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1、2024/3/23,頭痛,1,急診醫(yī)生如何應(yīng)對(duì)眩暈患者,承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院程瑞年,患者:醫(yī)生,我頭暈!,癥狀特點(diǎn):主觀性和非特異性主觀感覺,表達(dá)不一。很難獲得客觀、有價(jià)值的信息。醫(yī)生感到無從下手。,頭痛,2,2024/3/23,醫(yī)生:我也頭暈!,Louis R. Caplan, MD哈佛大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s
2、 Head Spin,頭痛,3,2024/3/23,頭暈,眩暈,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin,耳鼻喉科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)科骨傷科骨科精神醫(yī)學(xué)……,我知道!,頸椎病腦供血不足耳性眩暈,頭痛,5,2024/3/23,你真的知道嗎?!,你真的知道嗎?!眩暈的主要病因?yàn)榍巴ブ車?,約占80%。非特異性頭暈的病因主要為系統(tǒng)性疾病和精
3、神因素。頸椎病是頭暈癥狀的極少見原因。頸椎-X片不作為頭暈患者常規(guī)檢查。TCD不能診斷腦供血不足。國際上腦供血不足的概念所指為TIA。頭暈/眩暈中樞性病因的比例不足10%,其中單純以頭暈/眩暈為癥狀血管性因素<1%。,頭痛,6,2024/3/23,概念源于1972,1972 年, Drachman 和Hart 將頭暈定義為非特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)(quality-of-symptom),它包括了眩暈、暈厥前(p
4、resyncope 或near faint)、失衡和(或)不穩(wěn)(disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness)以及非特異的頭重腳輕(lightheadness 或giddiness)此后,以美國為主的主流學(xué)術(shù)界認(rèn)同了這種分類方法?!禖ecil Textbook of Medicine》24版、《Adams and victor’s Principles of Neurology》9版等權(quán)威的新版工具
5、書都延用此分類方法。,頭痛,7,2024/3/23,源于1972,眩暈:天旋地轉(zhuǎn)的感覺,或者本來不動(dòng)的外界物體或自身出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的幻覺,更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)。頭昏:多指頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺,沒有運(yùn)動(dòng)的幻覺,可以是前庭損害后恢復(fù)期的表現(xiàn),但更多的是與精神因素相關(guān)。失衡:多指在行走時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)、要摔倒的感覺,此類癥狀更多的是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、深感覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害相關(guān)。暈厥前:多指眼前發(fā)黑、快失去意識(shí)的感覺,主要與心腦血管相
6、關(guān)。必須強(qiáng)調(diào)頭暈/眩暈是患者的主觀感覺,各人感受不一,表達(dá)不一,醫(yī)生亦無法完全分清楚這中間的細(xì)微差別,切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個(gè)類型。,頭痛,8,2024/3/23,病因充分的流行病學(xué)循證依據(jù),前庭周圍性病因約占80%,其中BPPV 50%, VN 15-25%,MD 5-10%,這三種疾病是最主要病因,約占前庭周圍性眩暈的絕大部分。前庭中樞性病因較多,但每種病因所占比例較少。其中包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行
7、性疾病等。除偏頭痛眩暈外,前庭中樞性眩暈幾乎都伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。國外大量的及國內(nèi)關(guān)于頭暈/眩暈病因的流行病學(xué)研究很早就證實(shí)了上述觀點(diǎn)。,頭痛,9,2024/3/23,12 項(xiàng)來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)?崎T診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估,共納入連續(xù)的頭暈患者4536 例分析其病因構(gòu)成,眩暈的常見病因分析,眩暈的病因分析,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),椎動(dòng)脈型頸椎病非常少見,解剖學(xué)
