律,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,干擾與脫節(jié),干擾： 當心肌受到激動的刺激進入生理不應(yīng)期，對鄰近的刺激不能應(yīng)激（絕對不應(yīng)期）或應(yīng)激異常緩慢（相對不應(yīng)期），心電圖的這種傳導障礙稱干擾。可見于心臟的各個部位，以束支常見。脫節(jié)： 干擾性脫節(jié)，心臟兩個獨立的起搏點并行激動，各自控制部分心肌，而在多個連續(xù)的搏動