8、椎動(dòng)脈在橫突孔中走行頸椎應(yīng)力學(xué)椎間盤完全向側(cè)方突出DSA不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位。(2/203)診斷椎動(dòng)脈CTA或DSA/MRA動(dòng)脈受壓與臨床表現(xiàn)一致,,頭痛,11,2024/3/23,交感型頸椎病診斷困難,解剖交感神經(jīng)位于椎間盤前方,椎間盤向前突出直接壓迫的可能性較小。交感神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟、腺體、血管。診斷困難少見癥狀多,缺乏特異性體征少,很少有異常體征無法證實(shí)交感鏈損害,解剖在頸椎的周圍組織(包括
9、小關(guān)節(jié)囊和椎間組織)中含有大量交感末梢。椎體不穩(wěn)易累及交感末梢。診斷依據(jù)需結(jié)合:椎體不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù),常規(guī)行過屈過伸位頸椎x線檢查。排除其他相關(guān)的疾患。診斷性治療,如高位硬膜外封閉、頸前交感神經(jīng)節(jié)封閉。,頭痛,13,2024/3/23,單純的頭暈/眩暈在PCI中非常少見,非常關(guān)鍵的問題:PCI常見癥狀除了頭暈/眩暈,還包括腦干或小腦損害的癥狀,如頭面麻木、肢體的麻木或無力、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、行走不穩(wěn)或跌倒等。查體的時(shí)候可
10、發(fā)現(xiàn)腦干或小腦損害的相應(yīng)體征。PCI癥狀往往伴隨以下5個(gè)D中的數(shù)個(gè):Dizziness(頭暈),Diplopia(復(fù)視),Dysphasia(構(gòu)音障礙),Drop attack(跌倒發(fā)作),Dystaxia(共濟(jì)失調(diào))。NEMC研究中,單純頭暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。,Joseph Furman,In 70% of dizzy patients, diagnosis can be established based on
11、a careful history inquiry and physical examination.70%的眩暈病人可以通過細(xì)致的病史詢問和體格檢查得到確診。持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻度、誘發(fā)因素的問診最重要。診斷原則:仔細(xì)問診;針對(duì)性檢查;擁有清晰的思路和流程。,頭痛,15,2024/3/23,,2009頭暈的診斷流程建議(眩暈部分),2009頭暈的診斷流程建議(非眩暈部分),,,,傳統(tǒng)的病因分類并不實(shí)用,眩暈,習(xí)慣于按照病因?qū)⒀?/p>
12、暈分為前庭周圍性和前庭中樞性,再按類別予以描述,傳統(tǒng)上的病因分類,按照病因分類、邏輯性強(qiáng),但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性。分類流程本身不能指導(dǎo)如何來區(qū)別或診斷,故臨床上并不實(shí)用。,,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),history is king如何詢問主訴癥狀,癥狀界定:結(jié)構(gòu)性問詢“你覺得好像就要暈倒嗎?” 暈厥前“你覺得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?” 失衡“你覺得緊張或有
13、不好的事情要發(fā)生嗎?” 精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?” 眩暈,,history is king眩暈的持續(xù)時(shí)間,數(shù)秒,BPPV,,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關(guān)眩暈,前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變,數(shù)分~數(shù)小時(shí),數(shù)小時(shí)~數(shù)天,,,精神心理性,數(shù)周~數(shù)月,,使用該流程的醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí),因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù),其他的表現(xiàn)甚至
14、更為重要。,臨床表現(xiàn),,建議診斷,,history is king眩暈的發(fā)作頻度,單次嚴(yán)重眩暈,前庭神經(jīng)元炎、血管病,,頭暈診斷流程建議 ,中華內(nèi)科雜志2009,48(5),梅尼埃病、偏頭痛,后循環(huán)缺血,伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作眩暈,,,BPPV,反復(fù)發(fā)作性位置眩暈,,反復(fù)發(fā)作性眩暈,臨床表現(xiàn),建議診斷,history is king眩暈的誘發(fā)因素,誘發(fā)因素:行走加重:雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。頭位改變 (
15、重力方向):BPPV 轉(zhuǎn)頭:VP(非頸性眩暈) 咳嗽、壓力或聲音變化:外淋巴瘺、SSCD 特定場合及應(yīng)激:精神源性 激素改變(女性月經(jīng)期前后)、失眠、食物等:MV,頭痛,22,2024/3/23,體格檢查,內(nèi)科查體注意生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體注意步態(tài)和姿勢(shì)、有無自發(fā)性眼震、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(強(qiáng)化Romber,s)、顱神經(jīng)、聽力。(Rinne、Weber試驗(yàn))對(duì)所有眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike,陽性率為33%,陰性率為50%。缺
16、乏更高級(jí)別的循證證據(jù)。(C級(jí)推薦)針對(duì)性查體:前庭功能(前庭眼反射 VOR):甩頭試驗(yàn)、Fukuda踏步試驗(yàn)。視動(dòng)反射,包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動(dòng)性眼震和VOR抑制試驗(yàn)。立臥位血壓、過度換氣試驗(yàn)、耳屏加壓試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)。,Head impulse test,頭痛,24,2024/3/23,針對(duì)性輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,不作為眩暈的初步篩查。(C級(jí)推薦)神經(jīng)影像學(xué)檢查必須有針對(duì)性。有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征或
17、者血管病危險(xiǎn)因素,進(jìn)行性單側(cè)耳聾,推薦影像學(xué)檢查。無選擇性的應(yīng)用,診斷的陽性率低<1%,不作為常規(guī)推薦。(C級(jí)推薦)推薦應(yīng)當(dāng)首選MRI而不是CT,CT幾乎沒有價(jià)值。(C級(jí)推薦)要了解檢查的局限性(CT對(duì)后顱窩)和非特異性(腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生),什么是大量錯(cuò)誤診斷的源頭?! Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:
18、244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter
19、 D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478,非常6+1BMMVVP+精神源性,BPPV benign positional paroxysmal vertigoMV migrainus vertigoMD meniere,s diseaseVN vestibular neuritisVP perip
20、heral vestibular paroxysmiaPCI posterior circulation ischemia掌握字母表示的6種疾病再加上精神源性( Psychiatric Origin of Vertigo) ,可以解決臨床約85%的眩暈疾病。,頭痛,26,2024/3/23,,,,,,迷路動(dòng)脈,前庭動(dòng)脈,耳蝸動(dòng)脈,提示中樞,頭顱MRI指征單純眩暈急性起?。耄┎⒊食掷m(xù)性急性眩暈 + 甩頭試驗(yàn)陰性急性眩暈
21、 + 頭痛(尤其是后枕部)急性眩暈 + 任何中樞陽性體征 急性眩暈 + 耳聾(無典型MD表現(xiàn)) 進(jìn)行性聽力下降,頭痛,28,2024/3/23,莊建華 上海長征醫(yī)院神經(jīng)耳科專家,出現(xiàn)眼震時(shí),進(jìn)一步要做的體檢:改變凝視方向(上、下、左、右各個(gè)方向凝視)觀察此時(shí)眼震的方向和類型是否改變,如出現(xiàn)改變提示中樞,而如果只是幅度出現(xiàn)變化而眼震類型和方向不變則提示外周。查掃視、平滑追蹤和VOR抑制試驗(yàn),出現(xiàn)異常提示中樞。甩頭試驗(yàn):陽性
22、提示外周,正常提示中樞。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:任何局灶體征(除外前庭和耳蝸)提示中樞。,頭痛,29,2024/3/23,BPPV 示意圖,,誘發(fā)試驗(yàn) Dix-Hallpike,頭痛,31,2024/3/23,手法復(fù)位 Epley,頭痛,32,2024/3/23,手法復(fù)位 Epley,頭痛,33,2024/3/23,手法復(fù)位 Semont,手法復(fù)位 Semont,頭痛,35,2024/3/23,誘發(fā)試驗(yàn) Roll,頭痛,36,2024/3/2
23、3,手法復(fù)位 Barbecue,頭痛,37,2024/3/23,診斷標(biāo)準(zhǔn) migrainus vertigo,vestibular neuritis 2003 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,診斷標(biāo)準(zhǔn):以下(5)和(7)為必備項(xiàng)發(fā)病前1—2周常有上感史;好發(fā)于青壯年;多為單側(cè);良性病程:2天—6周,6月內(nèi)癥狀完全消失。慢性型癥狀較輕,頭暈伴不穩(wěn)定感在1年期可反復(fù)發(fā)作;眩暈:通常急性起病,少數(shù)于前兆(不穩(wěn)感)1~2d后起??;①多于夜間發(fā)病
24、,醒來時(shí)覺察癥狀;②程度多較嚴(yán)重,常伴惡心、嘔吐,眩暈可呈持續(xù)性,較輕者呈發(fā)作性;③頭部活動(dòng)可誘發(fā)或加重;④急性發(fā)作期內(nèi)可伴有自發(fā)性水平或旋轉(zhuǎn)性眼震,快相向健側(cè),7~25d內(nèi)消失;不伴耳蝸癥狀及體征:如耳鳴、耳聾;不伴腦干癥狀及體征:如復(fù)視、構(gòu)音不良;患耳冷熱試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失。 Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuri
25、tis.N Engl J Med, 2003,348:1027,頭痛,39,2024/3/23,梅尼埃病 meniere,s disease,分級(jí)診斷:可能梅尼埃病:梅尼埃型眩暈發(fā)作,不伴聽力減退或感音神經(jīng)性耳聾波動(dòng)或固定,有失平衡感但無典型發(fā)作;排除其它原因。很可能梅尼埃?。阂淮蔚湫偷难灠l(fā)作,至少在一次發(fā)病時(shí)聽力檢查證實(shí)聽力下降的存在,患側(cè)耳鳴或耳悶;排除其它原因。臨床診斷梅尼埃?。鹤园l(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上,持續(xù)時(shí)間大于20
26、分鐘;至少在一次發(fā)病時(shí),聽力學(xué)檢測證實(shí)聽力減退存在患側(cè)耳鳴或耳悶;排除其它原因。病理確診梅尼埃?。号R床診斷梅尼埃病,加組織病理學(xué)證實(shí)。 Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003,28:173-176.,頭痛,40,2024/3/23,peripheral vestibular paroxysmia長征醫(yī)院眩暈門診1750例疾病分布 VP 14%
27、,頭痛,41,2024/3/23,診斷標(biāo)準(zhǔn)Neurology 2008;71:1006-1014,診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作。發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢(shì)不穩(wěn)。常于靜息時(shí)出現(xiàn)發(fā)作,或可由過度換氣、頭位改變所誘發(fā)。無中樞性眼球運(yùn)動(dòng)障礙疾病??拱d癇藥物治療有效補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作中或永久性聽力下降或單側(cè)耳鳴。發(fā)作時(shí)前庭/耳蝸功能下降。,頭痛,42,2024/3/23,診斷與鑒別診斷peripheral vestibular
28、paroxysmia,肯定VP:診斷標(biāo)準(zhǔn)4 診斷標(biāo)準(zhǔn)3+補(bǔ)充1可能VP:診斷標(biāo)準(zhǔn)3 診斷標(biāo)準(zhǔn)2+補(bǔ)充1,PVP常被誤診為BPPV鑒別要點(diǎn):BPPV是由后半規(guī)管結(jié)石病引起;常有眼震,持續(xù)時(shí)間一般<1 min,發(fā)作時(shí)程較PVP長。誘發(fā)眩暈的頭位改變是定型的,在改變頭位后經(jīng)短暫潛伏期才出現(xiàn)眩暈及眼震,但有適應(yīng)性,腦第ⅧM顱神經(jīng)MRTA無異常 。,頭痛,43,2024/3/23,精神疾病 Psychiatric Ori
29、gin of Vertigo,非眩暈性頭暈的常見原因“頭暈/眩暈”時(shí)間長,呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多(軀體化癥狀)受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估,頭痛,44,2024/3/23,眩暈的治療,急性期:前庭抑制劑抗組胺類(異丙嗪)鎮(zhèn)靜劑(地西泮)抗膽堿類(6-542)< 72 h,72 h后應(yīng)用抑制健側(cè)對(duì)患側(cè)的代償。緩解期:改善內(nèi)耳微循環(huán),促進(jìn)中樞
30、代償。敏使朗 西比靈 尼麥角林前庭康復(fù),平衡功能訓(xùn)練,頭痛,45,2024/3/23,眩暈的治療,病因治療:BPPV:手法復(fù)位 MV:偏頭痛預(yù)防用藥MD:脫水、限鹽VN:激素治療 VP:卡馬西平、手術(shù)PCI:溶栓、降纖等SSCD:手術(shù) Psychiatric Origin of Vertigo:心理治療+藥物,頭痛,46,2024/3/23,謝謝大家,When a patient states “I am diz
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